| Sağlık
Hizmetlerinde Geri Kalmışlığın Nedenleri*
1.Sağlık Düzeyimiz:
Bir toplumun sağlık
düzeyini saptamak için çeşitli ölçütler vardır. Bunlardan biri bebek ölüm oranıdır.
Ülkemizde bebek ölüm oranının, Cumhuriyetin kuruluş yıllarında bin canlı doğumda
300 dolaylarında olduğu, son yıllarda binde 110’a düştüğü tahmin edilmektedir.
Dünyada sağlık düzeyi en yüksek olan ülke İsveç’tir. İsveç’te bu oran binde
12, komşumuz Yunanistan’da binde 32’dir.
Diğer bir
ölçüt, çocuk ölümlerinin tüm ölümlere oranıdır. Türkiye’de ölenlerin yüzde
ellibiri 0-4 yaşında çocuktur. Bu oranın İsveç’te yüzde 1.4 olduğu gözönüne
alınırsa, bizdeki yüzde ellibir oranının ne kadar büyük olduğu daha iyi belli
olur. Bu oran Yunanistan’da yüzde 7,6’dır. Yaşa özel ölüm oranları da, sağlık
düzeyini gösteren ölçütlerinden biridir. Ülkemizde çeşitli sosyal grupların
sağlık düzeyinde de farklılıklar vardır. Örneğin, köylerde çeşitli yaş
gruplarında ölüm oranları, kentlere kıyasla yüzde 71-83 oranında yüksektir. Hangi
ölçüt kullanılırsa kullanılsın, sağlık düzeyimizin batı ülkelerine kıyasla
çok düşük olduğu sonucuna varılır.
2.Sağlık Düzeyimiz Ne İçin Düşük:
Bu soruyu yanıtlamak
için önce hangi hastalıkların en çok ölümlere yol açtığına bakalım. İl ve ilçe
merkezlerinde 0-4 yaştaki çocuk ölümlerinin yüzde 34’ü pnömoniye, yüzde 18’i
ishale bağlıdır. İl ve ilçe merkezlerinde beş yaş ve daha yukarı nüfusta en çok
öldüren on ölüm nedeni arasında, gelişmiş ülkelerden farklı olarak, bulaşıcı
hastalıklar ve adam öldürme vardır. 15-44 yaş arasında da verem en fazla öldüren
üçüncü hastalıktır. Köylerde ölüm nedenleri hakkında istatistik veri yoktur.
Ancak aynı nedenlerin daha büyük ölçüde ölüme yolaçtığı kuşkusuz kabul
edilecek bir gerçektir.
Sağlık düzeyimizin
düşük oluşunda hastalıkları neden olarak görmek, yüzeysel bir yaklaşım olur.
Kişilerin hastalanmalarının ve ölmelerinin gerçek nedenleri biyolojik olmaktan çok
toplumsaldır. Örneğin, bir kişi veremden öldüyse, ölümü verem mikrobuna ya da kişide
mikrobun yaptığı patolojik değişikliklere bağlamak soruna çözüm getirmez. Bu kişi
hastalanmadan önce vereme karşı aşılansaydı; hükümet vereme yakalananların erken
tanı ve tedavisi olanaklarını sağlasaydı; bu kişi yoksul olduğu için iyi
beslenememe ve kötü koşullarda yaşama zorunda olmasaydı hastalanır ve ölür
müydü? Bu sorunun yanıtı, çok büyük bir olasılıkla, hayırdır.
Gelelim pnömoni
ölümlerine: Değil bir hekime, bir tıp öğrencisine “pnömoni çok öldürücü bir
hastalık mıdır?” diye sorarsanız, “Hayır kolaylıkla tanı konulabilen ve tedavi
edilebilen bir hastalıktır.” yanıtını alırsınız. O halde çocuklar ve özellikle
kırsal bölgede yaşayan çocuklar niye pnömoniden ölüyor? Çeşitli nedenler
arasında en önemlisi, hasta oldukları zaman tedavi olanağından yoksun olmalarıdır.
Karda ve kışta, öksüren ve yüksek ateşi olan bir çocuk, saatlerce kucakta ya da açık
bir arabada veya traktör römorkunda kasabaya getirilemez de onun için ölür.
