PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Koruyucu Ve Tedavi Edici Hekimlik Hizmetlerinin
Planlanmasında Örgütlenme Modelleri*

            1.Giriş:

            Koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin planlanmasında örgütlenme modelleri konusuna girmeden önce koruyucu ve tedavi edici hekimliğin ve çeşitli uygulamalarının tanımlanmasında ve ilkelerin gözden geçirilmesinde yarar vardır.

            İnsanları hastalıklardan koruma ve sağlığı geliştirme konusunda yapılan hizmetler iki temel grupta toplanır. Bunlardan biri insanın çevresine, diğeri kişiye yönelmiş tedbirlerdir.

            İnsanın çevresine yönelen tedbirler, suların tasfiye ve kontrolü, pis su, lağım suları ve çöplerin yok edilmesi, besin kontrolü gibi uygulamalardır. Uzun yıllar insan sağlığı ile ilgili bu fonksiyonlar hekimlerin bilmesi ve yürütmesi gerekli hizmetlerden sayılmış ve tıp fakültelerinde öğrencileri bu konuda da eğitme çabaları harcanmıştır. Hâlâ da bu çabaların sürdürüldüğü yerler vardır. Bu çabalar başarılı olamamıştır. Çünkü hekimlik insanı konu alan bir bilimdir. Bu sahada kişiye verilecek akademik formasyon ile çevre sorunlarını çözümlemek için verilerek formasyon birbirinden çok farklıdır. Bir kişiyi birbirinden çok ayrı iki bilimsel disiplinde yetiştirme ve kullanma mümkün değildir ve aslında gereksizdir de... Bugün çevre sağlığı hizmetlerini örgütleme ve yürütme mühendislerin, veterinerlerin ve kimyagerlerin konusu olarak kabul edilmekte ve hekimlik hizmetlerinden ayrı olarak örgütlenmektedir. Ülkemizde bu alanda ilke doğru saptanmamış ve uygulama yönünden gelişmiş ülkelerden çok geri kalmış durumdayız. Refik Saydam’ın sağlık bakanlığından beri hekimlere danışman olarak sağlık mühendisliği alanında uzmanlaşma için dış ülkelere mühendis yollama çabası vardır. Türkiye’de sağlık mühendisi yetiştirme yolunda ilk adımı Orta Doğu Teknik Üniversitesi atmıştır. Bu üniversitede uzman sağlık mühendisi yetiştirme programı olarak başlayan uygulamalar bugün gelişmiş ve bu konuda eğitim ve araştırma yapan ünite diğer mühendislik dalları gibi bağımsız bir bölüm olmuştur. İstanbul Teknik Üniversitesi’nde de şehir sağlığı kürsüsü kurularak mühendislerimizin çevremizi sağlık yönünde olumlu hale getirme sorumluluğu yüklenme yolunda ümit verici adımlar atılmıştır. Besin kontrolüne gelince, ülkemizde bu konuda çalışanlar hemen tamamen veteriner ve kimyagerlerdir. Sonuç olarak denilebilir ki, çevre sağlığı hizmetlerinin nasıl örgütleneceği sorunu hekimlerin sorumluluğu değildir. Çevre sağlığı hizmetleri konusunda hekimlerin görevi, insan sağlığını korumak için çevremizde neyin bulunmaması ve neyin bulunması gerektiğini mühendislere, veterinerlere ve kimyagerlere söylemektir. Bu nedenle çevre sağlığı hizmetlerinde örgütlenme modellerini bir tıp kongresinde tartışmayı yersiz bulurum.

            Kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetlerine gelince; bu hizmetler aşağıda belirtilen 4 grupta toplanır:

            a-Duyarlı kişilerin aşılanması,

            b-Kişilerin uygun beslenmelerini sağlama,

            c-Sağlam kişilerin, erken teşhis amacıyla, peryodik muayenesi,

            d-Kişilerin sağlık konusunda eğitilmeleri.

            Kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetleri kelimenin geniş anlamıyla bir hekimlik hizmetidir. Hekimler bu hizmeti hemşire, ebe gibi iş arkadaşlarıyla birlikte yürütür. Beslenme hizmetlerinde ve sağlık eğitimi konularında tarımcı ve eğitimci gibi diğer meslek mensuplarıyla işbirliği zorunluğu da vardır.

            Tedavi hizmetlerine gelince; bu hizmetler örgütlenme yönünden iki basamakta incelenir:

            a-Hasta tedavisinde ilk basamak (primary care),

            b-Hasta tedavisinde ikinci basamak (secondary care).

            Hasta tedavisinde ilk basamak, hastanın ilk başvurduğu hekim tarafından yapılan hizmettir. İkinci basamak, ilk hekim tarafından gönderilen hastaya hastanelerde yapılan bakımı ve uzman hekimlerin konsültasyonlarını kapsar. Hasta tedavi hizmetleri de kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetlerinde olduğu gibi hekimler ve sağlık mesleklerine mensup diğer personelin görevidir. Ancak tedavi hizmetlerinin yürütülmesinde, hekimlerin sorumluluğu koruyucu hizmettekine kıyasla çok daha geniştir.

            Bir ülkede koruyucu hekimlik ve tedavi hizmetlerinin geliştirilmesi o ülkede laboratuvar hizmetlerinin geliştirilmesine de bağlıdır. Laboratuvar hizmetleri koruyucu ve tedavi edici hizmetlerle çok yakından ilgili olmakla beraber niteliği ve personeli bakımından farklıdır. Bu nedenle örgütlenmede koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden ayrı olarak ele almak gerekir.

            Diş hekimliği ve ilaç üretim ve dağıtım hizmetlerine gelince, bunların örgütlenmesi de sağlık hizmetinin ayrılmaz bir parçası olmakla beraber konumuz dışında kaldığından bu tebliğin içine alınmamıştır.

