PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Geliştirilmesini Engelleyen Faktör*

1.Giriş:

            Ülkemizde her hekimin ve her sağlık yöneticisinin halka en yüksek seviyede sağlık hizmeti yapılmasını istediğinden şüphe etmeye kimsenin hakkı yoktur. Bununla beraber bu isteğin gerçekleşmediği de herkesçe bilinen bir hakikattir. Ne için halkımıza layık olduğu sağlık hizmetini götüremiyoruz? Bu soruyu cevaplandırmaya geçmeden önce teorik çerçeveyi vermekte yarar vardır. Bu konuda teorik çerçeve, sağlık hizmetlerini etkileyen alt yapı faktörleri ve dünya ölçüsünden sağlık idaresinde bilimsel yönden kaydedilen gelişmelerdir.

            Ülkemizde sağlık hizmetlerinin geliştirilmesini önleyen alt yapı faktörleri şunlardır:

a- Hekimlerin yurtiçinde gerektiği şekilde dağılmamış olması,

b- Hemşire ve ebe gibi yardımcı sağlık personelinin sayısının çok yetersiz oluşu,

c- Hekim, ebe ve hemşirelerin toplum içinde koruyucu sağlık hizmetlerini ve evde hasta tedavisini bir ekip halinde yürütecek şekilde yetiştirilmemiş olmaları,

d- Halkın, özellikle köylülerin büyük bir kısmının hastalandıkları zaman -ağır hastalık durumları hariç- hekime başvurmamaları ve hastalıktan korunmak için verilen öğütleri uygulamamaları,

e- Halkın büyük çoğunluğunun sosyo-ekonomik seviyesinin düşük olması,

f- Sağlık idaresinin çok dağınık ve verimsiz oluşudur.

İkinci Dünya Harbini izleyen dönemde sağlık idaresi ilkelerinin harp öncesine kıyasla çok değiştiğini görüyoruz. Bu değişmenin nedenleri şu üç nokta üzerine toplanabilir:

a- Hekimlik Felsefesindeki Değişme: Zamanımızda tıp düşünürleri tedavi hekimliği, koruyucu hekimlik ve sosyal hekimlik görüş ve uygulamalarının bir bütün içerisinde birleştirilmesi eğilimindedirler. Bu görüş tıpta tümcü (holistic) felsefe diye adlandırılmıştır (1, 2, 3).

            Dilimize toplum hekimliği olarak çevrilen tümcü hekimlik felsefesinin temel ilkeleri şunlardır:

(1)  Bir kimse -hasta olsun veya olmasın- doğumundan ölümüne kadar sürekli olarak hekimin gözlemi altında olmalıdır. Hekim, sağlığından sorumlu olduğu kişileri hastalıktan korumak için herşeyi yapmalı buna rağmen hastalanırsa onu tedavi etmelidir.

(2)  Hekim kişileri hastalandıkları zaman tedaviden çok, onları hastalıktan korumaya önem vermelidir.

(3)  Hekim kişileri çevresiyle bir bütün olarak düşünmeli ve ele almalı, hastalık sebeplerini iyi bilmeli ve çevredeki olumsuz faktörleri ortadan kaldırmaya çaba harcamalıdır.

(4)  Hekimlik -daha geniş anlamıyla sağlık hizmeti- bir hekimin yapacağı hizmet olmaktan çıkmış, çeşitli sağlık mensuplarının bir ekip halinde yürüteceği bir hizmet niteliği kazanmıştır. Bu ekibin önderi hekimdir. Bu nedenle hekim hastalıkları teşhis ve hastaları tedavi yanında, ekip önderliği görevi için de kendisini yetiştirmeli ve bu sorumluluğu da almalıdır.