Bu ve buna
benzer yüzlerce soru soralım, hep aynı tür yanıt alırız. O halde temel nedene
doğru bir adım atar ve dikkatinizi hastalıklardan verilen hizmete çevirebiliriz. Sağlık
sorunlarına gerçekten çözüm yolu bulabilmek için, onları birbiriden ayrı hastalık
sorunları şeklinde ele alarak değil, sağlık hizmetlerini bir tüm olarak geliştirmeyi
sorun olarak ele alıp çözümlemek gerekir. Ülkemizde şimdiye kadar yapılan ve
yapılmakta olan uygulama -sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hariç- sıtmayı,
veremi, çocuk sağlığını ve kanseri sorun olarak tek tek ele alıp çözümlemeye uğraşmaktır.
Sorunu, hizmet
açısından ele almak için, sağlık hizmetlerini tanımlamak ve bu hizmetlerin
ülkemizde ne kadar geliştiğini değerlendirmek gerekir. Sağlık hizmetlerinin önemli
bir kesiti, hasta tedavi hizmetidir. Gelişmiş ülkelerde hasta tedavi hizmetleri iki
basamaklı olarak örgütlenmiştir. Bu ülkelerde ilk basamak hasta bakımı -bir başka
deyimle hastanın ilk başvurduğu hekim- her hastanın kolaylıkla yararlanacağı biçimde
toplum içinde yayılmış ve örgütlenmiştir. Bir hastanın bu basamakta hizmet gören
hekim tarafından görülmeden ikinci basamağa (hastanede tedavi) gitmesi olanaksızdır.
Hastaneciliğin ve uzmanlaşmanın en yaygın olduğu Amerika Birleşik Devletleri’nde
bile, en büyük kentlerden en seyrek nüfuslu kırsal bölgelere kadar 2.000 kişiye, ilk
basamak hasta bakımı hizmeti yapan bir hekim düşer. Çok görülen ve çok öldüren
hastalıkları kontrol için ilk basamak hasta bakımını geliştirme zorunluğu vardır.
Ülkemizde ise ilk basamak hasta bakımı sadece kentlerde vardır ve halkın bu hizmetten
yararlanması sınırlıdır. Bu basamakla ikinci basamak arasında işbirliği ise çok
zayıftır.
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi programında sağlık ocaklarının kurulması,
hastaların hastaneye ocak hekimi tarafından sevki, ilk basamak hasta bakımı hizmetini
halkımızın, köyde ve kentte, kolayca kullanabilmesi için atılan adımdır.
Hastane
hizmetlerine gelince, Türkiye yatak sayısı bakımından az gelişmiş ülkelerin sınırının
çok ilerisindedir. Ancak laboratuvar ve hemşirelik hizmetleri, hastane hekimlerinin
tutumu gibi nedenlerle bu hizmetin niteliği düşüktür. Çevreye yönelik sağlık
hizmetlerine gelince, su, lağım, çöp, karasinek ve konut gibi sorunların -tam olmasa da- çözümlendiği yerler varsa da
bu sorunlar önemini korumaktadır.
Kişiye yönelik
koruyucu hizmetlerden beslenme durumu, diğer gelişmekte olan ülkelerden çok iyi olmasına
karşın, özellikle çocuklar için hâlâ büyük sorundur. BCG ve çiçek aşısı
uygulamasında büyük başarı sağlanmasına karşın, polio, difteri, boğmaca gibi
hastalıkların önemli sayıda görülmesi, sık sık kızamık salgınları çıkması
bu hizmetteki eksikliğin kanıtıdır. Aşırı doğurganlık, mutlu azınlık için
sorun olmaktan çıkmıştır. Ancak, işçi, çiftçi gibi çoğu az gelirli aileler için
olumsuz etkisini sürdürmektedir. Tüberküloz dışında erken tanı hizmetleri etkili
olacak şekilde örgütlenmemiştir. Halka etkili biçimde sağlık eğitimi
yapılamamaktadır.
