PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Halk Sağlığında 50 Yıl*

1.Giriş:

            Avrupanın karanlık çağlarındaki ölçüler çerçevesinde, o günün Osmanlı İmparatorluğu’ndaki diğer sosyal kurumlar gibi sağlık da en ileri bir düzeyde idi. Sonraları, ülkemizi yönetme ve geliştirmede, batının bilimsel, sosyal ve ekonomik gelişmelerine ayak uyduramadığı için, her alanda ve bu arada sağlık hizmetlerinde de bir gerileme başlamıştır. XIX. yüzyılda sağlık hizmetlerinde ilerleme çabalarının başladığını görmekteyiz. Örneğin, 1827’de çağdaş tıbbi öğreten bir okul açılmış, 1861’de “Tababet-i Belediye Nizamnamesi” ile belediye sağlık örgütü ve 1870 de “İdare-i Umumiye-i Tıbbiye” ile memleket hekimlikleri kurulmuştur.(1)

            23 Nisan 1920 de Ankara’da kurulan Büyük Millet Meclisi Hükümetinin, sağlık örgütünü İç İşleri Bakanlığından ayırarak 3 Mayıs 1920’de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığını kurmuş olması(2), Atatürk’ün sağlık hizmetlerine verdiği önemin kanıtlarından biridir. 1923’de Cumhuriyetin ilanından sonra, Refik Saydam’ın olumlu çabalarıyla, genel yönetimin dar kuralları bir yana itilerek sağlık hizmetleri hızla geliştirilmiştir. Bugün, sağlık hizmetleri Cumhuriyetin kuruluş yılları ile kıyaslanamayacak bir düzeye ulaşmıştır. Ancak, şunu da belirtmek gerekir ki erişilen düzey, eldeki olanaklarla erişilebilecek olanın altında kalmıştır.

            Bu yazıda sağlık alanında 50 yıllık gelişmelerin kısa bir tarihçesini ve yarının yöneticilerine ışık tutmak amacı ile bugünün eleştirmesini bulacaksınız. Kişisel ve toplumsal sağlık üzerinde çok önemli etkileri olan çevre sağlığı ve beslenme durumundaki gelişmelerin incelenmesine bu yazıda yer verilmemiştir. Çünkü bunlar sağlık örgütlerinden çok, diğer kurumların sorumlu olduğu konulardır.

2.Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme:

            Tarih boyunca koruyucu hekimlik ve tedavi hekimliği birbirinden ayrı olarak gelişmiştir. Birinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıllarda, bu hizmetlerin birbirinden ayrı olarak ele alınması ilkesi çok yaygındı. Cumhuriyet Hükümetinin ilk sağlık bakanı Dr. Refik Saydam da sağlık hizmetlerini örgütlerken bu ilkeyi benimsemiştir. Bu dönemde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın (SSYB) esas görevinin koruyucu hekimlik olduğu kabul edilmiş ve hasta tedavisi hizmetlerinin yürütülmesi ve geliştirilmesi -bazı özel durumlar dışında- özel idare ve belediyelerin sorumluluğuna bırakılmıştır.(3) Genel olarak evde ve ayakta hasta tedavisini hekimlerin muayenehanelerinde yürütmesi ilkesi benimsenmiş, ancak fakir hastaların hükümet hekimleriyle belediye ve özel idareler tarafından ücretsiz muayene ve tedavisi bir sosyal yardım hizmeti olarak kabul edilmiştir.

            Koruyucu hekimlik hizmetlerinin örgütlenmesinde iki yaklaşım yolu vardır. Bir ülkenin sağlık personeli ve mali olanakları yeterli ise, dar bir bölgede koruyucu hekimlik hizmetlerinin tümünü yürüten sağlık örgütleri kurmak doğru olan yaklaşımdır. Hizmetlerin tümünü birden ele almaya yetecek personel ve olanaklardan yoksun olan ülkeler ise önemli sağlık sorunlarının çözümü için geniş bölgelerde hizmet eden özel örgütler kurmak zorundadırlar. Sağlık ve sosyal Yardım Bakanlığı, o günün şartlarına uygun olarak ikinci yolu seçmiş ve sıtma, trahom, frengiyle savaş için ayrı örgütler kurmuştur. Diğer bulaşıcı hastalıklarla genel sağlık hizmetlerinin yürütülmesi görevi de hükümet hekimliklerine verilmiştir. Cumhuriyet döneminde sağlık hizmetlerinin en seçkin önderi olan Dr.Refik Saydam’ın temelini attığı bu sağlık örgütü bazı değişikliklerle günümüze kadar devam etmiştir.

            İkinci Dünya Savaşından sonra, hasta tedavisi hizmetleri ile koruyucu hekimlik hizmetlerinin birbirinden ayrılamayacağı ve bir arada örgütlenmesinin gerektiği görüşü kuvvet kazanmıştır.(4) Bu görüş ülkemizi de etkilemiş ve 1946 yılında Dr.Behçet Uz’un Sağlık Bakanlığı döneminde köy ve kasabalarda hasta tedavisi ve koruyucu hizmetleri bir arada yürütecek sağlık merkezlerinin kurulması planlanmıştır.(5) Ancak, daha sonra gelen bakanlar -1954 yılında ikinci kez bakan olan Dr.Behçet Uz dahil- bu planı yürütmemişlerdir. Planda öngörülen sağlık merkezlerinin yapımına devam edilmiş ise de bunlar verimsiz küçük birer hastane gibi çalışmışlardır.