            b- Sosyal Şartlarda Değişme: İkinci Dünya Harbi’ni takip eden yıllarda kaydedilen en önemli sosyal değişme insanların yaş, cins, ırk ve sosyo-ekonomik durum farkı olmaksızın, eşit şekilde sağlık hizmetlerinden faydalanmasının insanların temel haklarından oluşunun kabul edilmesidir.(4, 5)

            c- Sık Görülen Hastalık Çeşitlerinde Değişme: Zamanımızda birçok ülkede sağlık idarelerinin başarılı hizmetleri sonunda bulaşıcı hastalıklar asgariye indirilmiş ve hatta bazılarının kökü kazınmıştır. Bunun sonucu olarak da hayat süresi uzamış ve sahneye daha ziyade yaşlılarda görülen romatoit artrit, diyabet, hipertansiyon ve kanser gibi kronik hastalıklar hakim olmuştur. Bu hastalıklarla savaşta temel yöntem hastalıkların erken teşhis ve tedavisidir. Bu hastalıklardan birçoklarının tedavisinde de evde-ayakta tedavi hastane tedavisi kadar önemlidir.

            Yukarıda verilen teorik çerçeveden sonra ülkemizde son on yıl içinde sağlık hizmetlerini geliştirmek için harcanan çabalara değinmek gerekir. Bu çabalar arasında sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ve Beş Yıllık Kalkınma Planı en önemli olanlardır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki kanun tasarısı ve Beş Yıllık Kalkınma Planlarındaki sağlık programı hazırlanırken yukarıda belirtilen teorik çerçeve esas alınmıştır (6, 7, 8).

            Bu noktada akla gelen bir soru, teorik çerçeveye uygun olan bu plan ve örgütlenmenin gerçekten başarı şansı var mı idi? Bu sorunun cevabını 1966-1969 yılları arasında Etimesgut Sağlık Bölgesinde yapılan uygulamalar vermektedir.

2.Etimesgut Sağlık Bölgesindeki Gözlemler:

            Hekimliğin -daha geniş bir deyimle- sağlık hizmetlerinin amacı ölümleri azaltarak insanların hayat süresini uzatmak ve kişilerin iş verimini arttırmaktır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde geçerli ölçüt ölüm oranları -özellikle bebek ölüm oranı- ve beklenen hayat süresidir. Tablo:1 de Türkiye’de doğum ve ölüm oranlarıyla beklenen hayat süresinin diğer ülkelerle kıyaslanması görülmektedir. Bu kıyaslama, Türkiye’de sağlık hizmetinin Batı ülkelerinden çok geri olması bir yana, milli gelirleri ve gelişmişlik düzeyleri bizden geri olan birçok ülkelerden de yetersiz olduğunu göstermektedir.

Tablo:1- Çeşitli Ülkelerde Doğum Ve Ölüm Oranları

(En son Bilinen Veriler, 15, 17, 18)

^* Yalnız İl ve İlçe Merkezlerinde

            Şimdi de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ile Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın tıp öğrenci eğitimi ve toplum araştırmaları için 1966 yılından beri Etimesgut Bölgesinde birlikte yürüttükleri sağlık hizmetinin bölgedeki sağlık seviyesini nasıl etkilediğini Benli’nin çalışmalarına dayanarak gözden geçirelim (9). Bu bölgede iki kasaba ve 83 köy vardır. Bölgenin toplam nüfusu 56.000 dolaylarındandır. Bölgede 7 sağlık ocağı, bunlara bağlı 24 sağlık evi ve Etimesgut kasabasında Hacettepe Üniversitesi tarafından 1968 Nisan ayından beri işletilen 50 yataklı bir hastane vardır. Bölge Başkanlığı, hastane ve ocaklarda çalışan 13 hekim, 1 diş hekimi, 1 eczacı, 20 hemşire (12 tanesi hastanede), 11 sağlık memuru, 26 köy ebesi ve 9 sekreter vardır. Bu bölgede sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmiş olduğu bölgeler için kabul ettiği standartlara uyulmaktadır. Sağlık ocakları ve hastane, bölgenin sağlık hizmet ihtiyacını hemen tamamen karşılamaktadır. 1969 yılında sağlık ocaklarında 50.262 hasta muayenesi, 2001 doğum yapılmıştır. 1-12 yaş grubundaki çocuklarda tüberküloz, difteri, boğmaca, tetenos, çocuk felci ve çiçeğe karşı bağışıklanmış olanların oranı yüzde doksanının üzerindedir. 3-12 yaş grubundakilerin yüzde doksanı da tifoya karşı aşılıdır. Gebelerin hepsi aksaksız olarak tetanosa karşı aşılanmışlardır. Hastanede yapılan büyük ameliyat sayısı 331, doğum sayısı 308, hasta muayene sayısı 6162, laboratuvar muayenesi 12382 (Kliniklerin rutin kan sayımı, formül ve idrar muayeneleri hariç), diş muayenesi 4140 dır. Bir yıl içinde yatarak tedavi edilen hasta sayısı da 1784 tür. Hasta gün sayısı toplamı 14252 dir. Bölge araştırma bölgesi olduğu için hastalık, ölüm ve ölüm sebepleriyle ilgili istatistiklerin doğru olarak tutulmasına özellikle önem verilmektedir.