Özet olarak
diyebiliriz ki, halka çeşitli sağlık hizmetleri götürülmektedir. Son elli yılda bu
hizmetler sürekli olarak gelişerek daha nitelikli biçimde sunulmaktadır. Bununla
birlikte, birer sorun olarak görülen ve kontrol edilmesi mümkün hastalıkları ve
ölümleri önleyecek düzeye erişilememiştir. Bu durumda kendimize bir soru daha
sorabiliriz. “Ne için Türkiye’de sağlık hizmetleri istenen düzeye erişememiştir?”
3.Sağlık
Hizmetlerinin Gelişmemesi ve Kullanılmamasının Nedenleri:
Bir ülkede sağlık
hizmetlerinin gelişmemesinin nedenleri incelenince, genel olarak üç temel neden olduğu
görülür: Yeter sayı ve nitelikte sağlık personeli olmayışı; örgütlenme hataları
ve ülkenin mali gücünün yetersizliği. Mali güç yetersizliği, tesis, araç ve
gereç eksikliği, işletme harcaması için ödenek yetersizliği şeklinde kendini gösterir.
Acaba Türkiye’de insangücü ve mali güç yetersizliği veya örgütlenme hatası
nedeniyle mi sağlık hizmeti gelişmemiştir?
Sosyalleştirilmiş
sağlık hizmetleri tüm ülkeye yayıldığı zaman kırsal bölgede 2.000-3.000 hekimin
çalışması gerekecektir. Halen Türkiye’de 20.000 hekim çalışmakta ve tıp fakültelerinden
yılda binden çok hekim mezun olmaktadır. Halen kırsal bölgede yeter sayıda köy
ebesi ve sağlık memuru vardır. O halde sorun sayısal yetersizlik değildir. Hekimden
yararlanmada sorun, hekimlerin büyük merkezlerde yığılması, aşırı ölçüde
uzmanlaşmaları ve yanlış eğitim sonucu hastanelerde çalışmaya
koşullandırılmalarıdır. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin en önemli görevlisi olan
köy ebeleri yönünden sorun, okulda verilen eğitimin yetersizliği ve hizmet yerinde
hekimlerin destekleyici denetiminden yoksun olmalarıdır. Demek oluyor ki köy ebelerinin
görevlerini iyi yapamamalarının önemli nedeni, yine hekim dağılımı ve hizmetindeki
aksaklığa bağlanmaktadır.
Ülkemizde sağlık
hizmetinin örgütlenmesi sorunu ayrı bir yazı konusu olacak kadar geniştir. Bu yazıda
sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesindeki örgütlenme modelinin çağdaş
örgütlenme eğilimlerine uyan, ülkemizin gereksinme ve olanaklarıyla bağdaşan bir
model olduğunu belirtmekle yetinelim.
Türkiye’de
tesis yetersizliği de söz konusu değildir. Hacettepe Tıp Fakültesiyle Sağlık ve
Sosyal Yardım Bakanlığının birlikte yürüttükleri örnek uygulama alanı olan
Etimesgut Sağlık Bölgesinde, 10.000 kişiye 10 hasta yatağıyla yeterli bir hizmet
sunulmaktadır. Türkiye’de 10.000 kişiye 25 yatak vardır. Bu konuda da sorun,
tesislerin iyi dağılmış olmaması ve verimli işletilememeleridir. Finansman sorununu
hükümetin mali gücü yönünden incelersek, hükümetlerin mali gücünün
bugünkünden çok daha iyi bir hizmet için yeterli olduğunu görürüz. 1974 yılında,
Etimesgut Sağlık Bölgesinde sağlık ocağı hizmetlerinin kişi başına maliyeti 44
lira idi. Buna göre, koruyucu hekimlik hizmetleriyle evde-ayakta tedavi hizmetlerini tüm
ülkede aynı düzeyde yapmak için gereken harcama yaklaşık olarak 1.5 milyar
dolayındadır. Bu miktar genel bütçenin yüzde biridir.
