PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Türkiye’nin Sağlık Sorunları Ve Çözüm Yolları*

          1.Giriş:

     Sağlık denince akla ilk gelen hastalıklardır. Sağlık ve hastalık kavramını daima beraber düşünmeye alışmışızdır. Bu biçim düşünmeye o kadar alışılmıştır ki, çoğu kez sağlık sadece hastalığın olmayışı diye tanımlanır. Bu alışkanlık sonucu, sağlık sorunları denince de akla önemli veya önemsiz bir sürü hastalık adı gelir. Bu bir bakıma anlamlıdır da. Çünkü, iş verimi sorunu bir yana bırakılırsa, bizi sağlıkla ilgilendiren neden, hastalıklarla hastalıkların ve travmaların sonucudur.

            Hastalıklardan hangisinin daha önemli olduğuna gelince, bu sorunun cevabı bakış açısına göre değişir. Bir hasta için kendi hastalığı gerçekte önemsiz de olsa, en önemli hastalıktır. Çalıştığı hastanenin dört duvarı dışında ne olduğunu düşünmeye alışamamış hekim için, en önemli hastalık teşhis ve tedavisi güç olan veya nadir görülen vakalardır. Ülke veya bir başka deyimle toplum için en önemli hastalığın ne olduğuna gelince; sosyal tıbbın büyük kuramcısı Alfred Grotjahn ( 1869-1931 ) hastalıkların önem sırasını saptamak için şu kuralı koymuştur:

            “En çok öldüren, en çok sakat bırakan ve en sık görülen hastalıklar toplum için en önemli hastalıklardır.”(1)

2.Hastalıklar Açısından Önemli Sorunlar:

            Toplumumuz için hastalıkların önem sırasını Grotjahn’ın koyduğu kural açısından değerlendirelim. Tüm Türkiye’de ölüm oranlarını gösteren en son istatistik bilgiler 1966-67 yılına aittir(2). Kırsal bölgede ölüm nedenleri için tek kaynak Etimesgut sağlık bölgesinin istatistikleri, İl ve İlçe merkezleri için de Devlet İstatistik Enstitüsü’nün yıllık yayınlarıdır(3,4). Bu üç kaynak da (Tablo:1) gösteriyor ki ülkemiz için en önemli sorun çocuk ölümleridir. İsveç’te 0-4 yaş grubunda ölenlerin tüm ölenlere oranının yüzde 1,4 olduğu gözönüne alınırsa bizdeki yüzde 51 oranının ne kadar büyük olduğu daha iyi belli olur. Bebek ölüm oranlarını diğer ülkeler ile kıyaslarsak çocuk ölümleri arasında bebek ölümlerinin en önemli sorun olduğunu görürüz  (Tablo:1). Ölüm nedenlerine gelince gerek Etimesgut bölgesi istatistikleri, gerekse Devlet İstatistik Enstitüsünün topladığı veriler (Tablo:2) bir aylıktan büyük çocuklarda en önemli nedenin pnömoni, ikinci önemli nedenin enterit olduğunu göstermektedir.

Tablo:1-Türkiye’de Çocuk Ölümleri ve Diğer Ülkelerle Kayıslama

^* Baz her yaşta ölenlerin toplamı, Kaynak: 2 ve 5 .

            Diğer yaş gruplarına gelince; 5-44 yaşlar arası ölüm oranları, her ülkede olduğu gibi, bizde de çok düşüktür. (Tablo:3). Ülkemizde 5 yaşından yukarı nüfusta ölüm oranlarında köy ve kentler arası, köyler aleyhine, büyük fark vardır. Kentlerde ise durum, gelişmiş ülkelere çok yakındır. Ölüm nedenlerine gelince, iki istisna dışında en önemli on ölüm nedeni diğer ülkelerden farksızdır. (Tablo:4). İki istisna infeksiyon hastalıkları ve adam öldürmedir. İnfeksiyon hastalıkları arasında da, su ve besinle bulaşan hastalıklar başta gelmektedir. Belirtilmesi gereken bir diğer nokta da, ülkemizde 15-34 yaş grubunda en çok öldüren hastalıklar listesinde dördüncü sıradaki hastalığın tüberküloz oluşudur.