            Tablo:2’de Etimesgut’ta kaba ölüm oranının binde 8.8’olduğu görülmektedir. Bu Türkiye ortalamasının altında olmak bir yana sağlık tesis ve imkanları bakımından en ileri düzeyde olan üç büyük şehrimiz seviyesinin altındadır. Durum bebek ölüm oranları için de hemen hemen aynıdır. Bebek ölüm oranı Etimesgut bölgesinde binde 110, Türkiye ortalaması binde 153, Orta anadolu köylerinde ortalama binde 251, Ankara, İstanbul ve İzmir kentlerinde binde 106’dır. Etimesgut bölgesinde ana sağlığı hizmetleri ise ana ölümleri yönünden ileri ülkelerle kıyaslanacak düzeydedir.

Etimesgut bölgesinde 1966-1969 yılları arasında difteri ve tetanos vakası görülmemiş, sporadik olarak yılda ortalama 30 boğmaca görülmüştür. Bölge halkı tüberküloz yönünden mikrofilmle taranmıştır. Bölgede tüberküloz prevalans oranı yüzde 0.6 bulunmuştur. Bu sayı Türkiye için çok düşük bir sayıdır. Etimesgut bölgesinin 1966 dan önce istatistikleri bulunmadığından sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin etkisini kesin olarak göstermek mümkün değildir. Bununla beraber 1966-1969 yılları arasında bebek ölüm oranlarının hızla düşüşü sağlık seviyesinde önemli değişiklik olduğunun bir delilidir. 1960 yılında sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi planlanırken öngörülen uygulama Türkiye’nin her yerinde Etimesgut sağlık bölgesi seviyesinde bir hizmetin yapılmasıydı.

Tablo:2- Etimesgut Bölgesinde Ve Türkiye’nin Diğer Seçilmiş Bölgelerinde Ve Şehirlerinde Doğum Ve Ölüm Oranları (9, 15, 16)

^*     Türkiye’de Ana Ölümü Oranı İl ve İlçe Merkezlerine aittir. Etimesgut Bölgesindeki 4 Yılın Ortala     masıdır.

^**    Ankara 58,2 Yıl, İstanbul 60.5, İzmir 62.4 Yıl.