            2.Örgütlenme ve İnsangücü:*

            Bir ülkede sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi o ülkenin sağlık alanında sahip olduğu insangücüne (health manpower) bağlıdır. Bu nedenle sağlık mesleklerini ve bu mesleklerin mensuplarının görevlerini gözden geçirmek gerekir. Konuyu sınırlamak amacıyla biz sadece hekimlik, hemşirelik ve ebelik üzerinde duracağız. Ülkemizde sağlık memurları, özellikle koruyucu hizmetlerde, önemli görevi olan bir personel grubunu teşkil ederler. Ancak sağlık memurluğu belirli bir görevi olan meslek değildir. Bunların istihdam alanları arasında kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetleri ve tedavi hizmetleri de vardır. Bu istihdam alanında görevleri hemşirelerin görevlerinin aynıdır. Bu nedenle hemşirelik terimiyle -erkek veya kadın- bu alanda çalışan tüm personel kastedilmiştir. Standart eğitim görmüş hekim, hemşire ve ebelerin yanında aynı mesleklerde daha düşük düzeyde eğitim görmüş yardımcı sağlık personeli (auxiliaries) kullanan ülkeler de vardır. Bunlar meslek uygulaması yönünde standart eğitim görmüş personel gibi çalıştıklarından bu tebliğ de aynı görevi yapan personel ile beraber mütalâa edilmiştir.

            Hekimlerin geleneksel hizmeti hasta muayene ve tedavisidir. Bu, bugün de yarın da hekimlerin temel görevlerinden biri olacaktır. Kişiyi hastalıklardan koruma ve hastalıklara semptomsuz dönemde tanı koyma hastalıkların tedavisinden daha önemli bir hizmet olduğu anlaşılınca, hekimlere yeni bir görev alanı açılmıştır. Duyarlı kişileri aşılama, kişinin beslenmesini geliştirme, erken tanı amacıyla sağlam kişilerin periyodik muayenesini sağlama ve kişilerin sağlık konusunda eğitilmesi de hekimlik hizmeti olmuştur. Bu genişleyen sorumluluk, geleneksel sorumlulukların bazılarının diğer sağlık meslekleri mensuplarına devri zorunluğunu doğurmuştur. Bu da hekimliğin tek başına çalışan hekimlikten (solo-practitioner) uzaklaşıp, ekip hizmeti haline gelmesine sebep olmuştur. Ekip hizmetinin başlaması, hekimlere yeni bir sorumluluk, önderlik sorumluluğu yüklemiştir. Önderlik, hasta muayene ve tedavisinden farklı bilgi ve beceriler ister. Bu nedenle zamanımızda hekimleri bu sorumluluğu da yüklenecek tarzda hazırlamak ve eğitmek gerekmektedir.

Hastabakıcılık şeklinde başlayan hemşirelik mesleği, bugün gelişmiş ve hemşireler hekimlerle iş arkadaşı olacak düzeye erişmişlerdir. Bu gelişmeye paralel olarak mesleki sorumluluk alanları da genişlemiştir. Özellikle, kişiye yönelmiş koruyucu hizmetlerde geleneksel olarak hekimler tarafından yapılması gereken bir çok görevleri halk sağlığı hemşireleri yüklenmişlerdir. Örneğin, hemşireler hekimlerin hazırladığı genel direktifler çerçevesinde bağımsız olarak aşı programlarını yürütmektedirler. Yine hekimler tarafından hazırlanan talimat çerçevesinde sağlam kişileri muayene ederek veya laboratuvar muayeneleri için numune alarak, sağlam ve hasta olması ihtimali olan kişileri ayırmaktadır. Halka yapılan sağlık eğitiminde ve beslenme eğitiminde ise, hekimlerden daha başarılı olmaktadırlar. Hemşirelerin hastahanede gözlem altında hasta tedavi hizmetine katılması yanında gelişmiş ülkelerde ziyaretçi hemşirelik teşkilatı da kurulmuştur. Bu suretle hemşireler hizmetlerini hastaların evlerine kadar götürmüşler ve evde hasta tedavisinde önemli sorumluluklar almışlardır. Bazı yerlerde hemşirelere hekimlerin hazırladığı talimat gereğince kronik hastaları evde ve ayakta takip ve tavsiyelerde bulunma yetkisi tanınmıştır. Hiç bir ülkede yeter sayıda hemşire yoktur. Bu durum, hemşirelik hizmetlerinde dünya ölçüsünde bir sorundur. Bu sorunu çözmek için her ülkede, çeşitli düzeyde eğitim görmüş hemşireler kullanılmaktadır. Yapılan gözlemler başarılı ve işbaşında eğitimi öngören bir denetim sistemi kurulduğu takdirde yardımcı hemşirelerin de, hemşireler kadar yararlı olduklarını göstermektedir.

Sağlık meslekleri mensuplarından ebeler, hekimler kadar eski ve bağımsız bir mesleğin üyesidirler. Sağlık hizmetlerinde gelişmeler özellikle gelişmiş ülkelerde ebelerin fonksiyonlarını etkilemiştir. Bazı ülkelerde ebelik, hemşirelik üzerine yapılan bir ihtisas olmuştur. Bu ülkelerde ebelerin yerini ebe-hemşireler almıştır. Aynı zamanda ebelere geleneksel görevleri olan doğuma yardım hizmetine ek olarak, kadın sağlığı, gebelerin periyodik muayeneleri ve aile planlaması hizmetlerinde de sorumluluk verilmektedir. Hemşirelik eğitimi gören ebelerin fonksiyonları arasına çocuk bakımı hizmetleri de eklenmiştir. Ebe sayısının az olduğu ülkelerde, hemşirelikte olduğu gibi, daha düşük düzeyde eğitim görmüş ebeler de yetiştirilmektedir. Örneğin, Türkiye’de köy ebeleri, diğer ülkelerde “auxiliary midwies”.

Toplum içinde, özellikle kırsal bölgede, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerde ebelik ve hemşirelik hizmetlerini yürütmek için başvurulan bir diğer yaklaşım da, evde hastaların hemşirelik bakımı, evde doğum ve halk sağlığı hemşireliği hizmetlerini yürütmek üzere çok yönlü (multipurpose) hemşire-ebe veya yardımcı hemşire-ebe kullanmaktır.

3.Kişiye Yönelmiş Koruyucu Hizmetlerin Örgütlenme Modelleri:

Kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetleri tek başına çalışan hekimin tedavi hizmetiyle beraber yürüttüğü bir hizmet olabilir. Bunun en güzel örneği aile hekimidir. Aile hekimi evde hasta olanları muayene ve tedavi etmekle beraber gerekli aşıları, çocukların, gebelerin ve yaşlıların periyodik muayenelerini yapabilir; beslenme sorunlarını bulup çözüm yollarını tavsiye edebilir ve aile fertlerini sağlık yönünden eğitebilir. Aynı şekilde hekimler özel muayenehanelerinde kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetlerini de yürütebilirler. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının gebe takibi; çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının normal çocukların gelişmesini takipleri, çocukları aşılamaları, annelere çocuk beslenme ve bakımı konusunda eğitim yapmaları kişiye yönelmiş koruyucu hizmetlerin özel hekimler tarafından yürütülmesinin örnekleridir.

