PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Türkiye’de Hastalıklarla Savaşta Önceliklerin Saptanması
Üzerinde Bir İnceleme*

1.Kuramsal Temel:

            Sağlık hizmetlerini planlamak için özellikle insangücü, tesis ve finasman kaynakları sınırlı olan ülkelerde önceliklerin saptanmasında 3 kural vardır:

a-Toplum için en önemli hastalık en sık görülen, en çok öldüren ve en çok sakat bırakan hastalıktır.

b-Koruma, tedaviden üstündür ve önce gelir,

c-Az kaynak tahsisi ile sonuç alınabilecek projeler öncelik alır.

2.Türkiye’de Sağlık Durumu:

Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana sıtma ve trahom savaşına büyük önem verilişinin nedeni, birinin en sık görülen, diğerinin hastayı kör eden bir hastalık oluşudur. Sık görülen ve sakat bırakan diğer hastalıklar -aşı ile korunabilen çocuk enfeksiyonları hariç- hakkında istatistik bilgi yoktur. Bu nedenle önceliklerin, çok öldüren hastalıklar yönünden saptanması zorunluğu vardır. Ülkemizde ölüm nedenleri konusunda kaynaklardan biri, Devlet İstatistik Enstitüsünün il ve ilçe merkezlerinde topladığı ve her yıl yayınladığı verilerdir. (1) Kırsal bölgede ölümler konusunda bilgilerimiz çok sınırlıdır. S.S.Y.B. Hıfzıssıhha Okulunun 1966-67 yıllarında yaptığı demografik araştırmada kırsal ve kentsel bölgelerde yaşa ve cinse özel ölüm oranları saptanmıştır. (2) Kırsal bölgede ölüm nedenleri istatistiklerine gelince, tek bilgi Etimesgut Sağlık Bölgesi istatistikleridir. (3) Elde mevcut kırsal bölgeye ait veriler, köylerde ölüm oranlarının şehirlerden yüksek olduğunu ve korunulabilen hastalıklardan ölümlerin de köy ve şehirlerde aynı önem sırasını koruduğunu göstermektedir. Bu nedenle öncelik saptamakta, şehir verilerini kullanmakta sakınca yoktur.

3.Çocuk Sağlığı:

Türkiye’de çocuk ölüm oranlarının çok yüksek oluşu (Tablo:1) çocuk sağlığının, değil gelişmiş ülkeler, Türkiye ile aynı gelişmişlik düzeyindeki diğer ülkelere kıyasla da çok kötü olduğunun delilidir.

Tablo:1- Türkiye’de Çocuk Ölümleri ve  Diğer Ülkelerle Kıyaslama

^* Baz her yaşta ölenlerin toplamı, Kaynak :1 ve 4

            Çocuk ölümleri arasında da pnömoni, neonatal dönem hastalık ve travmaları ve enterit en önemli nedenlerdir (Tablo:2). Öncelik verme kurallarına göre çocuk hastalıkları arasında da pnömoni ile savaş Türkiye’de öncelikle ele alınması gereken sorundur.

Tablo:2- İl ve İlçe Merkezlerinde 0-4 Yaş Grubu Çocuklarda

Ölüm Nedenleri (1970)

Kaynak : 2 (1970)

4.Ana Sağlığı:

Ana sağlığı düzeyini saptamada kullanılan ölçütler, ana ölüm oranı, neonatal ve perinatal ölüm oranları, doğurganlık çağındaki kadınlarda ölüm oranlarıdır. Aşırı doğurganlık, kadın sağlığını olumsuz etkilediğinden toplam doğurganlık oranı da (doğurganlık çağının sonunda beklenen çocuk sayısı) dolaylı olarak ana sağlığı hakkında fikir verir.

Ülkemizde yukarda belirtilen oranların yüksek oluşu (Tablo:3 ve 4), ana sağlığı düzeyinin de oldukça düşük olduğunu kanıtlar. Köylerimizde durum daha kötüdür. Tablo:4’de görüldüğü gibi, köylerde ilk doğumların sık olduğu 15-19 yaş grubunda, şehirlerde 25-34 yaş grubunda kadın ölüm oranları erkeklerden yüksektir. Buna karşın diğer yaş gruplarında erkeklerde ölüm oranları kadınlardan fazladır. Köylerde toplam doğurganlık oranı da şehirlerdekinin 1,6 kat fazladır. (Tablo:3)

Tablo:3- Türkiye Ve Diğer Bazı Ülkelerde Ana Sağlığı Durumu

Tablo:4- 15-44 Yaşlar Arasında Yaşa Özel Ölüm Oranları Türkiye (1966-67)

Ana sağlığı düzeyinin düşük olduğu bir ülkede, bu hizmeti geliştirme yalnız kadınlar için değil, çocuk sağlığı için de önemlidir. Çünkü ana sağlığı düzeyinin düşük oluşu, perinatal ve geç neonatal ölümleri artırır.