            1961 yılına kadar sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde görülen en önemli gelişmeler, 1952 yılından başlayarak İşçi Sigortaları Kurumunun hastane ve dispanserler açıp tedavi hizmetlerinde yer alması ve 1953 yılında Demokrat Parti İktidarı tarafından özel idare hastanelerinin devletleştirilmesidir.

            1961 Anayasası ile, Ulusumuz, tüm sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi olduğu ilkesini kabul etmiştir. Bu ilkenin uygulanması, sağlık idaresinde bir düzen değişikliği yapmakla mümkün olabilirdi. Bu amaçla, Milli Birlik Komitesi tarafından “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” kabul edilmiş ve yürürlüğe konmuştur.(6) 1961 den bu yana iktidara gelen bütün partiler, bu düzen değişikliğini kabul etmiş ve kanunu yürütmek için çaba harcamışlardır. 1972 yılı sonuna kadar 25 ilde sağlık hizmetleri bu kanuna göre örgütlenmiş ve Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planında 20 ilin daha bu hizmet kapsamına alınması öngörülmüştür.(7,8,9) Bu kanuna göre, temel hizmet ünitesi sağlık ocağı olan bu yeni örgütlenme şeklinde, hekim, hemşire, sağlık memuru ve köy ebelerinden kurulan bir ekip, sağlık ocaklarında, evde ve ayakta tedaviyle her çeşit koruyucu hekimlik hizmetlerini yürütecektir. Hastaneler ve özel amaçlı koruyucu hekimlik üniteleri sağlık hizmetlerini destekleyecek ve tamamlayacaklardır.

3.Sağlık İnsan Gücü:

1927, 1960 ve 1972 yıllarında ülkemizde bulunan sağlık personeli sayıları Tablo:1 de gösterilmiştir. (10, 11, 12)

Tablo:I- Türkiye’de Sağlık İnsangücü ve Örgütlerinde Gelişme 1927-1972

Oranlar ülke nüfusunu, sağlık personeli veya örgüt sayısına bölerek hesaplanmıştır.

            Bu tabloda görüldüğü gibi cumhuriyet kurulduğu yıllarda sağlık insangücü çok yetersizdi. Personel durumunun bu kadar sınırlı olmasına karşılık sağlık personeli yetiştirilmesi yönünden, Dr.Refik Saydam’ın hekim sayısını artırmak amacıyla açtığı tıp öğrenci yurdu dışında, ciddi bir çaba harcanmamıştır. Uzun yıllar, bir tıp fakültesi, Kızılay’ın açtığı bir hemşire okulu ve İstanbul Tıp Fakültesine bağlı bir ebe okuluyla SSYB’na bağlı üç sağlık memurları okulundan başka sağlık personeli yetiştiren okul yoktu. Bu dönemde personel yetiştirmeye önem verilmemesi, Dr.Refik Saydam ve onu izleyen sağlık bakanlarının en büyük hatasıdır.

            Sağlık personeli yetiştirilmesi hususunda ilk önemli adım, 4459 sayılı kanunla 1943 yılından itibaren köy Enstitülerinde köy ebesi ve köy sağlık memurlarının yetiştirilmesidir. Ne yazık ki, bu yolla sağlık personeli yetiştirilmesinden 1949 yılında vazgeçilmiştir. 1952 yılından itibaren hekim, hemşire ve köy ebesi yetiştirilmesine önem verilmeye başlandığı görülmektedir. 1960 yılında Tıp Fakültesi sayısı 3, hemşire ve sağlık memuru okulları sayısı 9 ve ebe okulu sayısı 14’e yükselmiştir.

            1960 yılından sonra, hükümetler personel yetiştirilmesine daha büyük önem vermişlerdir. Tablo:1 de görüldüğü gibi, on iki yılda hekim sayısında yüzde 79, hemşire ve yardımcı hemşire sayısında yüzde 344, ebe ve köy ebesi sayısında yüzde 285 ve sağlık memuru sayısında yüzde 160 artış sağlanmıştır. Bu gelişme cumhuriyet hükümetlerinin büyük başarılarından biridir. Ancak, yetiştirilen personelden tüm halkımızın yararlanması konusunda aynı başarının gösterilemediğini de belirtmek gerekir. Yetiştirilen personel, özellikle hekimler, ekonomik yönden gelişmiş kentlerde toplanmıştır (Tablo:2). 1971 yılında hekimlerin yüzde 69’u, Türkiye nüfusunun yüzde 11’nin yaşadığı Ankara, İstanbul ve İzmir İllerinde çalışmaktaydı(14). Yardımcı sağlık personelinin dağılımında da dengesizlik vardır. 1971 yılında hemşire ve hemşire yardımcılarının yüzde 44’ü, sağlık memurlarının yüzde 40’ı ve ebelerin yüzde 24’ü, Ankara, İstanbul ve İzmir illerinde bulunmaktaydı.(15) Sağlık personeli yetiştirilmesinde çözümlenemeyen bir sorun da okulu bitirenlerin toplumda yararlı bir çalışma yapacak şekilde yetiştirilmemeleri ve hizmet içi eğitime önem verilmemesidir.