Bir ülkede sağlık
düzeyinin yükselmesi için hizmetin varoluşu yeterli değildir. Halkın onu
kullanabilmesi için gerekli koşulların da oluşması gerekir. Halkın varolan hizmetten
yararlanması üç etkenin etkisi altındadır. Bunlar, halkın ekonomik gücü,
kültürü ve sağlık tesisinin kişinin oturduğu yere uzaklığıdır. Türkiye gibi
geliri düşük ve gelir dağılımı aşırı ölçüde dengesiz olan bir ülkede tüm
halk, kendisine yapılan hizmete para ödeyerek, hizmetten yararlanamaz. Hizmetten ancak
parası olan bir azınlık yararlanır. Kültüre gelince, halk, genellikle köyde yaşayanlar,
kendileri ve çocukları için hekimden gerektiği ölçüde yararlanmaya alışmamışlardır.
Bu onların kusurları değildir. Çağlar boyu çevrelerinde hizmetinden kolaylıkla
yararlanacakları hekim bulunmayan bir toplumda bu
alışkanlıkların doğması elbette beklenemez. Kültürle ilgili ikinci nokta, halkın
sağlıkla ilgili konularda bilgi, tutum ve uygulamalarındaki hatalardır. Çevresinde sağlık
konusunda kendilerini eğitecek hekim ve sağlık personeli bulunmayan kimselerin hatalı
davranışlarını doğal karşılamak gerekir.
Ülkemizde sağlık
hizmetlerinin gelişmemesi nedenlerini, öncelikle çözümlenmesi gerekli sorunun ne olduğunu
saptama amacıyla tekrar gözden geçirirsek, en önemli iki nedenden birinin,
hekimlerimizin halk hizmetinde gerektiği şekilde kullanılamamaları olduğunu görürüz.
İkinci neden de hükümetlerin sağlık hizmetine önem verdiklerini savunmalarına
karşın, bunun gerçek olmayışıdır. Hükümetler, her alanda olduğu gibi, hizmetin
gereklerini yapma yerine baskı gruplarını tatmin etmeyi yeğ tutmaktadır. Burada sözü
edilen baskı gruplarından biri hekimler -özellikle muayenehanelerinde çok para
kazananlar-, diğeri de para ve nüfuzlarıyla hekim ve devletin sağlık tesislerinden
kolayca ve geniş ölçüde yararlanmaya ve personel nakil ve atamalarını kontrol etmeye
alışan azınlıktır.
4.Niçin
Hekimler Tüm Halka Hizmet Edemiyor?:
Sağlık
sorunlarımızın doğuşunun temel nedenlerinden en önemlisi, hekimlerin çalıştırılması
sorunu olduğuna göre, hekimlerin, hizmetin gerektiği biçimde, yurt içinde dağılmaları
için ne yapmak gerekeceği yanıtını bulmak gerekir. Niçin hekimler büyük kentlerde
toplanıyorlar? Uzmanlaşmayı yeğ tutuyorlar? Koruyucu hekimlik hizmetinde çalışmak
istemiyorlar? Bunun temel nedeni, hekim hizmetine pazar ekonomisi kurallarının yön
vermesidir. Bunun doğal sonucu olarak ta hekim kazancın çok olduğu yere ve alana
kaymaktadır. Bu bir ekonomi yasasıdır. Yasama organlarının koyduğu yasalarla,
insancıl duyguları harekete geçirmekle sonuç değiştirilemez. Zorunlu hizmet
yasaları da bu nedenle işlemez. Dış ülkeler büyük ölçüde hekim çekerken,
dengeyi hekim sayısını artırarak çözmek hayalci bir yaklaşımdır. O halde
ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesi için yapılacak ilk iş, hekimlik hizmetini
-bazı istisnalar dışında- hekimlerin belirli ve sabit bir ücret karşılığı
yaptıkları bir kamu hizmeti haline getirmektir. 1961 yılında sağlık hizmetlerinin
sosyalleştirilmesi yasasında, kamu sektöründe çalışan hekimlerin muayenehane kapama
zorunluluğu ve mukaveleyle istihdam edilmeleri ilkesinin kabulünün nedeni bu düşüncedir.
Yasanın bu hükmü, 1963 ve 1964 yıllarında CHP hükümetlerince uygulanmış, 1965’den
sonra Adalet Partisi hükümetleri bir yığın ödünler vererek işi, yasanın bu
maddesini uygulamamaya kadar vardırmışlardır.