Teorik olarak kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetlerini tek başına çalışan hekimlerin yapması mümkün ve bazı ülkelerde örnekler varsa da sorunun tüm halk için bu şekilde çözümlenmesi olanaksızdır. Bunun iki temel nedeni vardır. Birinci neden sağlam kişinin periyodik muayene ve aşılama için hekime gidecek kadar motive olmaması ve bu iş için para harcamak gerektiğini duymamasıdır. İkinci neden bu hizmet tüm halka yayılınca, ülkelerin çoğunda hekim sayısının bu hizmeti karşılamaya yetecek düzeyde olmamasıdır. Bu iki nedenle, gelişmiş ülkeler dahil her ülkede kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetleri hükümetler tarafından kurulan örgütlerde parasız olarak halkın hizmetine sunulmaktadır. Bu konuda değinilmesi gereken ilginç bir gelişme, son yıllarda tek başına çalışan hekimlerin kişiye yönelmiş koruyucu hizmetlere katılmasını sağlamak amacıyla Federal Alman Cumhuriyeti’nde sağlık sigorta kuruluşlarının sağlam kişilerin belirli sayıda periyodik muayenelerinin ücretini hekimlere ödemeyi kabul etmesidir.

Hükümetler kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetlerini nasıl örgütlemişlerdir? Örgütlemede iki temel model vardır: Tek yönlü (unipurpose) ve çok yönlü (multıpurpose) örgüt modelleri. Gelişmiş ülkeler hizmetlerin tarihsel gelişmesine paralel olarak genellikle tek yönlü örgütler kurmuşlardır. Örrneğin, bulaşıcı hastalıkların kontroluyla sorumlu örgüt, tüberküloz dispanserleri, Zührevi hastalıklar dispanserleri, Ana-çocuk sağlığı merkezleri, Ruh sağlığı dispanserleri, Kanser teşhis merkezleri gibi. Ancak bu şekilde tek yönlü örgütlenmenin çok pahalıya malolması ve halk tarafından kullanılmasında karşılaşılan güçlükler bu ülkelerde kişiye yönelmiş koruyucu hizmetleri bir merkezde toplama eğilimini yaratmıştır. Az gelişmiş ülkeler ise, çok önemli ve kısa zamanda kontrol altına alınması gereken hastalıkları önleme amacıyla tek yönlü örgütler kurmak zorunluluğunu duymuşlardır. Örneğin, Sıtma savaş örgütü, Trahom savaş örgütü, Çiçek aşılama örgütü gibi... Bu ülkelerin tek yönlü örgüt kurmaları geçici tedbir olarak kabul edilmelidir. Aksi takdirde gelişmiş ülkelerin geçmişte yaptıkları ve halen düzeltmeye çalıştıkları hatalar tekrarlanmış olur.

Kişiye yönelen koruyucu hekimlik örgütlenmesinde tek yönlü veya çok yönlü modellerin seçiminde bu modellerin sakınca ve yararlarıyla birlikte ülkenin şart ve kaynakları gözönüne alınarak karar verilmesi gerekir. Bir genelleme yapılmak istenirse, denilebilir ki: Çok yönlü örgütlenme sistemine gidilmesi, bir ülkenin olanakları, yaygın ana-çocuk sağlığı hizmeti geliştirecek düzeye eriştiği zaman ve özellikle kırsal bölgeler için zorunludur. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesi az gelişmiş ülkeler için örnek alınırsa görülür ki: Türkiye tek yönlü örgüt kurma dönemini aşmış ve olanakları çok yönlü örgüt sistemi kurma düzeyine erişmiştir. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanunu bu nedenle çok görevli bir örgüt modeli olan sağlık ocaklarını temel birim olarak kabul etmiştir.

Örgütlenme modellerinin incelenmesi gereken ikinci yönü personel ve personelin yetki sorunudur. Hiç bir ülkede kişiye yönelmiş bütün koruyucu hekimlik hizmetlerinin hekimler tarafından yürütüldüğü görülmemiştir. Hekim sayısının yeterli olduğu gelişmiş ülkelerde periyodik muayeneler ve bazı hallerde de aşılamalar hekimler tarafından yapılır. Diğer görevleri hemşireler ve ebeler yapar. Az gelişmiş ülkelerde, aynı insan gücü çalıştırma modelini uygulamak mümkün değildir. Böyle bir yaklaşım göstermelik bir kaç merkez kurmaktan ileriye götürülemez. Bu nedenle hekimlerin bazı görevlerinin hemşirelere ve ebelere, hatta gerekiyorsa yardımcı ebe-hemşirelere devredilmesi gerekir. Çeşitli ülkelerdeki uygulamalar hemşirelerin, ebelerin ve yardımcı hemşire-ebelerin hekim tarafından yönetilen bir ekipte diğer hizmetleri yanında başarıyla aşı uygulama programlarını yürütebileceklerini; gebe, çocuk ve hastalık riski yüksek kimselerin periyodik muayenesini yaparak bunları normal ve şüpheli diye ayırabileceklerini; hatta sık görülen hastalıkları teşhis ve tedavi edileceklerini göstermiştir. Örnek olarak ülkemizde bulaşıcı hastalıklarla savaş ve ana-çocuk sağlığı hizmetlerinde hekim ve uzmanların görevlerinin diğer sağlık personeli ve hatta tek becerili işçiler ve hizmetliler tarafından başarıyla yürütüldüğünü gösterebiliriz. Trahom savaşında taramalar büyük ölçüde sağlık memurları tarafından yapılır ve bulunan hastalar ilaçlayıcılar tarafından tedavi edilir. Trahom savaşında kazanılan başarı hekimlerin yönetimi altında çalışan sağlık memurları ve ilaçlayıcılardan oluşan ekiplerindir. Geleneksel olarak hasta muayenesi hekimlerin, göze merhem tatbiki hemşirelerin görevidir. Sıtma savaşında başarı da hekimlerin yönetiminde çalışan sağlık memurları, sürveyans memurları, mikroskopistler ve püskürtücüler tarafından kazanılmıştır. Geleneksel olarak kan prepatlarını muayene parazitologların; hasta muayene ve tedavisi sürveyans memurlarının değil hekimlerin görevidir. Etimesgut bölgesinde 8 yıllık uygulamaların sonucu da köy ebeleri, hemşire, sağlık memuru ve hekimden kurulu ekibin sağlık düzeyini yükseltmede çok başarılı olduğunu göstermektedir (Tablo:1). Bu ekipte köy ebelerine verilen görevlerin (Tablo:2) önemli kısmı gelişmiş ülkelerde hekimler tarafından yapılır.

