| Halkımıza Sağlık
Hizmetlerini Nasıl Götürebiliriz ? *
1.Giriş:
Sağlık hizmeti
alanında yirminci yüzyılın ikinci yarısındaki en önemli gelişme, sağlık
hizmetlerinden yararlanmanın bir insan hakkı oluşunun kabul edilmesidir. Bu gerçek,
Türkiye Büyük Millet Meclisince de kabul edilen, Dünya Sağlık Örgütü Anayasası’nda
şu şekilde belirtilmiştir: “Irk, din, siyasi inanç, sosyal ve ekonomik durum ayrıcalığı
yapmadan her insanın sağlığı erişilebilecek en yüksek düzeye ulaştırılmalıdır.”
Bu ilke “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”da da “herkesin
sağlık hizmetinden eşit şekilde yararlanması” deyimiyle yeralmıştır. Yukarıdaki
belirtilen amaca nasıl erişilir? sorusunu yanıtlayabilmek için sağlık hizmetlerini
tanımlamak ve örgütlenme ilkelerini saptamak gerekir.
2.Sağlık
Hizmetleri:
Sağlık
hizmetleri koruma, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri olarak üç grupta toplanır.
Koruma ve tedavi hizmetleri de aşağıdaki şekilde alt dallara ayrılır:
a- Sağlığı
Koruyucu Hizmetler: Ülkemizde sözü geçen birçok hekim ve yönetici, koruyucu hekimlik
hizmetini hâlâ Birinci Dünya Savaşından önce kabul edilen çerçevede anlarlar.
Bunlara göre koruyucu hekimlik hizmetleri bulaşıcı hastalıklarla savaş için
çevreyi olumlu duruma getirmek ve aşılama programları uygulamaktır. Zamanımızda
koruyucu hizmetleri şu iki temel gruba ayırmak zorunluluğu vardır:
(1) Çevreye yönelik hizmetler: Suların kontrolu, atıkların yok
edilmesi, vektörlerle savaş ve besin kontrolu gibi hizmetler,
(2) Kişiye yönelik hizmetler: Halkın sağlık
konularında eğitimi, aşılama, beslenme, erken tanı ve tedavi amacıyla tarama ve
peryodik muayeneler ve aile planlaması hizmetleri.
b- Tedavi
Hizmetleri: Gelişmiş batı ülkelerinde ve sosyalist ülkelerde tedavi hizmetlerini
inceleyenler -halkın kültüründen gelen davranışlar ve hükümet ve sigorta kurumlarının
koyduğu kurallar sonucu- bu hizmetlerin aşağıdaki gibi iki basamaklı bir sistem
olarak geliştiğini saptamışlardır:
(1) İlk Basamak, evde - ayakta tedavi hizmeti (primary care): Bu
basamakta köy ve mahallelere dağılmış hastaları evde ve ayakta tedavi eden tek
başına, grup halinde ya da sağlık
merkezlerinde çalışan hekimler vardır. Uzmanlaşmanın en ileri olduğu ülkelerden
biri olan Amerika Birleşik Devletlerinde (A.B.D.) kırsal bölgeden en büyük kentlere
kadar her 2.000 kişiye, evde ve ayakta tedavi eden bir genel pratisyen vardır.
İngiltere ve diğer batı ülkelerinde de durum aynıdır. Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler
Birliğinde (S.S.C.B.) evde ve ayakta tedavi hizmeti yürüten örgütlerde 800-1.000 kişiye
bir hekim düşmektedir. Az gelişmiş ülkelerde, her hizmet gibi, evde-ayakta tedavi
hizmeti de gelişmemiştir. Bu ülkelerin çoğu, sınırlı kaynaklarını hastaneciliğe
yöneltmişlerdir. Sadece Çin Halk Cumhuriyetinde durum farklıdır. Bu ülke, çıplak
ayaklı doktor ( bare-foot doctor ) diye tanınan, sadece sık görülen hastalıkları
tedavi etmesini bilen düşük düzeyde eğitim görmüş hekimler yetiştirerek sorunu
çözmüştür.
(2) İkinci basamak, hastanede tedavi hizmeti ( secondary care ) :
Gelişmiş ülkelerde hastaneler gelişmeden çok önce, evde - ayakta tedavi hizmetleri
toplum içinde yerleşmişti. Hastaneler bu temelin üstünde ikinci bir basamak olarak
gelişmiş ve ilk basamak hizmetlerini tamamlayan bir hizmet olmuştur. Sağlık
hizmetleri gelişmiş ülkelerin hemen hepsinde, evde ve ayakta tedavi yapan hekimlere
görünmeden, kimse doğrudan hastaneye gitmez ya da gidemez. Ancak ilk basamaktaki hekim
gerekli görürse hastaneye yollar. Örnek olarak Almanya, İngiltere ve sosyalist
ülkeler gösterilebilir. Almanya’da zenginlere bakan klinik şefleri dışında hastane
uzmanları konsültasyon için bile ayaktan hasta muayene edemezler.
