| Türkiyede Sağlık
Hizmetlerinin Geleceği *
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin ne şekilde
gelişeceği 1961 yılında Milli Birlik Komitesi tarafından bir yasayla saptanmıştır. Birinci, ikinci ve üçüncü beş yıllık
kalkınma plânlarında da Türkiye’de gelecekteki sağlık hizmetlerinin bu yasada
öngörüldüğü biçimde sosyalleştirileceği hükme bağlanmıştır. Dördüncü beş
yıllık kalkınma plânı sağlık sektörü raporunu hazırlayan komisyon da aynı görüştedir.
Buna karşın , hâlâ bu sistem uygulanabilir mi? veya yararlı mıdır? sorusuyla
karşılaşılmaktadır. Bu yazının amacı, ne için bazı kimselerin bu konuda
kararsız olduğu veya kuşku yaratmak istediklerini , ne için 1960 yılından bu yana
uzmanlar tarafından savunulduğunu açıklamaktır.
Karşılaşılan birinci sav “Sağlık
Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası yürümez, yürütülemez” dir.Şayet bu sözü
söyleyenler gerçekten sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasayı
biliyorlarsa demek istiyorlarki : “Bu ülkede sağlık hizmeti herkese eşit surette götürülemez.”
Çünkü yasanın tanımlar maddesinde (2.madde , 3.fıkra) sağlık hizmetlerinin
sosyalleştirilmesi şöyle tanımlanmıştır: “Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, vatandaşların sağlık hizmetleri için ödedikleri
prim ile kamu sektörüne bağlı kurumların bütçelerinden ayrılan ödenekler karşılığı
her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan harcamanın bir
kısmına katılmak suretiyle eşit şekilde faydalanmalarıdır.”
Kendimize bir soru sorabiliriz. “Acaba, bu
sistemin uygulanamayacağı görüşü mü doğru, yoksa uzmanların savunduğu
destekleyici görüşü mü ? “Buna yanıt bulmak için, sistemin uygulanabilirliğini
objektif olarak incelemek gerekir. Sisteme karşı çıkan baskı gruplarının olumsuz
etkisi bir yana bırakılırsa, sistemin uygulanabilirliği iki etkene bağlıdır. İnsan
gücü ve finansman kaynağı. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasına göre:
köyde ve kentte koruyucu hekimlik ve evde-ayakta tedavi hizmetini sağlık ocakları yürütür.
Yasa bir sağlık ocağı bölgesindeki
nüfusu 5000 ile 10000 arasında sınırlamıştır. Buna göre, kırsal bölgede 7000,
kentsel bölgede 5000 kişiye bir hekim verilirse, köy ve kentlerde sağlık ocaklarında
çalışacak hekim sayısının 7000 civarında olacağı görülür. 1976 yılında Türkiye’de
çalışan hekim sayısı 22.943 idi. Demek oluyor ki sayısal bir sorun yoktur,
dağılım bozukluğu sorunu vardır. Dağılım ise uygun yönetim önlemleriyle
düzeltilebilecek bir durumdur. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre, sağlık
ocaklarının diğer önemli personeli olan ebeler ve sağlık memurlarında ne sayı
yetersizliği ve ne de dağılım bozukluğu vardır. Finansman sorununa gelince:
Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü, Sağlık Bakanlığının izni ve
işbirliğiyle 10 yıldır Etimesgut Bölgesinde 70.000 nüfusa, sağlık hizmetlerinin
sosyalleştirilmesi yasasının öngördüğü biçimde, sağlık hizmeti götürmektedir.
Bu bölgede 1975 yılında kişi başı sağlık ocaklarındaki harcama 86 lira idi. Bu
sayı Türkiye nüfusu ile çarpılırsa yıllık harcama 3,5 milyar eder. Köyler için
gereken ödenek ise 1,8 milyardır. Bütçesi 200 milyara ulaşan bir ülke için,
hükûmet, halkına sağlık hizmeti götürme isteğinde samimi ise, bu ödenek
verilmeyecek bir ödenek değildir.
Sosyalleştirilmiş sağlık hizmeti halka ne
verecektir? Öngörülen örgüt halka evlerinde her çeşit koruyucu hizmeti sunacak,
hastaları evde-ayakta ücretsiz tedavi edecektir. Kırsal bölgede doyurucu bir sağlık
hizmetinin sunulmasının sosyal etkileri de vardır. Örneğin köyden kente göçte,
çekici kuvvetler arasında sağlık hizmetlerinden yararlanma isteği de vardır. Köylerde
sağlık hizmeti, en azından yaşlıları kente bağlanmaktan kurtarır. Bundan başka
sanayiin köylere yayılması için gerekli olan teknik elemanın kentten köye gitmeyi
kabul etmesinde, kırsal bölgede iyi bir sağlık hizmetinin bulunup bulunmamasının da
rolü vardır. Bu nedenle kırsal bölgede sağlık ocakları köy-kentlerin gelişmesinde
önemli oranda etkili olacaktır. Sağlık hizmetlerinin kültürel değişmedeki
etkisini, tanınmış İngiliz ekonomist Barbara Ward şöyle belirtir: “Hekimlik, insanların bilmedikleri ve ummadıkları
fakat çok istedikleri işleri yaparak onların düşünüş ve davranışlarında o kadar
büyük değişmelere neden olmaktadır ki, bundan sonra onların her hususta daha iyiyi
elde etmek isteklerini durdurmak veya geriye dönmek artık mümkün olmuyor.”
Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin
öngördüğü örgütün götürdüğü bu hizmetlerin etkinliği nedir? sorusunun
yanıtını da, Etimesgut bölgesindeki gözlemlere dayanarak verebiliriz. Bu bölgede on
yılda ölüm oranı binde 10,6’dan 6,6’ya , doğum oranı binde 35’den 25’e düşmüş,
doğuşta beklenen yaşam süresi erkeklerde 56 yıldan 65 yıla, kadınlarda 58 yıldan
70 yıla yükselmiştir. Bu sağlık düzeyi, üç büyük kentimizde ulaşılamayan düzeydir.
Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi sistemi uygulanabilir mi, uygulanamaz mı diye
tereddüt edenler, Etimesgut köylerinde çalışan hekimler, sağlık personeli ve orada
yaşayan halkla konuşmadan yargıya varmamalıdır. Etimesgut ve köyleri, Ankara’da yaşayanlar
için uzak bir yer değildir, sadece 10-15 kilometre.
Uzmanların,
sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini savunmalarının nedenlerine gelince: Bunun
nedenlerinden biri, bu sistemin öngördüğü örgütlenmenin bilimsel gerçeklere ve
ülkemizin koşullarına en uygun sistem oluşudur. Sistemi bilmeyen okuyucular için
örgütlenmeyi kısaca açıklayalım. Sistemin temel birimi köy ve kentlerde kurulacak
sağlık ocaklarıdır. Bir ocak, hekim, hemşire, sağlık memuru ve halk sağlığı
hemşireliği ve ebelik hizmeti yapan köy ebelerinden kurulu bir ekip tarafından yürütülür.
Hekim, kendi bölgesindeki hastaları evde ve ayakta tedavi
eder, gerekenleri bağlı olduğu hastaneye gönderir. Koruyucu hekimlik
hizmetleri ocak hekiminin denetim ve desteği altında diğer sağlık personeli
tarafından yürütülür. Bu hizmetler dispanserler gibi özel koruyucu hekimlik
birimleri tarafından da desteklenir. Sistem serbest hekimliği yasaklamamakta, isteyen
hastalar eskisi gibi ücret ödeyerek serbest hekimlerden yararlanabilmektedirler.
Getirilen kısıntılar, kamu kesimini seçen hekimlerin ücret karşılığı hasta
bakamaması ve hastaların ocak hekimine başvurmadan hastaneye giderlerse ücretsiz
tedavi hizmetinden yararlanamamalarıdır.
Sistemin en önemli üç özelliği koruyucu
hekimlikle tedavi hekimliğinin katıştırılması (entegre edilmesi), köylere kadar her
yere halkın kolayca kullanabileceği biçimde tedavi hizmeti götürülmesi ve personelin
hizmet içinde sürekli olarak eğitilebilmeleridir. Koruyucu hekimlik hizmetleriyle
tedavi hizmetlerinin katıştırılması ülkemizde tartışılan bir konudur. Bunların
ayrı olarak ele alınmasını isteyenler, koruyucu hizmetlerin devlet görevi olduğu,
tedavi hizmetlerinin ise sigortayla desteklenen özel hekimlerin yapacağı iş olduğu görüşündedirler.
Bu görüş İkinci Dünya Savaşına kadar yaygın bir görüştü ve doğru olarak kabul
edilirdi. Bu görüş bugün geçerliliğini yitirmiş ve geçmişe gömülmesi gereken
bir düşünce olmuştur. Zamanımızda her iki hizmet de devlet hizmeti sayılmaktadır.
Anayasamızda da bu görüşe uygun olarak tüm sağlık hizmetleri devlet görevi olarak
kabul edilmiştir. Örgütlenmede bu iki hizmeti birbirinden ayrı düşünmek, özellikle
kaynakları sınırlı olan ülkeler için, olanaksızdır. Bunun çeşitli kanıtları ayrıntılı olarak bu yazı
çerçevesinde sunulamaz. Ancak şunu belirtmekle yetinebiliriz: Koruyucu hizmetler
dendiği zaman sadece çevre sağlığı ve bulaşıcı hastalıklarla savaş
anlaşılmaz. Koruyucu hekimlik hizmetleri bulaşıcı hastalıklarla savaş yanında,
halkın sağlık konusunda eğitimi başta olmak üzere, sağlam kişilerin periyodik
muayeneleriyle erken tanı ve tedavi ve aşırı doğurganlığın kontrolü gibi tedavi
hekimliğinden ayrılmayan hizmetleri de kapsar. Kaynakları sınırlı olan bir ülke,
köylerine kadar, hem bu koruyucu hizmetler için ve hem de hasta tedavisi için ayrı
örgüt kuramaz. Bu insangücü ve mali kaynak israfı olur.