Tablo:1- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Etimesgut Bölgesinde Sağlık Durumu ( 1967-1973 )

Kaynak: Türkiye nüfus araştırmasından elde edilen hayati istatistikler (1966-1967)

Tablo:2- Sağlık hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Köy Ebelerinin

Görevleri

·      Gebe bakımı (Periodik muayene),

·      Doğuma yardım,

·      Aile planlaması eğitimi ve uygulayan kadınların takibi,

·      Çocuk sağlığı ve bakımı (Periodik muayene, aşı, beslenme, ana eğitimi),

·      Bulaşıcı hastalık arama,

·      Ölüm , doğum ve göçlerin bildirilmesi,

·      Hasta takip ve bakımı (özel haller için).

Bu duruma göre, örgütlerde görevlendirilecek personel ve bunlara verilecek görevler konusunda evrensel bir hükme varmak olanaksızdır. Her ülkenin şartlarına ve olanaklarına -hatta zaman içinde değişen şartlarına ve olanaklarına- göre bir insangücü örüntüsü (manpower pattern) düşünmek gerekir.                        

4.Tedavi Hizmetlerinde Örgütlenme Modelleri:

Az gelişmiş ülkelerin büyük çoğunluğunda tedavi hizmetlerinde örgütlenmeden bahsetmek yersiz olur. Bunlarda oraya buraya serpilmiş hastaneler ve sağlık merkezleri ve büyük şehirlerde toplanmış “tek başına çalışan hekim”ler vardır. Gelişmiş ülkelerde ise ister hükümetler örgütlesin, ister sigorta idarelerinin kuralları yön versin tedavi hekimliğinde belirgin bir sistem veya en azından kendi kendine oluşmuş ve yürüyen sağlam ve yaygın bir ilk basamak hasta bakım hizmeti ve bununla ikinci basamak arasında ilişki vardır.

Tedavi hizmetleri yönünden gelişmiş ülkelerle az gelişmiş ülkeler arasındaki önemli bir fark da gelişmiş ülkelerde ilk basamak hasta bakımının yeterli bir düzeyde olmasıdır. Az gelişmiş ülkelerde ikinci basamak hasta bakım hizmetleri için hastane ve konsültasyon servislerinin yetersizliği bir yana, yeterli bir ilk basamak hasta bakımı bulunmadığından hastaneler, hastaneye gelecek kadar önemli olmayan vakaların arttırdığı iş yükü karşısında yapabileceklerini de yapamamaktadırlar.

Ülkemizde de durum, sistemsizlik bakımından, aşağı yukarı az gelişmiş ülkelerdeki gibidir. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin getirdiği yeniliklerden biri, kırsal bölge ve şehirlerde sağlık ocakları kurarak ilk basamak hasta bakımını, olanaklar ölçüsünde, yeterli şekilde örgütlemek ve sağlık ocaklarıyla hastanelerin işbirliğini sağlayarak iki basamağı birbirine bağlamaktır.

Tedavi hekimliğinde örgütlenmeden bahsederken sağlık sigortalarıyla sağlık hizmeti arasındaki ilişkiden bahsetmek de yararlı olur. Sağlık sigortası, bir örgütlenme modeli değil, bir finansman sistemidir. Sağlık sigortaları, ondokuzuncu yüzyılda Avrupa’da hükümetlerin tedavi hekimliği hizmetini devlet görevi saymamaları ve halkın çoğunluğunun hasta olduğu zaman, tedavi masraflarını ödeme gücüne sahip olmaması nedeniyle kurulmuştur. Oluşturulan sigorta kurumları, genellikle, hastane açma ve hekim istihdam etme yoluna gitmemişlerdir. Mevcut hekim ve hastanelerden halkı belirli kurallar çerçevesinde yararlandırmışlardır. II. Dünya Savaşı’ndan sonra bu sigorta kurumlarından çoğu, adları korunarak devlet yönetimine geçmiş (Norveç ve Yugoslavya gibi) veya kaldırılmıştır (İngiltere gibi).

Azgelişmiş ülkelerde tedavi hizmetlerinde belirli bir örgütlenme olmadığından örgütlenme modellerinden söz ederken sadece gelişmiş ülkelerdeki durum belirtilecektir.

5.İlk Basamak Hasta Bakım Hizmeti:

İlk basamaktaki hekim yani hastanın ilk başvurduğu hekim, serbest hekimlik yapan bir genel pratisyen veya uzman (tek başına çalışan hekim) olabilir. Bu basamaktaki hekim, grup halinde çalışan (group practice) hekimlerin kurduğu poliklinikte, kamu sektörü kurumlarının yönettiği sağlık merkezi ve dispanserlerde veya hastanelerin polikliniklerinde çalışan hekim de olabilir.

a-Tek başına çalışan hekim: Tek başına çalışan hekim muayenehanesinde veya hastaların evinde hastalarını muayene ve tedavi eden hekimdir. Bu tip hekimler batı ülkelerinde genellikle belirli kişilerin hekimidir. Bu kimselere hasta oldukları zaman bakarlar. Bu şekilde hasta-hekim ilişkisinin nedeni, halkın geleneğidir. Kişiler kendisine bir aile hekimi veya en azından bir hekim seçme ve hastalandığı zaman daima ona başvurma eğilimindedirler.