Tablo: 2- Türkiye’de Hekim Dağılımı (24 Ekim 1965)

Kaynak: 13

            Ülkemizin sağlık personeli durumunu değerlendirebilmek için, diğer ülkelerin durumuyla kıyaslamak ve hekim taslaklarının (mutatabbib) yaygınlığı üzerinde durmak yararlı olacaktır. Tablo:3’de, komşu ülkelerle diğer bazı ülkelerdeki sağlık personeli durumu gösterilmiştir(16).

Tablo:3- Türkiye’de ve Bazı Ülkelerde Sağlık Personeli Sayıları (1969)

Oranlar, hekim, hemşire veya ebe başına düşen kişi sayısını göstermektedir.

            Gelişmekte olan ülkelere kıyasla sağlık personeli durumumuz oldukça tatminkar bir seviyeye ulaşmış olmakla beraber komşu ülkelerle kıyaslandığı zaman sağlık personeli açığımızın büyüklüğü göze çarpmaktadır.

            Hekim taslaklarına gelince, 1964 yılında yapılan bir araştırmada, Türkiye’de köysel bölgelerde 39.731 diplomasız ebe, 30275 iğneci-sıhhiye, 1454 sünnetçi, 11.532 kırık-çıkıkçı ve 2.651 sınıflandırılmayan mutatabbib tesbit edilmiştir.(17) Bu bulgu, ülkemizde, sağlık personeli sayısının henüz halkın tümünün yararlanabileceği düzeye ulaşmamış olduğunun bir kanıtıdır.

4.Sağlık Tesisleri:

            1923 yılında ülkemizde 4.595 hasta yatağı ve 78 hastane vardı(18). 1972 yılı sonunda hasta yatağı 93.603’e ve hastane sayısı 768’e ulaşmıştır (Tablo:1). Bu da 50 yıllık cumhuriyet hükümetlerinin sağlık alanındaki başarılarından biridir. Ancak, personel dağılımında olduğu gibi, hastanelerin yurt içi dağılımında da büyük dengesizlik vardır. Tüm hastane yataklarının yüzde 45’i, Ankara, İstanbul ve İzmir illerinde bulunmaktadır.(19) Bu illerde bir hastane yatağına düşen nüfus sayısı 97’dir. Oysa ki Türkiye genel ortalaması 401’dir. 1971 yılında hastanelerin sektörler arası dağılımı Tablo:4’de gösterilmiştir.(20)

Tablo: 4- Türkiye’de Mevcut Hasta Yataklarının Kuruluşlara Göre Dağılımı

            Mevcut hasta yataklarından kimin yararlandığı da önemli bir sorundur. Tablo:4’de görüldüğü gibi hastane yataklarının çok büyük bir kısmı yurttaşların ödediği vergilerle yapılmış ve işletilmektedir. Ne var ki, hatalı finansman ve yönetim nedeniyle, bu hastanelerden yararlananların büyük çoğunluğu, muayenehanesi olan hastane hekimlerine ya da döner sermayeye ücret ödeyebilen bir azınlıkla, nüfuzlu kişilerin aracılığını sağlayabilenlerdir.(14)

            Yataklı sağlık kuruluşlarında, hemşire yetersizliği nedeniyle hasta bakımı ve laboratuvar hizmetlerinin gelişmemesi yüzünden teşhis ve tedavi hizmetleri istenilen düzeye erişememiş önemli bir sorun olarak çözüm beklemektedir. Laboratuvar hizmetlerinin geliştirilememiş olması, sadece hastane hizmetlerini değil, koruyucu hekimlik hizmetlerini de engellemektedir.

            Son yirmi yıl içinde, sağlık hizmetlerini en hızlı bir şekilde geliştirilen kurum, Sosyal Sigortalar Kurumu’dur (Tablo:5)(21). 1971 yılında, bu Kurumda bir hasta yatağına 194 ve bir hekime 939 sigortalı düşmekte idi. Ancak bu gelişmenin, sigortasız yurttaşların aleyhine olduğu ve SSYB’da personel sıkıntısına sebep olduğunu belirtmek gerekir. Sosyal Sigortalar Kurumundaki bu hızlı gelişmeye bakarak, bu sistemi kısa bir sürede ülkenin tümüne yaymak olanaksızdır. Çünkü, tüm yurttaşların aynı ölçüde sigorta kapsamına alınabilmesi için 39.000 hekime ihtiyaç vardır ve yıllık sağlık harcamaları için 16 milyar TL gerekecektir.

Tablo:5- Sosyal Sigortalar Kurumunun Sağlık Tesisleri ve Hizmetleri

       ^*Bu sayının içine sigortalı işçilerin aile fertleri (880.700 kişi) dahildir.