Sağlık
hizmetleri, satılan bir hizmet olmaktan çıkarılıp verilen bir hak haline getirilince,
hizmetten yararlanmayı önleyen, halkın ekonomik gücünün yetersizliği de olumsuz bir
etken olmaktan çıkacaktır. Milli Cephe hükümetinin yasalaştırmaya çalıştığı
genel sağlık sigortası tasarısı, pazar ekonomisi düzenini desteklemektedir. Bu tasarı
kabul edilirse büyük merkezlerde hekim talebi artacak, dağılım dengesi daha da
bozulacaktır.
Hekimlerimizin tıp
fakültelerindeki eğitimleriyle kendilerinden beklenen hizmet arasındaki çelişki de,
önemli bir sorundur. Tıp öğrencileri eğitimleri süresince tıp merkezlerinde ya da
en azından bir hastanede çalışmak için koşullandırılarak eğitilmektedirler. Altı
yıl fakülte hastanelerinde en ileri teknolojik olanaklardan yararlanarak hasta bakımından
başka bir şey görmeyen bir tıp öğrencisinden, bir sağlık ocağının sınırlı
ortamında mesleki yönden tatmin olması nasıl beklenebilir? Şu bir gerçek ki, bu çeşit
eğitim gören hekimler pnömoni ve ishal tedavi ederek, yüzlerce çocuğun hayatını
kurtarmanın da şerefli bir hizmet, bir meslek başarısı olduğunu kabul
edememektedirler.
Bir İngiliz
hekimi olan Leeson’un az gelişmiş ülkelerde tıp hizmet ve eğitimini
değerlendirişi bizi uyarmalıdır. Leeson diyor ki: “Az gelişmiş ülkelerde tıp
eğitimi yeni sömürgeciliğin örneklerindendir. Az gelişmiş ülkeler, tıp merkezleri
kurmaya ve batı standartlarında hekim yetiştirmeye özendirilmektedirler. Tıp
merkezleri, gelişmiş ülkelerin tıp araç ve gereçleriyle ilaç sanayiine iyi bir
pazar olmakta, burada yetişen hekimler de, gelişmiş ülkeler için ucuz hekim kaynağı
teşkil etmektedirler.”
5.Sonuç:
Sağlık
personeli eğitimini, ülkemizin gereksinmesine göre yapmadan, hekimlerin halk hizmetinde
kullanılmalarını engelleyen pazar ekonomisi düzeni değiştirilmeden,
a-Hekimlerin
yurt içinde dengeli bir biçimde dağılmaları,
b-Köy ve
kentlerde tüm hastaların hekim hizmetinden gerektiği şekilde yararlanmaları,
c-İlk basamak
hasta bakımı hizmetleriyle hastane bakımının ahenkli bir şekilde yürütülmesi,
d-Köy
ebelerinin, hekimlerin denetimiyle ana-çocuk sağlığı, aile planlaması, sağlık
eğitimi gibi koruyucu hizmetleri geliştirmeleri,
e-Sağlık
memurlarının, hekimlerin yakın denetimi altında, çevre sağlığı ve sağlık
eğitimi hizmetlerini yürütmeleri,
f-Tüm halkın
sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanması beklenemez.
Hekimleri
hizmette kullanma düzeninden başlayarak sağlık düzeyini yükseltmek için gerekli
tüm önlemler alınabilir mi? Alınabilirse nasıl? Sağlık hizmeti tümün bir parçasıdır.
Tümüyle çağdışı kalan ya da en azından bugünkü düzeni sürdürmek isteyen
hükümetler bu önlemleri alamaz. Halkımız, günü, aksak liberal düzenini değiştirecek
bir hükümeti iş başına getirir ve bu hükümet, örgütlenme, insangücü, finansman
ve işletme önlemlerini bilimsel bir görüşle, birbiriyle çelişen politikalar gütmeden
ve disiplinli bir şekilde uygularsa, sağlık sorunlarımız az gelişmiş ülkeler
düzeyinden kurtarılarak gelişmiş ülkeler düzeyine yükseltilebilir.
* Özgür İnsan, Sayı:32, 1976
|