3.Sağlık Hizmetinde Başarısızlık Nedeni:

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi teorik çerçeveye uyduğuna ve Türkiye’de başarı ile uygulandığına göre sağlık hizmetlerini geliştirmek için takip edilecek yol açık ve seçiktir. Gerçekten 1961 yılından bugüne kadar birbirlerini izleyen iktidarlar bu sistemi benimsemiş ve hükümetlerin sorumlu üyeleri bu sistemin memlekette sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinde tek çıkar yol olduğunu beyan etmişlerdir.(10,11 ve 12) Bu duruma göre “Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin gelişmesini önleyen faktör nedir?” sorusu yerine, “Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini önleyen faktör nedir?” sorusunu sormak gerekir. Birçok kimse, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin başarılamamasının nedeni olarak, bu hizmeti yürütmek için yeter sayıda hekim ve diğer sağlık personelinin bulunmadığı, Türkiye’nin mali imkanlarının bu yükü kaldıramayacağı ve sağlık tesislerinin yetersizliğini göstermektedir. Sağlık hizmetlerinin doğudaki uygulamalarına bakılarak yapılan: “Yol, su, okul olmadan köylere sağlık hizmeti götürülemez” gibi tenkitler sistemin hatasını değil doğunun imkansızlıklarını yansıtmaktadır. Bu nedenle bunların tartışılması gereksizdir. Şimdi, başarılı olan Etimesgut uygulamasının verilerinden faydalanarak personel ve finansman gibi imkansızlıkların geçerli bir iddia olup olmadığını tartışalım.

a- Sağlık Personeli: Sağlık ocaklarında hizmette öncelikle tamamlanması gereken personel hekim ve köy ebeleridir. Etimesgut bölgesinde 56.000 nüfusa 8 sağlık ocağı hekimi hizmet etmektedir. Türkiye’nin nüfusu bugün 35 milyon olduğuna göre bütün Türkiye’nin sağlık ocakları hizmete girse bu hizmeti yürütmek için 4.800 hekime ihtiyaç vardır ve bunlardan ancak 3.200 köylerde çalışacaktır. Sağlık Bakanlığının 1970 mali yılı bütçe raporuna göre halen Türkiye’de 15.000 den fazla hekim meslek icra etmektedir(13). Tıp Fakültelerinin yılda mezun sayısı ise 700-800 arasındadır. Bu duruma göre hekim sayısının sosyalleştirme programını yürütmekte yeterli olmayacağı iddiası kabul edilemez.

Uygulamalar hizmetin seviyesinin yükseltilmesinde köy ebelerinin katkısının gerçekten çok önemli olduğunu göstermektedir. Etimesgut bölgesinde 2000 kişiye bir köy ebesi düşmektedir. 1969 yılında Türkiye’de mevcut köy ebesi sayısı 5621 idi(13). Bu duruma göre 6000 kişiye bir ebe düşmektedir. 1970 yılından sonra köy ebe okullarından her yıl mezun olacak köy ebesi sayısı 1600 civarındadır. Buna göre 1977 de ilk hedef olan 2000 kişiye bir ebe sağlanabilecektir. Bu tarih Türkiye’nin bütün illerinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin tamamlanması için Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planında kabul edilen tarihtir. Bu hedefe ulaşıldığı zaman nüfusu 400 den fazla olan her köye bir ebe atanmış olacak ve nüfusu 400 den az köylerde hizmet, grup ebesi ile sürdürülecektir. Bu duruma göre Türkiye’de nüfusun yüzde 85 i en azından diplomalı ebelerin hizmetine nail olmuş olacaktır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde sağlık memuru sayısı hiçbir zaman sınırlayıcı faktör olmamıştır. Hemşire ihtiyacına gelince bu sıkıntı 1923 yılından 1960 yılına kadar gelen hükümetlerin hemşire yetiştirilmesine gereken ilgi ve önemi vermemelerinin sonucudur. 1960 dan sonra yapılan plan ve çalışmalar hemşire yetiştirilmesini hızlandırmış olmakla beraber ihtiyacı karşılayacak seviyede hemşire sağlanması için daha uzun yıllar geçecektir. Bununla beraber sağlık ocaklarında hemşire ihtiyacı hiçbir zaman hastanelerin hemşire ihtiyacı ölçüsünde değildir. Sağlık ocağı halk sağlığı hemşireliği hizmetlerinin başarılı köy ebeleri arasından seçilerek yetiştirilenler tarafından yürütülmesinin maksada daha da uygun olacağına burada değinmek gerekir.