5.Sağlık Harcamaları:

            1923 yılında SSYB bütçesi 3 milyon TL idi. 1973 yılında yatırım ve transfer harcamalarıyla birlikte SSYB bütçesi 2.2 milyar TL ye ulaşarak 738 kat bir artış göstermiştir. Ancak para değerinin düşmesi göz önüne alınırsa gerçek artışın 38 kat olduğu görülür.(22) SSYB bütçelerinde son 50 yıl içinde önemli artış görülmekle beraber hükümetin sağlık hizmetine ayırdığı para diğer ülkelerle kıyaslanırsa gereken önemin verilmediği ortaya çıkar. Planlı döneme girilen 1963 yılından beri genel bütçeden SSYB’na ayrılan kısım yüzde 4-5 oranındadır.(23) Dünya Sağlık Örgütünün, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin sağlık harcamalarıyla ilişkin bir araştırmasının sonuçlarına göre(24), bu ülkelerin hükümetlerinin sağlık harcamaları yüzde 6.6 ile yüzde 20.4 arasında değişmektedir. Bütün sosyal ve ekonomik faaliyetlerin amacı kişinin mutluluğu ve mutluluğun temel şartlarından biri de sağlık olduğuna göre, ülkemizde sağlıkla ilgili yatırım ve harcamaların artırılması gereklidir.

6.Önemli Projeler:

a- Sıtma : Cumhuriyet Hükümetleri, kuruluşlarından itibaren sıtma savaşına büyük önem vermiştir. Çağlar boyunca Anadolu’da en sık görülen ve en fazla işgücü kaybına yol açan bu hastalıkla savaş, kısa bir hazırlık döneminden sonra 1925 yılında başlamıştır. Dr. Aksu, “Sıtma” isimli kitabında durumu şöyle anlatır: “Hastalık 1924’de köylüleri tarlada ve yolda yerlere sererek harmanları yüzüstü bıraktırdı. Kasaba ve kentlerde fakir, zengin bütün halkı perişan etti. Hatta bazı yerlerde okulları hastane gibi kullanmak zorunluluğu doğdu.”(25) 1925 yılında muayene edilen 25.418 kişiden 1.343 de (binde 56.4) ve 1932 yılında muayene edilen 1.677.908 kişiden 72.500 de (binde 4.3) sıtma paraziti bulunmuştur(25).

İkinci Dünya Savaşı sırasında yeniden büyük salgınlar yapan sıtma ile savaş için hükümet, 4871 sayılı kanunla olağanüstü yetkiler almıştır. Çok etkili bir savaştan sonra, 1957 yılında artık sıtmanın kökünü kazımayı öngören tedbirlere sıra gelmiştir. 1958 de sıtma eradikasyon hizmetinin yürütüldüğü sıtmalı bölgelerde sıtma morbidite oranı binde 11.3 iken, 1970 yılında binde 0.04 e düşmüştür. Son yıllarda sıtmalı sayısında hafif bir artış görülmüş ve toplam vaka sayısı 1970 yılında 1.263’den 1972 yılında 2.892’ye yükselmiştir.(27) Ülkemizde sıtmanın kökünün kazınamamasının en önemli nedeni, Irak sınırındaki illerimizde sıtma bulaşmasının önlenememesidir. Sıtma ile savaşta SSYB’nın başarısı halkımızn sağlığına ve toplumumuzun ekonomik kalkınmasına sağlık personelinin yaptığı en büyük hizmettir.

b-Trahom : Cumhuriyetin kurulduğu yıllarda özellikle Güney ve Doğu Anadoluda çok yaygın bir durumda olan trahomla savaş için 1925 yılında özel bir örgüt kurulmuştur. Trahom savaşının başladığı yıllarda trahomlu sayısı 3 milyon olarak tahmin ediliyordu. Yine o yıllarda hastalığın hiperendemik olduğu Güney-Doğu illerinde trahom prevalansının yüzde 40-90 arasında değiştiği saptanmıştı(28)

Trahomun antibiyotiklerde tedavisine başladıktan sonra, hastalık hızı büyük ölçüde düşmüştür. 1972 yılında tedavi altındaki hasta sayısı 158.384 ve hastalık hızı yüzde 2-3 arasında idi.(28) Son yıllarda trahoma bağlı körlük vakalarına da rastlanmamaktadır. Bütün çabalara rağmen hastalığın kökünün kazınamamasının en önemli nedenleri, bozuk çevre şartları ve kişisel hijyen kurallarına uyulmamasıdır.

c- Frengi: Osmanlı Hükümeti zamanında, frenginin endemik olduğu Kastamonu ve Bolu çevresinde 1910 yılından itibaren “Kastamonu Vilayetinde Teşkil Olunacak Memleket Hastaneleri ve Seyyar Heyeti Tıbbiye Hakkında Nizamname” hükümlerine uygun olarak frengi savaşı başlamıştır.(2) Cumhuriyet döneminde, 1925 yılından itibaren frengi savaşına büyük önem verilmiş ve özel bir örgüt kurularak, endemik bölgelerde tarama ve tedavi hizmetleri geliştirilmiştir.