3.Örgütlenme İlkeleri:
Sağlık
hizmetlerini tanımladıktan sonra örgütlenme ilkelerini de aşağıdaki gibi kısaca
özetleyebiliriz:
a-Kişiye yönelmiş
koruyucu hekimlik hizmetleriyle ilk basamak tedavi hekimliği hizmetlerini entegre etmek
(birleştirmek): Bu ilkeyi açıklamak için, ana-çocuk sağlığı yönünden yapılacak
işler örnek verilebilir. Bunlar, kadın ve çocukları peryodik muayene ederek hasta
olanları erken tanı ve tedavi, çocukları bulaşıcı hastalıklara karşı aşılamak,
gebe ve çocukların nasıl besleneceklerini öğretmek, aşırı doğurganlığı
önlemek için halkı eğitmek ve uygulamaya
yardım etmektir. Gebe kadın ve çocuklar için koruyucu hizmetlerle tedavi hizmetlerini
ayırmak demek, iki örgüt kurmak ve yukardaki hizmetleri yapanların rastladıkları
hastaları bir diğer hekime yollaması demektir. Böyle bir ayırım, az gelişmiş
ülkeler için kabul edilemeyecek bir özenti olur. Bunun sonucu az gelişmiş ülkelerde
halk hastalandığı zaman kendisini tedavi etmeyen bir örgüte ilgi ve inanç duymaz.
Yaşlılarda
kanser, diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıkların erken tanı ve tedavisi için yapılan
koruyucu hekimlik hizmetlerinde de durum aynıdır. Sağlık hizmetlerinden yoksun
ülkelerde sadece koruyucu hizmetler için değil, tedavi
hizmetinden yararlanması için de halkın eğitilmesi gerekir. Halk eğitiminde en
verimli yol, kişinin inandığı bir kimseyle yüz yüze yaptığı eğitimdir. Bu işi
en iyi halk sağlığı hemşireleri ve ebeler yapar. Toplum içinde hem tedavi ve hem de
koruyucu hekimlik hizmetleri için örgütlenme zorunluluğu integrasyonun ikinci
nedenidir. Bu gereksinme, yeni bir hemşirelik uygulamasına yol açmıştır: Çok
yönlü bölge hemşireliği (multi-purpose district nursing).
b- Geleneksel
hekimlik hizmetlerinden bazılarını diğer sağlık personeline devretmek: Zamanımızda
yeni tıp meslekleri doğmakta, hemşirelere hasta bakımı yanında başka sağlık
hizmetleri de verilmektedir. Örneğin, A.B.D.’nde yardımcı hekimler (Medical
assistant) yetiştirilmektedir. Bunlar ameliyathanelerde asistan hizmeti ve köylerde bir
hekime gerek olduğu zaman telefon ederek hekimlik yapmaktadırlar. S.S.C.B.’de Feldsher
adı verilen yardımcı hekimler Çarlık döneminden beri kullanılıyor. Kanada’da
kuzeydeki küçük yerleşme yerlerine yollanan halk sağlığı hemşirelerine gerekli
eğitimden sonra en sık görülen hastalıkları tanı ve tedavi yetkisi verilmektedir.
Koruyucu
hizmetlerde hemşire ve ebelerin kullanılması daha yaygındır. Aşılama programları,
sağlık eğitimi hizmetleri, normal ve kuşkulu olguları ayırarak kuşkuluları hekime
yollama amacıyla peryodik muayene yapılması gün geçtikçe hemşirelik hizmeti
olmaktadır. Bu tür uygulama özellikle hekim sayısı az olan ülkeler için zorunludur.
Ancak gerek tedavi ve gerekse koruyucu hizmette çalıştırılan hekim dışı sağlık
personelinin başarılı olmaları hekimler tarafından denetilmeleri, desteklenmeleri ve
hizmet başında eğitilmeleriyle mümkündür.
c- Ekip hizmeti
ve koordinasyon: Zamanımızda muayenehane hekimliği, halka hizmet bakımından önemini
kaybetmiştir. Buna karşılık evde-ayakta tedavi ve kişiye yönelmiş hizmetlerin
hekim, hemşire ve ebelerden kurulu bir ekiple yürütülmesi ağırlık kazanmıştır.
Doğal olarak bu ekip kendi kendine yeterli değildir. Çevreye yönelik hizmetleri
yürüten örgütlerle, hastanelerle ve laboratuvarlarla işbirliği yapması gerekir.
d- Sağlık
hizmetinin bir devlet hizmeti oluşu: Bir hizmet halkın hakkı olunca, bu hizmetten
yoksun olanlara hizmet götürmek devletin görevi olur. Bu nedenle günümüzde sağlık
hizmeti de devlet hizmeti sayılmaktadır. Devletlerin bu görevlerini yaparken
gösterecekleri başarı, özellikle az gelişmiş ülkelerde, politik düzenlerine bağlıdır.