b- Finansman: Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin finansmanının Türkiye hükümetinin bütçe imkanları içinde olduğu bundan önceki bir yayında açıklanmıştı(14). Etimesgut Bölgesi uygulamaları bu tahminin doğru olduğunu teyid etmektedir. Etimesgut sağlık bölgesinde 1968 yılında kişi başına ortalama sağlık harcaması 26 TL’idi. Bu duruma göre sağlık hizmetleri bütün yurtta sosyalleştirildiği, taşıt ve personel kadroları tamamen doldurulmuş olduğu takdirde dahi şehir ve köylerde sağlık ocaklarının toplam harcaması ancak 910 milyon lira olacaktır. Ülkemizde kamu sektörünün -hastaneler dahil- 1969 yılı sağlık harcaması 1,5 milyar TL’dır. Bunun 900 milyon lirası da Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bütçesindendir. Bu duruma, göre değil 1977 yılında, bugün dahi sağlık Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bütçesini tüm bütçenin yüzde 3,9 undan 5.9’una çıkararak bütün Türkiye’de Etimesgut bölgesinde olduğu gibi teşkilat kurma ve hizmet yürütme mümkün olur. 1965 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bütçesinin tüm bütçenin yüzde beşi olduğu hatırlanırsa sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde finansmanın da kısıtlayıcı faktör olmadığı ortaya çıkar.

c- Sağlık Tesisleri: Etimesgut bölgesinde 50 yataklı hastane yüzde 90 yatak randımanıyla çalışarak 56.000 nüfusun hastane ihtiyacını karşılamaktadır. Bu durum yabancı ülkelerden aktarılan 10.000 kişiye en az 30 hasta yatağı standardının, sağlık hizmetleri sosyalleştirildiği takdirde, Türkiye’de bugünkü yaş dağılımı ve hastalık çeşitlerine göre gereksiz olduğunu göstermektedir. Etimesgut uygulamasına göre Türkiye’nin temel hastane yatağı ihtiyacı yaklaşık olarak 30.000 dolaylarındadır. Halbuki bugün Türkiye’de mevcut yatak sayısı 80.000 in üzerindedir.

4.Sonuç:

            Etimesgut bölgesinde yapılan gözlemler göstermektedir ki, bir bölgede sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri planlandığı şekilde uygulanırsa, o bölgenin sağlık seviyesi hızla yükselmekte ve sağlık hizmetlerinden herkes eşit olarak yararlanabilmektedir. Etimesgut bölgesi seviyesinde bir sağlık hizmetinin yurt içinde dağıtılamamasının nedeni personel, finansman ve sağlık tesislerinin yetersizliği değildir. O halde bu hizmetin gelişmemesinin sebebi nedir? Hizmetin geliştirilememesinin sebebi, yönetimin yetersizliğidir. Bu yargıda şu veya bu bakanın veya yöneticinin bilgisizliği, beceriksizliği veya iyi niyet sahibi olmaması kastedilmemektedir. Kişi olarak yöneticilerin hizmeti etkiledikleri muhakkak olmakla beraber sorunun temel nedeni toplumsaldır. Çünkü yöneticiler de bu toplumun ürünleridir. Ancak bunun yöneticiler için bir mazeret olmaması gerekir. Yöneticilerden -özellikle gelişmekte olan ülkelerde- toplumu eğitmeleri ve toplumun gelişmesine yön vermeleri beklenir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesini etkileyen bazı toplumsal faktörlere değinmekte yarar vardır. Toplumumuz aşırı derecede çıkarcıdır ve bu eğilimi kontrol edebilecek mekanizma etkisizdir. Yaşadığımız toplumda; gemisini kurtaran kaptan sayılmakta, kaynaklar toplumun yararına değil tek tek kişilerin kişisel çıkarlarını azamiye vardırmak için kullanmakta; yöneticilik, yetkisi olan herkesin her istediğini yapabilmesi anlamına gelmekte ve hizmetlere en güçlü çıkar gruplarının isteklerine göre yön verilmektedir. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ile ilgili iki çıkar grubu vardır. Bu gruplardan biri kazancı iyi, gelişmiş bölgelerde yerleşmiş ve hükümetin kendisine şimdiye kadar verdiği imkanları kaybetmek istemeyen hekim grubu, ikincisi, mali imkanları hekime ücret ücret ödeyerek öncelikle sağlık hizmeti elde etmeğe alışmış olan şehir ve kasabaların ileri gelenleridir. 1963 yılından bu yana bu iki grup ile halka sağlık hizmeti götürmek isteyenlerin mücadelesi devam etmektedir. Yönetimin bu mücadelede büyük kusuru -daha doğru bir deyimle aczi- bu iki grubun baskısına karşı koymaması ve onların dümen suyunda gitmesidir.