Tablo:2- Türkiye’de 1970 Yılında İl ve İlçe Merkezlerinde 0-4 Yaş Grubu

Çocuklarda Ölüm Nedenleri

Kaynak:4

Tablo:3- Türkiye ve Seçilmiş Dört Ülkede Yaşa Özel Ölüm Oranları ( Binde )

   Kaynaklar: 2,3,4 ve 5.

Tablo:4- Türkiye’de İl ve İlçe Merkezlerinde 5 Yaşından Yukarı Nüfusta Ölüm Nedenleri

Kaynak: 4

3.Ne İçin Korunulabilen Hastalık Ve Ölümler Türkiye’de Çok
            Görülüyor?

            Bir hastanın tedavisi için, hastalığın nedenini bulmak tedavi hekimliğinin temel kuralıdır. Aynı kural Toplum Hekimliği için de geçerlidir.Toplumda en çok öldüren, en çok sakat bırakan, en sık görülen hastalıkları kontrol edebilmek için de, ne için sık görüldüğü veya öldürdüğünü bilmek gerekir. Ülkemizde en önemli sorunun, çocuk ölümleri olduğuna ve özellikle pnömoninin en çok öldüren hastalık olduğuna değinmiştik.

            Ne için bizde pnömoni ölümleri yüksek de İsveç’te değil? Ne için infeksiyon hastalıkları, örneğin su ve besinle bulaşan hastalıklar bizde bir sorun da, Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerike ülkelerinde değil? Neye yaşlılarda beklenen hayat süresi bizde sosyalist ülkelere göre daha kısa? Bu soruları kısaca yanıtlamak istersek deriz ki: Çocuklar ve özellikle kırsal bölgede yaşayan çocuklar ölüyor, çünkü hastalandıkları zaman tedavi edilme olanağından yoksundurlar. Karda, kışta öksüren, ateşli bir çocuk saatlerce kucakta veya açık bir arabada veya traktör römorkunda kente getirilebilir mi?

            Su ve besinle bulaşan hastalıklar yaygın; çünkü yerleşme yerlerinin çoğunda yeterli ve dışkı ile karışmamış su yok, apteshane ve lağım sorunu çözülmemiş, besin kontrol hizmetleri başarısız. Yaşlılarda beklenen hayat süresi diğer ülkelere oranla kısa. Çünkü halkımız gelişmiş ülkeler halkları düzeyinde tıbbi bakımından yararlanamıyor.

O halde temel nedene doğru bir adım atar ve dikkatimizi hastalıklardan verilen hizmete çevirebiliz. Gerçekten sağlık sorunlarına çözüm yolu bulabilmek için doğru yol, onları birbirinden ayrı hastalık sorunları olarak ele alarak çözümleme değil, sağlık hizmetlerini bir tüm olarak geliştirmeyi sorun olarak ele alarak çözümlemedir. Ülkemizde şimdiye kadar yapılan ve yapılmakta olan uygulama-sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi programı hariç-sıtmayı, veremi, çocuk sağlığını, kanseri sorun olarak ele alıp çözümlemeğe uğraşmaktır.