Batı ülkelerinde sigortaların gelişmesi veya devletin sağlık hizmetinde sorumluluk alması, hasta hekim ilişkisinde büyük değişikliğe sebep olmamış, yalnız hekimin ücret alma sistemi değişmiştir. Hekim ücreti -sınırlı sayıda zengin kişiler dışında- hastalar tarafından değil, sigorta kurumları veya devlet tarafından ödenmektedir. Bu durum hekimler için, yeni ilişkilerin, doğmasına sebep olmuştur. Hekim-sigorta veya hekim-hükümet ilişkilerinde her ülkedeki sistem, aşağı yukarı birbirinden farklıdır. Örnek olarak, bazı Avrupa ülkelerindeki uygulamaları incelemek yerinde olur. Ancak şunu işaret gerekir ki, Avrupa ülkelerindeki örgütlenme modelleri, en iyi şekilller olduğu için bu ülkelerde kabul edilmiş değildir, tarihsel gelişme sonu bu şekli almıştır.

İngiltere’de herkes, bir genel pratisyen seçmek ve hastalandığı zaman ona başvurmak zorundadır. İsterse hekimini değiştirebilir, hekim de isterse hastayı kabul etmeyebilir. Devlet, hekime her kişi başına yılda belli bir para (capitation fee) öder. Genel pratisyen gerek görürse, Laboratuvar muayeneleri yaptırır veya hastayı uzmana muayene için yollar. Uzman hastayı muayene eder, tedavi etmez. Hastanın ilk hekimine görüş ve tavsiyelerini yazar. İlk hekim buna göre, tedavi kararı verir ve tedaviyi takip eder. Hasta hastaneye yatırılırsa, hastanedeyken ilk hekimin sorumluluğundan çıkar. Tedavisini hastane hekimleri yapar. Hasta hastaneden taburcu olunca hekimine hastanın epikrizi yollanır.

Batı Almanya’da, çok yüksek gelirli tabaka dışında, herkes bir hastalık sigorta sandığına kaydolmak ve prim ödemek zorundadır. Sigortalıya sigorta sandığı her üç ayda bir belge verir. Sigortalı bu belgeyi hangi hekime verirse üç ay için, bu kişinin ve ailesinin hekimi bu hekimdir. Kendisi veya ailesinden biri hastalandığı zaman, bu hekime başvurmak zorundadır. Hekim, sigortadan hastaya yaptığı her muayene ve tedavi için ücret (fee for service) ister. Muayene ve tedavi ücretleri hekimler sendikası (Kassenarzliche vereingung) ile hastalık sigorta sandıkları arasında kararlaştırılır. Hastalık sigorta sandıkları, hekimlerin ücretini sendikaya öderler. Sendika da, hekimlerin yolladığı faturalara göre parayı dağıtır. Bu sistemin nedeni, hekimlerin hastalık sigorta sandığı ile, karşı karşıya gelmesinden doğacak sakıncalardan hekimleri korumaktır. Hekim teşhis için her istediği laboratuvar muayenesini yaptırabilir. Bunların ücreti de aynı şekilde sigorta tarafından ödenir. Hekim gerekirse hastayı uzman hekime, veya yatması için hastaneye de gönderilebilir. Batı Almanya’da, ilk basamak hasta bakımının örgütlenmesinde, en ilginç nokta kamu sektörünün ve özel şirketlerin ilk basamak hasta bakımı için hekim istihdam edememeleri, dispanser ve sağlık merkezi açamamaları ve hastanelerde, şeflerin özel hasta muayenesi hariç, poliklinik olmamasıdır.

Norveç’te ilk basamak hasta bakımı genel pratisyen veya uzman hekimler tarafından yürütülür. Halk istediği yere gitmekte serbesttir. Ancak, Norveç’te aile hekimliği kurumu, geleneksel önemini koruduğundan herkesin bir hekimi vardır. Norveç’te, Batı Almanya ve İngiltere’den farklı olarak, ilk basamakta hekimin yarı süreli ve maaşlı görev almasının yaygın oluşudur. Norveç’te de sigorta idaresi bir kamu kuruluşudur. Sigorta primleri halktan sigorta kurumuna aktarılır. Hekimlerin muayene ücretlerinin miktarı, Norveç Tabipler Birliği ve sigorta idaresi tarafından birlikte saptanır. Norveç Tabipler Birliği hem hekim ve hem kamu yararını öngören bir politika gütmektedir. Örneğin genel pratisyenliği teşvik için, genel pratisyen ve uzmanların muayene ve tedavi ücretlerini yıllık gelirleri eşit olacak şekilde saptamaktadır. Hiç bir hekim saptanan ücretten fazla bir ücret isteyememektedir. Norveç’in sistemine göre, hekime muayene olan hasta ücretini öder. Yakalandığı hastalık için, ilk muayenesiyse ödediği ücretin yüzde 60’ını, bunu izleyen muayene ve tedaviler için başvurmada ödediği ücretin tümünü sağlık sigortasından geri alır. İlk basamak tedavi hekimleri, teşhis için gerekli laboratuvar muayenelerini yaptırabilir, hastayı uzmana yollayabilir, veya hastaneye yatırır. Bunların faturasını sigorta idaresi öder.

Avrupa’da milli geliri en düşük olan ülke olması bakımından Türkiye’ye yakın durumda sayılabilecek ülke, İrlanda’dır. İrlanda’da hükümet halkı gelirine göre, 3 gruba ayırmıştır. Orta ve yüksek gelirli tabaka, hasta olduğu zaman, ilk basamak hasta bakımı için harcamaları kendileri öderler. Dar gelirli tabaka eskiden hükümetin tayin ettiği bölge hekimleri tarafından ücretsiz muayene ve tedavi edilirdi. 1972 yılında dar gelirlilere hekim seçme hakkı tanınmıştır. Dar gelirli hastalar, istediği hekime gidebilir. Ve hekim her ay, kendisine başvuran hastaları sağlık idaresine bildirir. Hükümet hekime, ücretini öder. Halkın büyük kısmını oluşturan, orta tabakanın yalnız hastanede yapılan tedavi harcamalarını devlet öder. İlk basamak hasta bakımını, orta tabakaya parasız olarak yapmamanın nedeni ilk basamak hasta bakım harcamalarının orta tabaka tarafından ödenecek seviyede olması, sigortanın gereksiz olarak sağlık harcamasının artmasına sebep olması ve ülkenin milli gelirinin bu harcamayı karşılamasının sakıncalı görülmesidir.