Sistemin bütünlüğünü ve sistemin parçaları arasındaki karşılıklı etki ve bağlılıkları kavrayan, güçlü çıkar gruplarına karşı halkın yararına karar verebilen ve bu kararı uygulayabilecek gücü olan bir yönetim her hizmette olduğu gibi sağlık hizmetinde de başarıyı sağlar. Sağlık hizmetlerinde başarı -halka götürülen bütün hizmetlerde olduğu gibi- yönetimi geliştirecek objektif şartları hazırlamak ve yürürlüğe koymakla mümkündür.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Fişek, N.H.-Sağlık İdaresinde Modern Eğilimler XX Milli Türk Tıp Kongresi Zabıtları (İstanbul, Eylül 1968)

2-    Fişek, N.H.-Sağlık Yönünden İnsan ve Çevresi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ders Notu Yayınları (1969)

3-    Health Services in Europe, World Health Organization, Regional Office for Europe, 1966 

4-    “Basıc Documents” Dünya Sağlık Teşkilatı Yayını, Dünya Sağlık Teşkilatı Anayasası (sahife 1)

5-    Türkiye Cumhuriyeti Anayasası (Madde 49)

6-    Fişek, N.H.-An Example of Integrated Approach to Health Care: Turkish National Health Service- Ciba Foundation Symposium (June 1970, İstanbul)

7-    Fişek, N.H.-Health Planning in Turkey, Ann, Soc.Belge Med.Trop 48 (3), 381-392 (1968)

8-    Fişek, N.H.-The Design and Evaluation of Health Plan in Turkey, Presented in The Eight. Int. Cong.on Trop. Med.and Mal.(Teheran, Eylül 1968)

9-    Benli, D.ve Fişek, N.H.-Etimesgut Sağlık Bölgesi 1967-1969 Yılları Çalışmalarının Değerlendirilmesi (Hazırlanmakta 1967-68 Çalışmaları D.Benli Tarafından Hacettepe Tıp Fakültesinde İhtisas Tezi Olarak verilmiştir.)

10- Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Devlet Planlama Teşkilatı yayını

11-İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Devlet Planlama Teşkilatı yayını

12- Yusuf Azizoğlu, Kemal Demir ve Vedat Ali Özkan, Bütçe Görüşmeleri, Meclis Zabıtları

13- S.S.Y.B.1970 mali Yılı Bütçe Raporu

14- Fişek, N.H. ve Köksoy, R.-Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin Gerektirdiği Harcamalar ve Programın Finansmanı, Hıfzıssıhha Okulu Yayını No.14 (1964)

15- Türkiye Nüfus Araştırması, Hıfzıssıhha Okulu Yayınlarından (1967-69)

16- İl ve İlçe Merkezlerinde Ölümler (1968), Devlet İstatistik Enstitüsü, Yayın No.599

17- World Health Sitution (1961-64), Dünya Sağlık Teşkilatı Yayını

18- Demographic Year Book (1965), United Nations New York (1966)                  

..........