Sorunu, hizmet açısından ele almak için sağlık hizmetlerini tanımlamak ve bu hizmetlerin ülkemizde ne kadar geliştiğini değerlendirmek gerekir. Sağlık hizmetlerinin neler olduğu Şekil 1’de görülmektedir. Şimdi bu hizmetlerin ülkemizde ne kadar geliştiğine bakalım. Batı ülkelerinde ve sosyalist ülkelerde ilk basamak hasta bakımı* her hastanın kolaylıkla yararlanacağı biçimde toplum içinde örgütlenmiştir. Bir hastanın bu basmakta hizmet gören hekim tarafından görülmeden, ikinci basmağa ( hastanede tedavi ) gitmesi olanaksızdır. Hastaneciliğin ve uzmanlaşmanın en yaygın olduğu Amerika Birleşik Devletlerinde bile, en büyük şehirlerden en seyrek nüfuslu kırsal bölgelere kadar 2000 kişiye bir genel pratisyen düşer! Çok görülen ve çok öldüren hastalıkları kontrol için, ilk basamak tıbbi bakımı geliştirme zorunluluğu vardır. Ülkemizde ise, ilk basamak hasta bakımı sadece kentlerde vardır ve halkın bu hizmetten yararlanması sınırlıdır. Bu basamakla ikinci basamak arasında iş birliği ise çok zayıftır.

Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi programında sağlık ocaklarının kurulması, hastaların hastaneye ocak hekimi tarafından sevki ilk basamak hasta bakımı hizmetini halkımızın, köyde ve kentte, kolayca kullanabilmesi için atılan adımdır. Hastane hizmetlerine gelince; Türkiye yatak sayısı bakımından az gelişmiş ülkelerin sınırının çok ilerisindedir. Ancak laboratuvar ve hemşirelik hizmetleri, hastane hekimlerinin tutumu gibi nedenlerle, bu hizmetin kalitesi düşüktür. Çevreye yönelik sağlık hizmetlerine gelince, su, lağım, çöp, karasinek ve konut gibi sorunların çözümlendiği yerler varsa da, bu sorunlar önemini korumaktadır.

            Kişiye yönelik koruyucu hizmetlerden beslenme durumu, diğer gelişmekte olan ülkelerden çok iyi olmasına karşın, özellikle çocuklar için hâlâ büyük sorundur. BCG ve çiçek aşısı uygulamasında büyük başarı sağlanmasına karşın, polio, difteri, boğmaca gibi hastalıkların önemli sayıda görülmesi, sık sık kızamık salgınları çıkması bu hizmetteki yetersizliğin bir kanıtıdır. Aşırı doğurganlık, mutlu azınlık için sorun olmaktan çıkmıştır. Ancak, işçi, çiftçi gibi çoğu kez az gelirli aileler için, olumsuz etkisini sürdürmektedir. Tüberküloz hariç erken teşhis hizmetleri etkili olacak şekilde örgütlenmemiştir. Halka etkili biçimde sağlık eğitimi yapılamamaktadır.

            Özet olarak diyebiliriz ki, halka çeşitli sağlık hizmetleri götürülmektedir. Son 50 yılda bu hizmetler sürekli olarak gelişerek daha yaygın ve daha nitelikli biçimde sunulmaktadır(6). Bununla beraber birer sorun olarak görülen ve kontrol edilmesi mümkün hastalıkları ve ölümleri önleyecek düzeye erişilememiştir. Bu durumda kendimize bir soru daha sorabiliriz. “ Ne için Türkiye’de sağlık hizmetleri istenen düzeye erişememiştir ?”

4.Sağlık Hizmetlerinin Gelişememesi Ve Kullanılamamasının

Nedenleri:

            Bir ülkede sağlık hizmetlerinin gelişmemesi nedenleri incelenince, genel olarak şu 3 temel nedenin söz konusu olduğu görülür: Yeter sayı ve nitelikte sağlık personeli olmayışı, örgütlenme hataları ve ülkenin mali gücünün yetersizliği. Mali güç yetersizliği, tesis noksanı, araç ve gereç noksanı, işletme harcamaları için ödenek yetersizliği şeklinde kendini gösterir. Acaba Türkiye’de insangücü örgütlenme hatası ve mali güç yetersizliği nedeniyle mi sağlık hizmeti gelişmemiştir?

            Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri tüm ülkeye yayıldığı zaman, kırsal bölgede 2000-3000 hekimin çalışması gerekecektir. Halen Türkiye’de 20.000 hekim çalışmakta ve Tıp Fakültelerinden yılda binden fazla hekim mezun olmaktadır. Halen kırsal bölge de, yeter sayıda köy ebesi ve sağlık memuru vardır. O halde sorun sayısal yetersizlik değildir. Hekimden yararlanmada sorun, hekimlerin büyük merkezlerde yığılması (Tablo:5), uzmanlaşmaları ve yanlış eğitim sonucu hastanelerde çalışmaya şartlandırılmalıdır. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin en önemli görevlisi olan köy ebeleri yönünden sorun, okul eğitimlerinin, görevlerini iyi yapacak şekilde yürütülmemesi ve en önemlisi, hizmet yerinde hekimlerin destekleyici denetiminden yoksun olmalarıdır. Demek oluyor ki, köy ebelerinin görevlerini iyi yapamamalarının önemli nedeni, yine hekim dağılım ve hizmetindeki aksaklığın sonucudur.

Tablo:5- Türkiye’de Kent, Kasaba ve Köylerde Hekim Dağılımı ( 1965 )

Kaynak: Devlet İstatistik Enstitüsü, Özel Bilgi

            Ülkemizde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi sorununa ayrıntılı olarak başka yazılarda deyinilmişti (7,8,9).  Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesindeki örgütlenme modeli, çağdaş örgütlenme eğilimlerine uyan, ülkemizin gereksinme ve olanaklarıyla bağdaşan bir modeldir. Türkiye’de tesis yetersizliği de söz konusu değildir. Etimesgut bölgesinde, 10.000 kişiye 10 hasta yatağı ile yeterli bir hizmet yapılmaktadır. Türkiye’de 10.000 kişiye 25 yatak vardır. Bu konuda da sorun, tesislerin iyi dağılmış olmaması ve verimli işletilememeleridir. Finansman sorununu hükümetin mali gücü yönünden incelersek, hükümetlerin mali gücünün çok daha iyi bir hizmet için yeterli olduğunu görürüz. 1974 yılında Etimesgut bölgesinde sağlık ocağı hizmetlerinin kişi başına maliyeti 44 lira idi. Buna göre, koruyucu hekimlik hizmetleri ile evde - ayakta tedavi hizmetlerini, tüm ülkede aynı düzeyde yapmak için, gereken harcama yaklaşık olarak 1,5 milyar civarındadır. Bu miktar genel bütçenin yüzde 1’idir.

            Bir ülkede sağlık düzeyinin yükselmesi için, hizmetin var oluşu yeterli değildir(10). Halkın onu kullanabilmesi için gerekli koşulların da, oluşması gerekir. Halkın var olan hizmetten yararlanması, şu üç etkenin etkisi altındadır: Bunlar, halkın ekonomik gücü, kültürü ve sağlık tesisinin kişinin oturduğu yere uzaklığıdır. Türkiye gibi geliri düşük ve gelir dağılımı aşırı ölçüde dengesiz olan bir ülkede tüm halk, kendine yapılan hizmete para ödeyerek, hizmetten yararlanamaz. Hizmetten ancak parası olan bir azınlık yararlanır. Kültüre gelince, Taylor kültürü şöyle tanımlar: “Kültür, insan tarafından, içinde yaşadığı toplumun bir üyesi olarak, toplumdan elde ettiği bilgi, inanç,sanat, ahlak, kanun kuralları, alışkanlık ve geleneklerin meydana getirdiği karmaşık tümdür.” Halk, genellikle köyde yaşayanlar, kendileri ve özellikle çocukları için hekimden gerektiği ölçüde yararlanmaya alışmamışlardır. Bu kendi kusurları  değildir. Çağlar boyu çevrelerinde hizmetinden kolaylıkla yararlanacakları hekim bulunmayan bir toplumda bu alışkanlığın doğması elbette beklenemez. Kültürle ilgili ikinci nokta, halkın sağlıkla ilgili konularda, bilgi, tutum ve uygulamalarındaki hatalarıdır.  Çevresinde sağlık konusunda kendilerini eğitecek hekim ve sağlık personeli bulunmayan kimselerin, hatalı davranışlarını doğal karşılamak gerekir.

            Ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmemesi nedenlerini, öncelikle çözümlenmesi gerekli sorunun ne olduğunu saptama amacıyla tekrar gözden geçirirsek, en önemli iki nedenden birinin hekimlerimizin halk hizmetinde gerektiği şekilde çalışamamaları olduğunu görürüz. İkinci neden de, hükümetlerin sağlık hizmetine önem verdiklerini iddia etmelerine rağmen, bunun gerçek olmayışıdır. Hükümetler her alanda olduğu gibi, hizmetin gerektiğini yapma yerine, baskı gruplarını tatmin etmeyi yeğ tutmaktadırlar. Burada sözü edilen baskı gruplarından biri, muayenehane hekimliğinde çok para kazanan hekimler, diğeri para ve nüfuzları ile hekim ve devletin tesislerinden kolayca ve geniş ölçüde yararlanmaya alışan azınlıktır(7).

            5.Sonuç:

            Sağlık sorunlarımızın doğuşunun ve çözümlenememesinin temel nedenlerinden en önemlisi, hekimlerin istihdamı sorunu olduğuna göre hekimlerin, hizmetin gerektirdiği biçimde, yurt içinde dağılmaları için ne yapmak gerekeceği sorusunun yanıtını bulmak gerekir. Ne için hekimler büyük şehirlerde toplanıyorlar? Uzmanlaşmayı yeğ tutuyorlar? Koruyucu hekimlik hizmetinde çalışmak istemiyorlar?

            Bunun tek nedeni hizmet-üretim ilişkileridir. Hekimlik hizmetinin üretilmesinde pazar ekonomisi kuralları hakim olunca, bunun doğal sonucu, hekimin, kazancın çok olduğu yere ve alana kaymasıdır. Bu bir ekonomi kanunudur. Yasama organlarının koyduğu kanunlarla, insancıl hisleri harekete geçirmekle sonuç değiştirilemez. Zorunlu hizmet kanunları da bu nedenle işlemez.

O halde ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesi için yapılacak ilk iş, hekimlik hizmetini -bazı istisnalar dışında- hekimlerin belirli ve sabit bir ücret karşılığı yaptıkları, bir kamu hizmeti haline getirmektir. 1961 yılında sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununda, kamu sektöründe çalışan hekimlerin muayenehane kapama zorunluğu ve mukavele ile istihdam edilmeleri ilkesinin kabulünün nedeni bu düşüncedir. Kanunun bu hükmü 1963 ve 1964 yıllarında uygulanmış, 1965’den sonra hükümetler bir yığın ödünler vererek işi, kanunun bu maddesini uygulamamaya kadar getirmişlerdir.

Sağlık hizmetleri, satılan bir hizmet olmaktan çıkarılıp verilen bir hak haline getirilince, hizmetten yararlanmayı önleyen, halkın ekonomik gücünün yetersizliği de olumsuz bir etken olmaktan çıkacaktır. Hizmet-üretim ilişkilerinin değiştirilmesi yanında sağlık personelinin eğitimleri üzerinde de durmak gerekir. Hekimler, hemşireler ve ebeler, eğitimleri süresince tıp merkezlerinde veya en azından bir hastanede çalışmak için şartlandırılmaktadır. Örneğin, altı yıl fakülte hastanelerinde hasta bakımından başka bir şey görmeyen bir tıp öğrencisinden, bir sağlık ocağının basit olanakları içinde, mesleki yönden tatmin olması nasıl beklenebilir? Bu çeşit öğretim gören hekimler, pnömoni ve enterit tedavi ederek, yüzlerce kişinin hayatını kurtarmanın da şerefli bir hizmet olduğunu kabul edememektedirler.