b-Grup Pratiği: Grup pratiği, hekimlerin biraraya gelerek mesleklerini uygulamaları modeline verilen addır. Grup pratiği iki şekilde yürütülmektedir. Birinci şekil, çeşitli uzmanlık dallarındaki hekimlerin bir araya gelerek bir ekip kurmaları ve beraberce sahip oldukları bir merkezde hastalarına bakmaları, gerekirse birbirlerinden ve kurdukları laboratuvarlardan yararlanmalarıdır. Bizdeki özel poliklinikler de aynı niteliktedir. Ancak Batı Avrupa’da, bizdeki gibi hekimin poliklinik sahibi tarafından istihdam şekli yoktur, veya ihmal edilecek kadar azdır. İkinci şekil, genel pratisyenlerin veya aynı daldaki uzmanların bir araya gelerek hasta muayene ve tedavisinde işbirliği yapmalarıdır. Gece hastaya çağrılma, hafta sonu ve yıllık tatillerin ayarlanabilmesi bakımından bu uygulama genellikle hekimler tarafından istenen bir şekildir. Bu sistem, mesleki konularını grup arkadaşlarıyla kolaylıkla tartışarak hekime gelişme olanağı da sağlamaktadır. Avrupa’da hükümetler ve sigorta idareleri de grup pratiğini teşvik etmektedir. Bir yandan kendi istedikleri, öte yandan gördükleri teşvik nedeniyle Batı Avrupa ülkelerinde grup pratiği hekimler arasında hızla yayılmaktadır. Danimarka’da ilk basamak hasta bakım hizmetinde çalışan hekimlerin yüzde 40’ı grup pratiğindedir. Çeşitli ülkelerde Tıp Fakültelerinde yapılan anketlerde, öğrencilerin yüzde 50-80’i mezun olduktan sonra grup pratiğine katılacaklarını belirtmişlerdir. Buna karşılık, geleneksel “tek başına çalışan hekim” modelini koruyan ülkeler de (Örnek: Hollanda) vardır.

Grup pratiğinde hekim ve sigorta idareleri arasında ilişki tek başına çalışan hekimlerde olduğu gibidir. Hasta ve hekim ilişkisi de aynıdır. Ancak hasta hekimi seçerken, o hekimin bulunmadığı zaman hastalanırsa o gruptaki bir diğer hekim tarafından muayene ve tedavi edileceğini önceden bilir ve kabul eder.

c-Sağlık Merkezleri ve Hastane Poliklinikleri: Batı Avrupa’da İsveç, Finlandiya ve Avusturya’da, Doğu Avrupa’da Sosyalist blok ülkelerinde ilk basamak hasta bakım hizmetinde ağırlık sağlık merkezlerinde ve hastane polikliniklerindedir. Buralarda hekimler sabit maaşla çalıştırılır. Sağlık merkezine veya hastane polikliniğine gelen hastaların, genellikle hekim seçme hakkı yoktur. Muayene ve tedavileri o gün görevli olan hekim tarafından yapılır. Batı Avrupa ülkelerinin çoğunda ilk basamak hasta muayene ve tedavisi, hastane polikliniklerinde yapılmaz. Hastanelerde ancak, ilk basamak hekimlerinin yolladığı hastalara bakılır. Batı Almanya’da konsültasyon hizmeti için dahi hastanede poliklinik hizmeti yoktur. Sağlık merkezlerine gelince; sağlık merkezleri, hükümet veya sigorta idarelerinin kurduğu ve hekimlerin ücretle istihdam edildiği tedavi kurumu diye tanımlanırsa, bu model örgütlenme, yukarıda belirtilen üç ülke dışında Batı Avrupa’da yaygın değildir.

6.İkinci Basamak Hasta Bakımı:

            İkinci basamak hasta bakım kurumları hastahanelerdir. Avrupa’da hastahanelerin sahibi genellikle kamu sektörü veya kâr amacı gütmeyen kurumlardır. Batı Avrupa ülkelerinin çoğunda hastahane hizmetlerinde örnek alınması gereken husus, kamu sektörü hastahanelerinde bile, her hastahanenin belirli standartlara uymak şartıyla bağımsız olarak yönetilen kuruluşlar olmasıdır.

            Batı Avrupa’da hastahane hizmetlerini örgütlemede görülen yeni gelişmeler ulaşım kolaylığı elverdiği oranda küçük hastahaneleri kapamak ve 200-400 yataklı genel hastahaneler  kurmaktır. Eskiden önemli olan özel dal hastahaneleri gittikçe azalmakta, ruh hastalıkları servisleri bile genel hastahanelerin içine alınmaktadır. Avrupa ülkelerinde hastahanelere acil vakalar dışında genellikle ilk basamak hekimleri tarafından gönderilen hastalar yatırılır. Bazı ülkelerde (Örnek: Batı Almanya ) ilk basamak hekiminin hastahaneye yatırılmak üzere yolladığı hastayı hastahane yatırmak zorundadır. Hastahanede boş yatak yoksa, hastahane hastaya çevre hastahanelerde yer bulur.

            Hastahanelerin finansmanı ya doğrudan hükümet bütçesinden sağlanır (Örnek:İngiltere) veya sigorta idareleri varılan anlaşmaya göre, her hasta için ödeme yapar. Avrupa’da sigorta idareleri Amerika Birleşik Devletlerin’den farklı olarak, hastahanelere hastaya yapılan her hizmet için ayrı ücret ödemez. Her hastanın yattığı gün için , ortalama bir ücret ödenir. Bunun dışında çok pahalı araç ve müdahaleler için ek ödeme yapılır. Ödenecek ücretler , hastahaneler ve sigorta idareleri tarafından saptanır. Avrupa’da hastahane harcamalarının Amerika Birleşik Devletleri’ne kıyasla çok düşük olmasının önemli nedenlerinden biri budur.

            Batı Avrupa ülkelerinde, kâr amacı güden özel hastahaneler de vardır. Bunlar, Hastahane ücretini kendi ödeyen zenginlere hizmet eden ve ülkelerin toplam hastahane hizmetleri yanında ihmal edilecek kadar, küçük bir yer tutan kurumlardır.

            Avrupa’da hastahane hekimleri  genellikle uzman hekimlerdir. Küçük Hastaneler arasında genel pratisyenlerin hekimlik yaptığı hastaneler de vardır. Hastahanelerde hasta bakımı genellikle sadece o hastahane hekiminin görevidir. Bazı yerlerde hastahane hekimi olmayan hekimler de, hastahanelerde hastalarını kabul edebilirler. Ancak bu fazla yaygın bir sistem değildir. Hastahane hekimleri hastanelerde tüm süre veya yarı süre çalışırlar. Bunlara ücret ödeme sistemi, ilk basamak hekimlerinden farklıdır. Hastane hekimleri belirli bir aylık ve ek çalışma ücreti alırlar. Genellikle hastahane hekimleriyle ilk basamak hekimleri arasında büyük gelir farkı yoktur. Batı Almanya’da genel pratisyenlerin gelirleri, hastahanedeki uzman hekimlerden fazladır.