Frengi ile savaş hizmetleri sonucu olarak yeni vaka sayıları azalmaya başlamış ve 1930 larda 20.000 civarında olan yeni vaka sayısı 1969 da 538’e düşmüştür. Bu yıldan sonra diğer ülkelerde olduğu gibi, vaka sayılarında bir artma görülmüştür.(27) Frengi ile savaşta elde edilen sonuç ileri ülkelerin başarısından üstündür.

d- Tüberküloz: Meşrutiyet döneminden beri ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olduğu bilinen tüberküloz konusuna, SSYB, 1948 yılına kadar gereken önemi vermemiştir. Cumhuriyet döneminde bu savaşın öncüleri Dr.Tevfik Sağlam ve arkadaşları olmuştur. 15 Nisan 1949 tarihinde 5368 sayılı Verem Savaşı Hakkında Kanunun kabulünde Verem Savaş Derneklerinin baskısı rol oynamıştır. SSYB’nın tüberküloz savaşındaki ilk ve en önemli hareketi, 1953 yılında başlatılan ve halen büyük bir başarı ile yürütülen BCG kampanyasıdır. Günümüze kadar, beş kez ülke çapında tarama yapılmış 63 milyon kişiye tüberkülin testi, 29 milyondan fazla kişiye BCG aşısı uygulanmıştır(30)

1960 yılından sonra, tüberküloz savaşında dispanserlerin geliştirilmesine ve toplum taramalarına önem verilmiştir.1972 yılında SSYB’na ve Verem Savaş Derneklerine bağlı dispanser sayısı 229’a ve mifrofilm ile donatılmış gezici verem tarama ekibi sayısı 39’a yükselmiştir. Bu ekipler köysel bölgelerde 2.5 milyondan fazla kişiyi taramıştır. Tüberküloz savaşına önem verilmeye başlanmasından beri tüberküloz ölümleri hızla azalmıştır. 1945 yılında il ve ilçe merkezlerinde tüberküloz ölüm hızı yüzbinde 262 olduğu halde, 1970’de yüzbinde 20’ye düşmüştür.(20) 1955 yılında 0-3 yaşındaki çocuklarda enfeksiyon hızı yüzde 12 iken, 1968 de yüzde 2’ye inmiştir. 1960-62 yıllarında binde 25-30 olan tüberküloz prevalans hızı 1972’de binde 4 bulunmuştur.(30) Tüberküloz savaşı gibi güç ve karmaşık bir hizmette bütün az gelişmiş ülkelere örnek olacak bir başarı sağlanması öğünülecek bir sonuçtur.

e- Ana ve Çocuk Sağlığı Hizmetleri:  Ülkemizin en önemli sağlık sorunu, ana ve çocuk ölümlerinin çok yüksek olmasıdır. Ankara Hıfzıssıhha Okulunca 1966-1967 yıllarında yürütülen ve Türkiye’nin tümünü kapsayan örnekleme bir araştırmanın bulgularına göre, ölen her 100 kişiden 51’i beş yaşından küçük çocuktur ve bebek ölüm hızı binde 153 dür.(31) Devlet İstatistik Enstitüsü yayınlarına göre, 1970 yılında, il ve ilçe merkezlerinde ana ölüm oranı onbinde 15 idi.(32) Ülkemizde ana ve çocuk sağlığı konusunda hizmet,1925 yılında Ankara ve Konya Doğum ve Çocuk Bakımevleri’nin açılması ile başlamıştır.(18) Sonraki yıllarda bu sayı artmakla beraber, ana ve çocuk sağlığı yönünden yapılan çalışmalar daima yetersiz kalmıştır. 1972 yılında, SSYB’ye bağlı toplam 2.905 yataklı 23 doğum ve çocuk bakımevi ile toplam 920 yatağı bulunan 3 çocuk hastanesi vardı.(19)

1952 yılında Ankara’da açılan Ana Çocuk Sağlığı (AÇS) Eğitim Merkezi, bu konuda yeni bir dönemin başlangıcıdır. 1971 yılı sonunda, sosyalleştirme bölgeleri dışında 33 ilde 50 AÇS Merkezi, 57 ilçede AÇS şubesi ve 962 köyde AÇS köy istasyonu vardı.(33) Bu örgütlerin ana ve çocuk sağlığı düzeyini ne dereceye yükselttiğine dair elimizde güvenilir veriler yoktur. Ancak,  yapılan hizmete bakarak, bu çabaların toplumsal ölçüde fazla etkili olacağını düşünmek olanaksızdır. Ülkemizde AÇS hizmetlerinin gerektiği şekilde gelişmemesinin üç temel nedeni vardır. Bunlardan birincisi, örgütlenme hatasıdır. Ana ve çocuk sağlığı, aile ve çevrenin ayrılmaz bir parçasıdır. Ailenin ve çevrenin sağlık durumu düzeltilmedikçe ana ve çocuğun sağlığı olumlu yönde gelişemez. Bu nedenle, AÇS hizmetlerini, tüm sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olarak ve bu hizmete öncelik vererek ele almak zorunluğu vardır. İkincisi, periodik muayenelerin hekim tarafından yapılmasının öngörülmesidir. Ülkemizdeki hekim sayısı gözönüne alınırsa, bütün gebelerin ve çocukların periodik muayenesinin hekimlerce yapılamayacağı açıktır. Üçüncü neden, halkın çoğunluğunun özellikle çok çocuklu ailelerin, küçük çocukların sağlığına pek önem vermemesidir. Çocuklarını, değil sağlam iken, hasta olduğu zaman bile hekime götürmeyen, normal gebelik hallerinde periodik muayenenin gereğini duymayan toplumlarda önce AÇS hizmetinin benimsetilmesi gerekir. Bunun için, başlangıçta çocuk ve gebeleri evlerde çok sıkı izlemek ve ancak halk alıştıktan sonra, onların AÇS merkezlerine gelmelerini beklemek uygun olur.

f- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi: Sağlık hizmetlerinde bir devrim niteliği taşıyan sosyalleştirmenin, planlandığı şekilde uygulanması, 1961 den bu yana, bütün hükümetlerce kabul edilmiş ve kalkınma planlarında tüm ülkenin bu sağlık sistemine göre örgütleneceği belirtilmiştir.(7,8,9) 1963 yılından beri kademeli olarak yurda yayılan bu sistemin Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı dönemi sonunda 45 ilde uygulanması beklenmektedir. Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin uygulanabilir bir sistem olup olmadığı ve başarısı üzerinde tartışmalar süregelmektedir. Tablo:6 ve 7 de görüldüğü gibi bu sistemin uygulandığı illerde, sağlık hizmetlerinde önemli gelişmeler olmuştur.(34,35) Ancak, bu gelişme beklenen düzeyde değildir ve

özellikle hastane hizmetleri gelişememiştir. Bunun nedenleri üzerinde durmadan önce, sistemin teorik yönden geçerliliği üzerinde durmak isteriz.

Tablo:6- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Doğum Ve Ana-Çocuk Sağlığı Hizmetleri

Son kolonda parantez içerisindeki sayı, bildirilen doğum sayısına göre hesaplanan gebe muayene sayısıdır.

Tablo:7- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hasta Bakımı

            Günümüzde, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi hususunda benimsenen ilkeler şunlardır.(4,36) :

(1)  Tedavi ve Koruyucu hekimlik hizmetlerini birlikte yürütecek örgütler kurulması,

(2)  Hizmetin yürütülmesinde, ekip çalışmasının esas olarak ele alınması,

(3)  Hasta veya sağlıklı olduğuna bakılmaksızın, doğumundan ölümüne kadar, tüm insanlara kendi çevreleri içinde devamlı bir hizmet sunulması,

(4)  Personelin hizmet içi denetim ve eğitiminin sürekli olması,

(5)  Halkın sağlık yönünden eğitimine önem verilmesi,

(6)  Herkesin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanmasının sağlanması.

            Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi bu yönden incelenirse, teorik açıdan dünya ülkelerindeki sistemlerden daha tatmin edici olduğu görülecektir. Bu konuyu aydınlatmak için, 1966 yılından beri sistemin iyi bir şekilde uygulandığı Etimesgut bölgesinde elde edilen sonuçları değerlendirmek uygun olacaktır. Tablo:6 ve 7 de görüldüğü gibi bu bölgede tedavi ve koruyucu hekimlik hizmetleri, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği diğer illerden çok daha iyidir. Kişi başına hastane yatak sayısı diğer illerden az olduğu halde, hastane hizmetinden yararlanma 3 kat fazladır. Demografik veriler, Etimesgut bölgesinde sağlık düzeyinin önemli derecede geliştiğini göstermektedir.(Tablo:8) (35)

Tablo:8- Etimesgut Sağlık Bölgesinde Doğum Ve Ölüm Hızları 1966-1972

^* 1967-1972 yılları arasında 7 ana ölümü olmuştur. Verilen hız 6 yıl ortalamasıdır.

            Etimesgut bölgesindeki uygulama ile sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği diğer illerdeki uygulamalar arasında bazı ayrıcalıklar vardır. Bu ayrıcalıklar şunlardır:

(1)  Etimesgut bölgesinde, her ocakta, sistemin öngördüğü sayıda hekim, hemşire, sağlık memuru ve ebe vardır.

(2)  Bu bölgede çalışan personel, hekiminden tıbbi sekreterine kadar, hizmeti nasıl yürütecekleri hususunda göreve başlamadan ve hizmet süresince eğitilirler.

(3)  Bu bölgedeki sağlık personelinin çalışmaları, genel idare amirlerinin ve nüfuzlu kişilerin gereksiz ve kırıcı müdahalelerinden korunmaktır.

(4)  Bu bölgede, sağlık ocaklarıyla hastaneler arasında sıkı bir işbirliği vardır.

(5)  Ocak personeli hizmeti yürütmek için muhtaç oldukları bilimsel, maddi ve manevi desteği her zaman bulmaktadır.

            Bu hususlar sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği diğer illerde de sağlanırsa, aynı başarılı sonuç alınacaktır. Bu hususları sağlamak imkansız değildir. Çünkü, Etimesgut bölgesinde hastane hekimleri de dahil, 4.916 kişiye bir hekim düşmektedir. Türkiye’de hekim başına 2.133 kişi düştüğüne göre hekim sıkıntısı söz konusu değildir. Türkiye’de gerek sağlık ocaklarında ve gerekse az gelişmiş kent ve kasabalarda yeterince pratisyen ve uzman hekim bulunmayışının nedeni hekim azlığı değil, hekimlerin gerektiği şekilde istihdam edilmemesidir. Yardımcı sağlık personeli açığı ise, son yıllarda çok sayıda personel yetiştiğinden kısa bir sürede ortadan kalkacaktır.

            Finansman sorununa gelince, Etimesgut bölgesinde kişi başına yıllık harcama, sağlık ocaklarında 43 TL ve hastanede 45 TL olmak üzere toplam 88 TL dir. SSYB, 1973 yılında kişi başına yılda 57 TL harcadığına ve Sosyal Sigortalar Kurumunun sigortalı başına yıllık sağlık harcaması 717 TL olduğuna göre, finansmanın çok önemli bir sorun olmadığı açıktır. Yukarıda değindiğimiz ayrıcalıklar ise, gerekli yönetim tedbirlerini almak, uygun eğitim planları hazırlamak ve bunları iyi bir şekilde uygulamakla giderilebilecek hususlardır.