Liberalist düzen, hekimliğin geleneksel düzenidir. Hekimler çağlar boyu parası
olanlara ücret karşılığı bakagelmişlerdir. Bu nedenle hizmetin yayılışı sunu ve
istem (arz ve talep) yasasına bağlıdır. Hekim istem olan yerde, kendisine en fazla
kazanç sağlayan yerde hastalara hizmet sunmuştur. Halk hastalıktan korunmak için
ücret ödemediğinden, hekim bu işe önem vermez.
Ülkemizde sağlık hizmetlerinin bugün aldığı
biçim, liberalizmin doğal bir sonucudur. Amaç, herkese eşit hizmet götürmek ve
koruyucu hekimliğe önem vermekse bunun tek yolu liberalist düzeni değiştirmek ve
sorunu toplumcu bir görüşle ele almaktır. Bu yaklaşımın ilkeleri de her tür sağlık
harcamasının vergi ya da sigorta primi olarak halktan toplanan paralarla karşılanması
ve hekimlerle diğer sağlık personelinin tüm gücünün devletin ödeyeceği belli bir
ücret karşılığı halk hizmetine sunulmasıdır.
4.Türkiye İçin
Çözüm Yolu:
1960 yılında tüm
halka eşit sağlık hizmeti götürmek isteyenler sağlık hizmetlerinin
sosyalleştirilmesi yasasını hazırlarken,
yukarda belirtelen ilkelerden hareket etmişlerdir. Bu yasada hekimlerin ve tüm sağlık
personelinin anlaşmalı olarak tam süre çalışmaları ilkesi kabul edilmiş ve
liberalist uygulamaya son verilmek istenmiştir. Sağlık ocakları tedavi ve koruyucu
hekimlik hizmetlerinin integre edildiği temel birimlerdir. Bu birimlerde hekim, hemşire,
sağlık memuru ve köy ebelerinden kurulu bir ekip hizmet görür. Sağlık ocağı
ekibinin önderi olan hekimin görevleri evde-ayakta hasta tedavi hizmetini yürütmek ve
koruyucu hizmetleri edimli olarak yürüten sağlık personelini denetlemek, desteklemek
ve iş başında eğitmektir. Hekimden sonra ekibin en önemli üyesi halk sağlığı
hemşireliği ve ebelik hizmetlerini yürüten köy ebeleridir. Bugün için kendilerinden
beklenen hizmetler şunlardır:
a- Gebe kadın ve çocukların peryodik
muayenelerini yapmak ve kuşkulu ol guları
hekime göndermek,
b- Aşıları uygulamak,
c- Halka beslenme, sağlık hizmetinden
yararlanma, gebe ve çocuk bakımı, ev
hijyeni gibi konularda eğitim yapmak,
d- Ölüm, doğum, göç ve kuşkulu bulaşıcı
hastalık olgularını haber vermek,
e- Görevini yapmak için evleri ziyaret ederek
herkesi hizmetten yararlanmaya alıştırmak.
Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde
ocaklar daha büyük bir örgütün parçası olarak ele alınmıştır. Tedavi hizmetleri
için ocakların hastane ve laboratuvarla sıkı işbirliği yapması ve diğer hizmetler
için de sağlık müdürlükleri tarafından desteklenmesi öngörülmüştür.
Bu yazıyı bir
sorunun yanıtını aramakla sonuçlandırmak isterim. Halk için bu kadar yararlı bir
sistem başarıyla uygulanamıyor? Acaba bunun nedeni bütçe darlığı ve personel
yetersizliği midir? Hayır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasının en
başarılı uygulandığı yer Etimesgut Eğitim Bölgesidir. Bu bölgede 4.000 kişiye
bir hekim düşmekte ve sağlık ocaklarında kişi başına yılda 60 TL.
harcanmaktadır. Ülkemiz genelinde 2.000 kişiye bir hekim düşmekte ve devlet kişi
başına 3.000-TL kadar bir harcama yapmaktadır.
Başarısızlığın
temel nedeni, 1965 yılında beri hükümeti yönetenlerin liberalist eğilimidir. 1965
yılında siyasi iktidar sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi programından vazgeçmeyi
düşünmüş, ancak Doğu Anadolu’da halkın hizmeti çok benimsediği görülünce
vazgeçilmiştir. Son on yılda, sosyalleştirmenin geliştirileceği planlara ve hükümet
programlarına alınagelmiştir. Ne var ki, gerekli önlemler uygulanmayarak hizmet yozlaştırılmıştır.
Diğer bir neden de, hekiminden köy ebesine kadar, tüm sağlık personelinin hizmetin
gerektirdiği eğitimi görmemiş olmalarıdır. Özellikle hekimler ekip liderliği ve
personeli işbaşında eğitme konularında yetiştirilmedikleri için, personeli ve
malzemesi tam olan ocaklarda da hizmet beklenen düzeye ulaşamamıştır.
* ATOB (Ankara Tabip Odası), Sayı: 1, Ekim 1975
|