7.Kişiye Yönelmiş Koruyucu Hizmetlerle İlk Basamak Hasta Bakım Hizmetlerinin Birlikte Yürütülmesi :

Çağdaş sağlık yönetiminde görülen eğilimlerden biri, kişiye yönelmiş koruyucu hizmetlerle ilk basamak hasta bakım hizmetinin birlikte yürütülmesidir. Bu ilk basamak hekimlerinin kişiye yönelmiş koruyucu hizmetleri, evde hasta takip ve bakımıyla görevli ziyaretçi hemşirelerin (visiting nurse) halk sağlığı hemşireliği ve halk sağlığı hemşirelerinin de evde hasta takip ve bakımı hizmetlerini de yürütme görevini yüklenmeleri suretiyle olur. Bu çeşit örgütlenmenin başarılı olabilmesi için hekim ve hemşirelerin sıkı bir işbirliği yapmaları gerekir. Bu şekil örgütlenme modellerinden biri, yukarıda işaret edildiği gibi, aile hekimlerinin veya kişinin kendisi için seçtiği hekimin yalnız tedavi hizmetlerini değil, kişiye yönelmiş koruyucu hizmetleri de yüklenmesi modelidir. Bu modelde hekim ücretini aileden (veya sağlık hizmetini yüklendiği kişiden ), sigorta idaresinden veya hükümetten alabilir. Bu modelin diğer örnekleri ülkemizde sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde öngörülen sağlık ocakları ve İsveç’te kırsal bölgede bir hekim iki hemşire-ebeden oluşan sağlık üniteleridir.

Tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetini yürütmekte görevli sağlık merkezleri de bu modele örnek teşkil eder. Ancak , sağlık merkezlerinin her iki hizmeti de (koruyucu hizmet ve evde hasta takibi) başarıyla yürütmesi için, kendi bölgesindeki evleri belirli bir program altında gezen ve orada yaşayanları daimi gözetim altında tutan, hasta bakımı ve koruyucu hekimlik hizmetini yürütmekle görevli hemşirelere ihtiyaç vardır.

Çekoslavakya’da   tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetini yürüten sağlık merkezleri bu iki hizmeti birlikte yürütme modelinin örneklerindendir. Bu merkezler ortalama 4000 nüfusa hizmet eder. Merkezlerde bir iç hastalıkları uzmanı, bir çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ve bir diş hekimi çalışır.

Kişiye yönelmiş koruyucu hizmetlerle ilk basamak hasta bakım hizmetlerinin bir arada yürütülmesi özellikle az gelişmiş ülkeler için önemli ve zorunludur. Ancak bu ülkelerde örgütlenmede en önemli sorun, hekim, hemşire ve ebe eksikliğidir. Bu sorunu çözmek için en akılcı yol, bu ülkelerde hasta muayene ve tedavisinin sadece hekimlere ve ebelik, hemşirelik hizmetlerinin sadece ileri ülkeler standardında mesleki eğitim görmüş ebe ve hemşirelere hasredilmemesidir. Hekim, hemşire ve ebelerin görevlerinin daha düşük düzeyde eğitim görmüş kişilere devredilmesi zorunluğu vardır. Az gelişmiş ülkeler arasında sağlık sorununu büyük başarıyla çözen Çin Halk Cumhuriyeti’dir. Çin yöneticileri, pragmatik bir yoldan hareket etmişler ve kırsal bölgelerde köylüler ve fabrikalarda işçiler arasında seçmiş oldukları kimselere iş zamanları dışında hasta muayenesi, en sık görülen hastalıkların nasıl tedavi edileceği, ilk yardım, ebelik, küçük cerrahi müdahaleler, aile planlaması, klinik uygulamaları ve koruyucu hekimlik hizmetleri konularında eğitim yapmışlar, ve bu işçi köylülere sağlık hizmetleri yürütme yetkisi vermişlerdir. Çıplak ayaklı doktor (barefoot doctor) veya köylü doktor (peasant doctor) adı verilen bu yardımcı hekimler tıp fakültesi mezunu hekimlerin yönettiği sağlık merkezleriyle işbirliği yapmakta ve merkezlerdeki hekimler, bu yardımcı hekimleri devamlı olarak hizmet başında eğitmektedirler. Çıplak ayaklı doktorlar, kendilerinin tedavi edemeyecekleri hastaları ayırmakta ve bunları bağlı oldukları sağlık merkezlerine yollamaktadır. Çin Halk Cumhuriyeti’nde köy ve şehirlerde halk tababeti uygulayıcılarına da yardımcı hekim eğitimi yapılmıştır. Bunlar da sağlık örgütlerinde yardımcı hekim gibi çalıştırılmaktadır. İlaç sorununa gelince; Çin’de gerekli batı ilaçları kullanılmakta beraber otlardan yapılan halk ilaçlarının kullanılması da desteklenmektedir. Bu yolla hükümetin ilâç harcaması, en alt düzeyde tutulabilmektedir. Çin Halk Cumhuriyeti’ni son yıllarda gezen ve Çin’i eskiden bilen Batılı ve Amerikalı hekim ve hemşireler, Çin’in sağlık ve aile planlaması alanında kazandığı başarının hayret verici olduğunu belirtmektedirler.