            Bu eleştirmeden çıkacak sonuç şudur: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, ülkemizin olanaklarıyla uygulanabilecek ideal bir örgütlenme sistemidir. Başarısızlığın temel nedeni yönetim yetersizliğidir.(37,38)

7.Demografik Değişiklikler:

            Sağlık hizmetlerinin amacı, ölümleri azaltmak ve hayat süresini uzatmak olduğuna göre, bu hizmetleri en iyi değerlendirecek ölçüt ölüm hızlarındaki değişmelerdir. Nüfus sayımlarına dayanılarak hesaplanan ölüm hızlarıyla 1968 yılında Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsünün topladığı verilerden hesaplanan bebek ölüm hızları Tablo:9 da görülmektedir.(39) Bu veriler, 50 yıllık cumhuriyet döneminde genel sağlık düzeyimizde önemli bir ölçüde iyiye gidiş olduğunun kesin kanıtlarıdır. Ancak bu gelişmeden herkesin aynı derecede yararlanamadığını da belirtmek gerekir. 1966-1967 Türkiye Nüfus Araştırması sonuçlarına göre(32) Orta Anadolu köylerinde kaba ölüm hızı binde 22 olduğu halde, büyük kentlerde binde 10 civarındadır. Köysel bölgelerde bebek ölüm hızı binde 168, kentsel bölgelerde binde 113 dür(31). Türkiye’de 1966-1967 yıllarında yeni doğanlar için beklenen ortalama hayat süresi 54.9 yıl olup köysel bölgelerde 53, şehirsel bölgelerde 59 yıl idi.(31)

Tablo:9- Türkiye’de Doğum, Ölüm Ve Bebek Ölümlerinde Son 35 Yılda

Görülen Değişmeler

            Tablo:10 da ülkemizle farklı gelişmişlik düzeyinde olan sekiz ülkenin bebek ölüm hızları, orantılı çocuk ölüm hızları, beklenen hayat süreleri ve bulaşıcı hastalık ölüm oranları  görülmektedir. (31,40,41,42,43) Bu veriler, ülkemizde sağlık hizmetlerini değil ileri ülkeler, komşu ülkeler düzeyine çıkarmak için bile yoğun çabalar harcanması gerektiğini göstermektedir.

Tablo:10- Türkiye’nin Sağlık Düzeyinin Ve Olanaklarının Diğer Ülkeler

İle Kıyaslanması

            Cumhuriyetin ilk 50 yılında sağlık hizmetlerinde büyük gelişmeler olmuş ve yurttaşlarımız bu hizmetlerden yararlanmıştır. Bu başarıda, Dr.Refik Saydam’dan başlayarak, sağlık hizmetlerinin çeşitli kademelerinde görev alan hekimlerden hasta ilaçlayıcılarına kadar bütün sağlık personelinin büyük katkıları olmuştur.

            Elli yılda önemli başarılar elde edilmekle beraber, halkımıza, çağdaş uygarlık düzeyinde bir sağlık hizmeti götürebilmek için yapılacak çok ve güç işler vardır. Bu hizmetleri genç kuşakların yapacağına inanıyoruz. Son on yıldaki hizmet uygulamaları, tüm halka eşit sağlık hizmeti götürme çabalarının karşısına çıkanlar olduğunu göstermiştir. Bunlar, geçmiş yıllarda, hekime yeterince ücret ödeyerek iyi bir hizmeti öncelikle elde etmeye alışmış olan mali olanakları iyi kişiler, kent ve kasabaların ileri gelenleri ve kamu kuruluşlarında çalıştığı halde muayenehanesi yoluyla elde ettiği fazla kazancı kaybetmek istemeyen bazı hekimlerden ibarettir. Sağlık hizmetlerinde büyük hamle ancak, hizmetin yürütülmesi sorumluluğunu yüklenen yöneticilerin, bu grupların baskılarına karşı koyarak tüm halka hizmet götürecek genç kuşakları bilgi, cesaret ve inançla desteklemeleri ile mümkündür.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Dilevurgun, H.: Sağlık Memurları İçin Halk Sağlığı Bilgisi, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayınları, No.122, İstanbul, 1946, s.10

2-    Dirican, M.R.: Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesinin Kısa Tarihçesi, Atatürk Üniversitesi Tıp Bülteni, 2:7, 184, 1970

3-    T.C.Büyük Millet Meclisi: Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanunu, 28 Haziran 1936 gün ve 3017 sayılı kanun madde:1

4-    WHO Regional Office for Europe: Health Services in Europe, Euro-119, Copenhagen, 1965, s.99

5-    Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı: Türkiye’nin On Yıllık Sağlık Planı, Sağlık Dergisi, XXI:5, 134, 1947

6-     T.C.Büyük Millet Meclisi: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, 12 Ocak 1961 gün ve 224 sayılı kanun

7-    Devlet Planlama Teşkilatı: Kalkınma Planı, Birinci Beş Yıllık 1963-1967, Başbakanlık Devlet Matbaası, Ankara, Ocak 1963, s.414-416