5.Yetişkinlerin Sağlık Durumu:

Ülkemizde yetişkinlerin sağlık durumu, çocuk ve doğurganlık çağındaki kadınlara kıyasla çok iyidir. Yaşa özel ölüm oranları yetişkinlerin sağlık durumlarını belirlemek için iyi bir ölçüttür. Bu oranlara anlam kazandırmak için bunlar, tüm ülkeler arasında sağlık düzeyinin en yüksek olduğu ülke olan İsveç’in yaşa özel oranlarıyla kıyaslanmıştır (Şekil:1).

Şekil:1- Türkiye’de Çeşitli Yaş Gruplarının Sağlık Düzeyi

Bu şekilde görüldüğü gibi, ülkemizde 0-4 yaşta ölüm oranı İsveç’inkinden 15 kat yüksektir. Bu oran yaş ilerledikçe hızla düşmekte ve 15 yaşta 2,7 olmaktadır. Bundan sonra yine bir yükselme olmaktadır. Tablo:4’de görüldüğü gibi bu yükselişin önemli yönü ana ölümleridir. İl ve ilçe merkezlerindeki ölümlerin % 6’sı gebelikle ilgili ölümdür. Bunun yanında İsveç’den farklı olarak Tüberküloz ölümü ve infeksiyon hastalıkları ölümü bizde önemli nedenler arasındadır. (Tablo:5)

Tablo:5-İl Ve İlçe Merkezlerinde 15-44 Yaşlarında En Önemli

Ölüm Nedenleri (1970)

İleri yaşlarda Türkiye ile İsveç’in sağlık durumu arasındaki fark gittikçe azalmaktadır. 45 yaşında, Türkiye ve İsveç’te beklenen hayat süreleri arasında fark yoktur. Her iki ülkede de, kadınların ortalama 33 yıl, erkeklerin 30 yıl daha yaşayacağı hesaplanmıştır.

Yetişkinlerin hastalıklarına gelince; il  ve ilçe merkezlerinde Yunanistan ve İsveç’te en çok öldüren 10 hastalık Tablo:6’da görülmektedir. Türkiye’de köylerde de, 10 önemli nedenin aynı olduğu ve aşağı yukarı aynı şekilde dizilmiş olması çok olasıdır. Buna göre yetişkinler için en önemli sağlık tehlikesi, kalp hastalıkları, kanserler, merkezi sinir sisteminin damar lezyonlarıdır. Yetişkinlerin hastalıkları ve önem sıraları bakımından, ileri ülkelerle de aramızda pek fark yoktur. En önemli fark 15-44 yaş grubunda Tüberkülozun üçüncü önemli hastalık oluşu ve erkeklerde kanserden önce gelişi, infeksiyon hastalığı ölümlerinin ilk 10 hastalık arasında oluşu ve erkeklerde adam öldürmenin önemli bir neden oluşudur.

Tablo:6- Beş Yaştan Yukarı Nüfusta 10.Önemli Ölüm Nedeninin Önem Sırası

Ve Önlenebilme Oranı (1970)

Kaynak : 2,5 ve7

6.Sonuç:

Türkiye’de hastalıklar şeklinde kendini gösteren sağlık sorununa, kuramsal çerçeveyi gözönüne alarak çözüm ararsak, diyebiliriz ki; Türkiye’de köyde ve kentte birinci öncelik verilmesi gereken sorun, ana ve çocuk sağlığı sorunudur. Çocuklarda en önemli ölüm nedeninin pnömoni gibi korunulması kolay bir hastalık oluşu, çocuk sağlığı konusunda öncelik verilmesi gereken hizmetin, köy ve kentte çocuklara kolaylıkla yararlanabilecekleri tedavi olanağı sağlamak olduğunu gösterir. Koruyucu hekimlik hizmetleri arasında da beslenme ve aşılama programlarına öncelik verilmelidir. Aşılama programlarında başarı halinde önemli sakatlık nedenlerinden biri olan çocuk felcinin de kökü kazınmış olur. Ana sağlığı hizmetlerinin gelişmesi için, gebe bakımı, güç doğumlara gerekli yardımın yapılması ve aşırı doğurganlığın kontrolü gerekir.

Ülkemizde sağlık hizmetleri arasında büyük başarılardan biri tüberküloz savaşında kazanılmıştır. Ancak 15-44 yaş grubunda ölenlerin % 9,6’sının tüberkülozdan öldüğü göz önüne alınırsa, tüberküloz savaşında amaca ulaşılmış sayılmaz. Tüberkülozla savaş bugünkü yaklaşım ile çözülemiyecek bir düzeye ulaşmıştır. Gezici ekiplerle aşı yapmak, tedavi hizmetini il ve ilçe merkezlerindeki dispanserlerle yürüterek alınabilecek sonuç budur. Tüberküloz savaşında daha fazla başarılı olmak için, toplum içine daha fazla nüfuz etmiş bir örgütlenme zorunludur.