Bir İngiliz hekimi olan Leeson’un, az gelişmiş ülkelerde tıp hizmet ve eğitimini değerlendirişi bizi uyarmalıdır(10).  Leeson diyor ki: “ Az gelişmiş ülkelerde tıp eğitimi neo-kolonialism’in örneklerindendir. Az gelişmiş ülkeler, tıp merkezleri kurmaya ve batı standartında hekim yetiştirmeye özendirilmektedirler. Tıp merkezleri, gelişmiş ülkelerin tıp araç, gereç ve ilaç sanayiine iyi bir pazar olmakta, burada yetişen hekimler de gelişmiş ülkeler için ucuz hekim gücü kaynağı teşkil etmektedir.“

Tıp fakültelerinde öğrencilere, hekimlerin ilk görevinin kişileri hastalık ve sakatlıktan korumak olduğunu, bundan sonra toplum içinde çalışarak sık görülen ve çok öldüren hastalıkları evde ve ayakta tedavi etmenin geldiğini, teşhis ve tedavisi güç hastalıkların hastanede tedavisinin üçüncü sırayı aldığını, görerek ve yaşayarak anlayacakları bir ortam yaratılmalıdır.

Bu tedbirleri almadan, hekimlerin yurt içinde dengeli bir biçimde dağılmalarını; köyde ve kentlerde tüm hastaların hekim hizmetinden gerektiği şekilde yararlanmalarını; ilk basamak hasta bakımı hizmetleriyle hastanede bakımın ahenkli bir şekilde birlikte çalıştırılmasını; köy ebelerinin hekimlerin denetimi altında ana çocuk sağlığı, aile planlaması, sağlık eğitimi gibi koruyucu hizmetleri geliştirmelerini; sağlık memurlarının hekimlerin yakın denetimi altında, çevre sağlığı ve sağlık eğitimi hizmetlerini yürütmeleri beklenemez. Kısa bir deyimle ekip ruhu yaratılamaz. Ekip çalışması sağlanamaz.

Yukarıda sayılan tedbirler, her şeyi birden düzeltecek sihirli değnek değildir. Hükümetler uzun yıllar bu ve hizmetle ilgili diğer örgütlenme, insangücü, finansman ve işletme tedbirlerini bilimsel bir görüşle çelişkisiz ve disiplinli bir şekilde uygularlarsa, sağlık sorunlarımız az gelişmiş ülkeler düzeyinden kurtarılabilir ve gelişmiş ülkeler düzeyine yükseltilebilir.

KAYNAKLAR

1-  Hanlon,J.J.- The Principles of Public Health Administration, 5 th edition C.V. Mosby Co., 1969

2-  Heperkan, Y. Ve arkadaşları- Türkiye Nüfus Araştırmalarından elde Edilen Hayati İstatistikler. Hıfzıssıhha Okulu, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (1970)

3-  Etimegut Sağlık Bölgesinin 1970-1974 Faaliyet Raporu, Toplum Hekimliği Enstitüsü, Hacettepe Üniversitesi (1975)

4-  Hayati İstatistikler - İl ve İlçe Merkezlerinde Ölümler 1970, Devlet İstatistik Enstitüsü, Yayın No. 642 (1972)

5-  Demographic Year Book, 1972. United Nations, New York.

6-  Fişek, N.H.ve Dirican,R.- Halk Sağlığında 50 Yıl, IV.Bilim Kongresi, 5-8 Kasım 1973, Ankara

7-  Fişek, N.H.- Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Geliştirilmesini Engelleyen Faktör, 1970, Türk Tabipler Birliği Yıllığı. (Sahife 7-15)

8-  Fişek, N. H.- Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansman Sorunları XXI.Milli Türk Tıp Kongresi, 20-26 Eylül 1970, Bursa

9-  Fişek, N.H.- Koruyucu ve Tedavi Edici Hekimlik Hizmetlerinin Planlanmasında Örgütlenme Modelleri XXIII.Milli Türk Tıp Kongresi, 24-28 Eylül 1974, İzmir

10- Leeson, J.- Social Science and Health Policy in Preindustrial Society. İnternational   Journal of Health Services, 4 (3) , 437 (1974) 

..........