8-    Devlet Planlama Teşkilatı: Kalkınma Planı, İkinci Beş Yıl 1968-1972, Başbakanlık Devlet Matbaası, Ankara, Kasım 1967, s.215-225

9-    Devlet Planlama Teşkilatı: Kalkınma Planı Üçüncü Beş Yıl, 1973-1977, Başbakanlık Devlet Matbaası, Yayın No.DPT 1972,, s 127, 174, 282, 1748, 1789, 1790, 1792, 1798, 1799, 1802, 1803   

10- Tunca, Y.: Sağlık Çalışmalarında Kırk Yıl, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayınları, No 303, Ankara, 1964, s.92

11- TBMM Bütçe Komisyonu: Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı 1973 Mali Yılı Bütçe Raporu, s.46

12- Devlet İstatistik Enstitüsü: Genel Nüfus Sayımı, İdari Bölünmüş 25.10.1970, Yayın No. 672, Sahife: XIII

13- Devlet İstatistik Enstitüsü: (Yayınlanmamış Tablolardan)

14- Şahinoğlu, K et al: Devlete, Sosyal Sigortalar Kurumuna ve Diğer Kamu Kuruluşlarına Bağlı Hastanelerle Diğer Sağlık Kuruluşlarının Çalışma Şekli, Vatandaşa ve Bilhassa Fakir Vatandaşa Faydalı olmak için Sağlık Kuruluşları Meclis Araştırma Raporu, 23/03/1973, s.29

15- Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı:31/12/1970de Sağlık Personel Durum Raporu (Yayınlanmamış Raporlardan)

16- WHO: Word Health Statistics Annual, 1969, Volume III, 1973

17- Taylor, C.E., Dirican, M.R., Deuschle, K.W.: Health Manpower Planning in Turkey, Johns Hopkins Press, Baltimore, 1968 p.186

18- Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı: Mecmuası  Fevkalade Nüshası, Vekaletin 10 Yıllık Mesaisi, 1933, s.81

19- Kaynak 14, s.15

20- Kaynak 14, s.75

21- Sosyal Sigortalar Kurumu: Çalışma Raporları 1965-1971, İstatistik Yıllıkları, 1965-1971 Ve Personel Müdürlüğü Arşiv Kayıtları

22- Sağlık Bütçeleri 10 Sayılı Kaynak ve Bütçe Kanunlarından Alınmıştır. Bütçe Tahsislerini Sabit Fiyatlara Çevirmek İçin Devlet İstatistik Enstitüsünün Hazırladığı 1948-1972 Milli Gelir Tablolarındaki Zımni Fiyat Deflatörleri, 1927-1948 Yıllıkları için İstanbul Ticaret Borsası Fiyat İndeksleri Kullanmış ve 1923 ile 1927 arasında Para Değerinin Değişmediği Varsayılmıştır.

23- Kaynak 14, s.50

24- Abel-Smith, B,: Paying For Health Services, World Health Organization Public Health Papers No: 17, Geneve 1963, p.60

25- Aksu, L: Malarya ( Sıtma ), Ankara Ulusal Matbaa, 1943, s.26

26- Kaynak 18, s.55

27- Kaynak 11, s.9 ve Sıtma Eradikasyon Genel müdürlüğü Arşivi

28- Kaynak 11, s.16

29- Kaynak 10 ve Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü Arşivi

30- Kaynak 11, s.11-13

31- Heperkan Y ve Arkadaşları: Türkiye Nüfus Araştırmasından Elde Edilen Hayati İstatistikler 1966-67, Hıfzıssıhha Okulu, Ankara 1970

32- Devlet İstatistik Enstitüsü: Hayati İstatistikler, İl ve İlçe Merkezlerinde Ölümler, 1970, Yayın No 642

33- Devlet Planlama Teşkilatı: Kalkınma Planı Üçüncü Beş Yıl, DPT Yayın No. 1272,1973, s 818

34- Kaynak 11, s 1-8

35- Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü: Etimesgut Sağlık Bölgesi Faaliyet Raporu 1970-1972 (basılmakta)

36- Fişek, Nusret H.: Sağlık İdaresinde Modern Eğilimler,  XX.Türk Tıp Kongresi, İstanbul, Eylül 1968

37- Fişek N.H.: Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Gelişmesini Engelleyen Faktörler, Türk Tabipler Birliği Yıılığı, 1970 s.7

38- Dirican, M.R.: Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesine Genel Bir Bakış, Atatürk Üniversitesi Tıp Bülteni, 3:25,  1970

39- Bu hızlar F.C.Shorter ve M Macura tarafından Nüfus Sayımları ve Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsünün 1968 Nüfus Sorunları araştırmasında Toplanan Verilere Dayanılarak Hesaplanmış, Henüz Başka Yerde Yayınlanmamıştır.

40- United Nations: Demographic Year Book 1969, p 640-659

41- Devlet İstatistik Enstitüsü: Hayati İstatistikler, İl ve İlçe Merkezlerinde Ölümler 1969,Yayın No. 622, s.34

42- World Health Statistics Annual, Volume I, 1969, s.9-12, 26, 98, 110, 134, 206, 242, 338, 358, 578-597

43- Devlet İstatistik Enstitüsü: Türkiye Hayat Tabloları 1966-67, Yayın No.623, s.8     

..........