Yetişkinlerin önemli hastalıklarının kontrolüne gelince; erken teşhis ve evde ayakta tedavi hizmeti, halkın kolayca yararlanabileceği bir şekilde örgütlenmezse bu hastalıklar kontrol edilemez. Son zamanlarda sözü fazla edilen kanser savaşı da bunun içindedir. Kentlerde yapılacak kanser savaş tesislerinden ancak belirli bir azınlık ve hastalığın tedavi edilemeyeceği safhaya gelenler yararlanabilirler. Hastaların sağlık tesislerinden yararlanmasında mesafenin etkisi üzerinde ülkemizde ve dış ülkelerde yapılan pek çok araştırma vardır. Yetişkinler için en önemli ölüm nedenlerinin önlenebilme olanaklarının sınırlı oluşu, bunlarla savaş için kaynak tahsisinde bu hastalıklara öncelik verme gereğini azaltır. Bunlar arasında koruma olasılığı en fazla olan kanser bile pnömoni ölümleri ile karşılaştırıldığında, kanser savaşının pnömoni savaşı kadar önemli olmadığı görülür. Devlet İstatistik Enstitüsü yayınlarına göre il ve ilçe merkezlerinde toplam kanser ölümü yılda 8.000 civarındadır. Buna göre Türkiye’de tahmin edilen kanser ölümü yılda 20.000 civarında olması gerekir. Üstün başarılı bir erken teşhis ve tedavi programı yürütülmesi halinde kurtarılacak hayat sayısı ise, yılda 10.000’i aşamaz. Oysa ki daha az masrafla pnömoni savaş programının kurtaracağı hayat sayısı ise yılda 50.000 dolaylarında olacaktır.

Çocuk sağlığının geliştirilmesi için, çocuk ölümlerinin yüksek oluşunun temel nedenini bilmek gerekir. 2.000 kişiye bir köy ebesi düşen ve yıllık bütçesinden kişi başına düşen payın 3.750 lira olduğu bir ülkede, ana ve çocuk ölümlerinin bu kadar yüksek oluşunun nedeni olarak olanaksızlık gösterilemez. Sebep, şu veya bu nedenle konuya önem verilmemesidir. Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri, il merkezlerinde toplumsal etkisi çok sınırlı olan ana çocuk sağlığı ve aile planlaması klinikleri açılarak sağlanamaz. Ana-çocuk sağlığı sorununu ülke ölçüsünde çözebilmek için atılacak ilk adım, sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerini kısa zamanda tüm ülkeye yaymak, sağlık ocaklarının hekim kadrolarını doldurmak, hekimlerin ve köy ebelerinin eğitimlerini hizmetin gerektirdiği yönde geliştirmektedir. Ancak bu çok zor hizmet başarılsa bile ana ve çocuk sağlığı istenilen düzeye yükseltilemez. Etimesgut bölgesinde bebek ölüm oranı ilk beş yılda hızla düşmüş, son beş yıldır binde 90 dolaylarında kalmıştır. Çocuk ölümlerini özellikle her yıl en azından 50.000 çocuğu öldüren pnömoni ile savaş için sağlık ocakları işler hale getirildikten sonra köy ebelerine ve ebe bulunmayan köylerde, öğretmenlere pnömoninin kardinal belirtilerini öğreterek hasta çocukları tedavi yetkisi verilmelidir. Etimesgut bölgesi için yapılan bir hesaba göre pnömoni ölümleri önlenirse bebek ölüm oranı binde 90’dan binde 62’ye, pnömoni, ishal ve beslenme yetersizliği ölümleri önlenirse binde 46’ya düşer ki, bu gelişmiş ülkelerdeki bebek ölüm oranlarına yakın bir orandır.(8)

Ülkemizde en önemli sağlık sorunu olan çocuk sağlığı hizmetlerini geliştirmek için sağlık ocaklarının kurulması ve etkili bir şekilde işletilmesi, yukarıda belirtilen ana sağlığı, tüberküloz ve yetişkinlerin sağlık sorunları gibi sorunların çözümü için alınmış önemli tedbirlerden biri olacaktır.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Heperkan, Y.ve ark.: Türkiye Nüfus Araştırmalarından Elde Edilen Hayati İstatistikler, Hıfzıssıhha Okulu, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (1970)

2-    Hayati İstatistikler, İl ve İlçe Merkezlerinde Ölümler, Devlet İstatistik Enstitüsü Yayınları, (1960), (1965), (1970).

3-    Etimesgut Sağlık Bölgesinin Faaliyet Raporu, No: 1(1967-1969) No:2(1970-1972) No: 3 (1970-1974)

4-    Demographic Year Book, (1972) United Nations, New York

5-    World Health Statistics Annual (1970) World Health Organization, Geneva (1973)

6-    Keyfitz, N.ve Fliger, N.: World Population An Analysis of Data, The University of Chicago Press (1968)

7-    Hanlon, J.J.: The principle of public health administration (5. Baskı) C.V.Nosby Co.1960

Tezcan, S.: Etimesgut Bölgesinde Son beş yıllık doğum kohordunda bebek ölümleri, Doçentlik tezi,1976

..........