8.Laboratuvar Hizmetlerinin Örgütlenmesi:

Laboratuvar hizmetleri tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetlerinden ayrı, fakat bu hizmetlerin en çok muhtaç olduğu mesleki destek hizmetidir. Biz bu tebliğde konumuzun dışında olan laboratuvar hizmetlerini örgütlemenin önemini ve örgütlenmeyle ilgili bazı konulara değinmekle yetineceğiz.

a-Laboratuvar Hizmetlerinde en önemli konu, özellikle ülkemiz için, laboratuvar personeli yetiştirme sorunudur. Gelişmiş ülkeler bu sorunu laboratuvar hizmetlerinde görevi büyük ölçüde hekimlerden alıp hekim olmayan yüksek eğitim görmüş laboratuvar uzmanlarına devrederek çözmüştür.

           b-Hastahaneler için en başarılı örgütlenme modeli, laboratuvar hizmetlerini biyokimya, bakterioloji, hematoloji, sitoloji gibi laboratuvar dallarında hizmetin klinik yönü ve kullanılan laboratuvar yöntemlerinin değeri konularında da eğitim görmüş patologların (klinik patolog, clinical pathologist) yönetiminde toparlamaktadır. Klinik patologların hekim olması zorunluluğu vardır. Diğer laboratuvar dallarında hizmet klinik patologun  denetiminde hekim olmayan laboratuvar uzmanları ve onlara yardım eden teknisyenlerle yürütülebilir. Bu örgütlenme modeli, hekim sıkıntısı çeken az gelişmiş ülkeler için zorunludur.

c-Laboratuvar hizmetlerini geliştirmek için, çeşitli sağlık kurumlarında  (sağlık ocakları , sağlık merkezleri, küçük ve büyük hastahaneler gibi) hangi analizlerin yapılabileceğinin, standart analiz yöntemlerinin saptanması ve çeşitli seviyedeki laboratuvarlar arasında işbirliğinin saptanması gereklidir.

d-Ülkemizde olduğu gibi, laboratuvar hizmetlerini sıfırdan başlayarak kuracak ülkelerin hasta tedavi ve kişiye yönelmiş koruyucu hekimlik hizmetleri için yarı laboratuvarlar kurması insangücü ve malzeme israfına sebeb olacağından bu iki hizmet için bir tek laboratuvar kurulabilir.

e-Çeşitli kuruluşlarda çalışan personelin yetiştirilmesi ve denetimi, küçük laboratuvarlarda yapılamayan tiplendirme, virolojik muayeneler gibi hizmetlerin yürütülmesi için de enstitüler kurulmalıdır.

9.Sonuç:

Tedavi ve Koruyucu hekimlik hizmetlerinin örgütlenme modeli ne olursa olsun hizmette başarının temel şartları şunlardır:

a -Model Ülkenin olanaklarına ve şartlarına uygun olmalıdır,

b-Tesisler, hekim ve diğer sağlık personeli sayıları nüfusa oranla yeterli olmalıdır,

c- Sağlık hizmeti, hizmetten halkın en kolay yararlanacağı tarzda örgütlenmelidir,

d- Kamu sektöründe çalışan personelinin işbaşında sürekli denetimi sağlanmalıdır,

e- Denetim, eksikleri saptama, eğitim, destekleme ve teşvik amacıyla yapılmalıdır,

f-Hizmetler mutlu bir azınlığa en yüksek düzeyde hizmet götürecek bir düzeyde değil, tüm halkın eşit ölçüde yararlanacağı şekilde örgütlenmelidir,

g-Sağlık Hizmeti yeterli bir düzeyde tutulmakla beraber, maliyeti en düşük olan model bulunmalı ve seçilmelidir,

h-    En alt kademedeki birimden en üst kademedeki birime kadar,  -örneğin gezici halk sağlığı hemşiresinden tıp merkezlerine kadar- tüm personelin verimli iş birliği yapacak, birbirini destekleyecek ve tamamlayacak biçimde örgütlenmesi sağlanmalıdır.            

Yukarıda sayılan 8 başarı şartına bir dokuzuncunun da eklenmesi gerekir. Bu da yönetimin yeterli olmasıdır. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde istenen ve beklenen gelişmenin sağlanamamasının en önemli nedeni -hatta denebilir ki tek nedeni- yönetimin yetersizliğidir. Bu yargıda şu veya bu bakanın veya yöneticinin bilgisizliği, beceriksizliği veya iyi niyet sahibi olmaması kastedilmemektedir. Kişi olarak yöneticilerin hizmeti etkiledikleri kesin olmakla beraber, sorunun temel nedeni toplumsaldır. Çünkü yöneticiler de bu toplumun ürünleridir. Ancak bunun yöneticiler için bir özür olmaması gerekir. Yöneticilerden, özellikle gelişmekte olan ülkelerde toplumu eğitmeleri, toplumun gelişmesine yön vermeleri ve halk yararına çalışmayan baskı gruplarına karşı koymaları beklenir. Sistemin bütünlüğünü ve sistemin parçaları arasındaki karşılıklı etki ve bağlılıkları kavrayan, güçlü çıkar gruplarına karşı halkın yararına karar verebilen ve bu kararı uygulayabilecek gücü olan bir yönetim her hizmette olduğu gibi sağlık hizmetinde de başarıyı sağlar.

Yararlanılan Kaynaklar

1.     Team Work for World Health: Editör: G.Wolstenholme and M.O’Connor, J.And A.Churchill , 1971

2.     Medical Care in Developing Countries: Editör: M.King, London 1966

3.     Auxillaries in Health Care: N.R.E.Fendall, The John Hopkins Press, Baltimore and London, 1972

4.     Health Services in Europe:Regional Office for Europe, World Health Organization, Euro 119, Copenhagen 1965

5.     World Health Sitiation : First Report 1954-1956, Second report 1957-1960, Third report 1961-1964, Fourth report 1965-1968, World Health Organization, Geneva

6.     Future Organization of Medical Practice in Europe : E.Aujaleu, P.Backer, N.H. Fişek and G.H. Grant, Council of Europe, Strasbourg 1973

7.     Health Manpower Planning in Turkey, C.E.Taylor, R.Dirican and K.Deuschle, The John Hopkins Press, 1967

8.     Sağlık idaresinde Modern Eğilimler : N.H.Fişek, Milli Türk Tıp Kongresi 1968 yayınında

9.     Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Geliştirilmesini Engelleyen Faktör , N.H.Fişek, 1970 Ttürk Tabibleri Birliği Yıllığı

10.  Halk Sağlığında 50 yıl : N.H.Fişek ve M.R.Dirican, IV. Bilim Kongresi Tebliğleri 1973 içinde, Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu , Tıp Araştırma Grubu Yayını No.217,1974

11.  Etimesgut Sağlık Bölgesinin 1967, 1968 ve 1969 Yılları Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Toplum Hekimliği Enstitüsü 1970

12.  Etimesgut Sağlık Bölgesinin 1970-1972 Yılları Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,      Toplum Hekimliği Enstitüsü 1973

..........