Tedavi hizmetlerinde örgütlenmeye gelince; gelişmiş
ülkelerin hepsinde tedavi hizmeti iki basamaklı olarak örgütlenmiştir. Sağlıklı
sistem budur. Örgütün ilk basamağı hastanın toplum içinde başvurduğu hekimdir. Bu
hekim hastaların yüzde 90-95’ini tedavi eder. İngiltere’de genel pratisyenler ,
Batı Almanya’da
hastalık sandıkları (sigorta) hekimleri ve S.S.C.B.’de uçastok
hekimleri bunun örnekleridir. İkinci basamak hastanede yapılan tedavi hizmetidir.
Örgütün ilk basamağındaki hekim gerek görürse hastasını hastaneye yollar. Bu
nedenle hastanelerde yığılma olmaz ve hasta bakım maliyeti gereksiz yere artmaz. Türkiye
dahil, az gelişmiş ülkelerde hasta tedavi hizmetiyle kıyaslanırsa, en az gelişmiş
olan hizmet ilk basamak hekimlik hizmetidir. Bu hizmet doyurucu olarak, sadece parası
olan hastalara muayenehanede yapılmaktadır. Muayenehane
hekimlerinin devlet hastanelerinde görev almaları batıdaki gibi iki
basamak arasında işbirliği kurma olanağı verir. Ancak bu sistemin tüm halkın
yararına değil, belli bir azınlığın ve hastaneleri bu biçimde kullanan hekimlerin
yararınadır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde örgütün temel birimi olan
sağlık ocaklarının kurulma amaçlarından biri, ülkemizde de evde-ayakta tedavi
hizmetini herkesin yararlanabileceği ölçüde ve iyi bir şekilde geliştirmektir.
Sistemin üçüncü özelliği, personelin sürekli
eğitimini öngörmesidir. Bu, son on yılda, sağlık yönetim uzmanlarını en çok
ilgilendiren konulardan biridir. Yapılan gözlem ve araştırma sonuçları göstermektedir
ki, hekimlerin büyük çoğunluğu fakülteyi bitirdikten sonra tıbbın gelişmelerini
gerektiği ölçüde kovalamıyorlar. Bir
kısmının tek bilgi kaynağı, ilaç firmalarının mallarının sürümünü arttırmak
için yaptıkları propaganda yayınlarıdır. Diğer personelin mezun olduktan sonra sürekli
eğitim olanakları daha da sınırlıdır. Fakültelerde ve sağlık personeli
yetiştiren okullarda yapılan eğitimin düzeyinin düşük olduğu ülkelerde, okul
ötesi sürekli eğitim daha çok önem kazanır. Bugün, gelişmiş ülkeler dahil, her
ülkede hekimlerin sürekli olarak eğitimi için çaba harcanmaktır. Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde sağlık ocaklarında hekimlerin sağlık
memurlarını, hemşire ve ebeleri iş başında sürekli olarak eğitmeleri, Devlet
Hastanesi uzmanlarıyla halk sağlığı uzmanlarının ocak hekimlerini ve eğitim
hastaneleriyle tıp fakülteleri hastanelerinin uzmanlarının da devlet hastanesi
uzmanlarını sürekli olarak eğitmeleri öngörülmüştür. İşte bu nedenlerledir ki uzmanlar bu sistemi
uygulamalarını hükümetlere ısrarla önermektedirler.
Yasa, 1963 yılında
uygulanmaya başlamış, beş yıllık kalkınma planları çelişkisiz olarak sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasanın getirdiği düzenin, ülkenin sağlık
düzeni olacağını hükme bağlamış; bu uygulamalar için Türkiye Büyük Millet
Meclisinin tahsis ettiği ödeneklerle 1,9 milyar liralık yatırım yapılmış; buna
karşın hizmet beklenildiği ölçüde başarılı olmamıştır. Niçin? Çeşitli
nedenler arasında en önemlileri, sağlık ocaklarının hekim kadrolarının büyük çoğunluğunun
boş olması; ocakların taşıt, ilaç, araç ve gereç gereksinmelerinin yeter düzeyde
ve sürekli olarak sağlanmaması; hekimler dahil tüm personelin ocaklarda kendilerinden
beklenen hizmeti yapacak biçimde ve düzeyde eğitilmemiş olmalarıdır.
Niçin bu
olanaklar sağlanmamıştır? Bunun nedeni 1965’den bu yana iktidarda bulunan hükümetlerin
sağlık hizmetine önem vermemesi, yasanın uygulanması için alınması gereken
önlemlerin alınmasının işlerine gelmemesi ve yönetimin yetersizliğidir. Hükümetlerin
bu yönde hareket etmelerinin nedeni de, bir kısım nüfuzlu muayenehane hekimleriyle
para ödeyerek sağlık hizmetinden istedikleri ölçüde ve en yüksek düzeyde
yararlanmaya alışan bir azınlığın bu olanağı kaybetme endişesinden doğan
baskıdır.
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasası sağlık alanında zorunlu olan devrimi getiren
bir yasadır. Anayasnın öngördüğü sosyal adalet ilkesini sağlık alanında,
anayasanın kabulünden önce yasalaştıran bir belgedir. Her devrimde olduğu gibi bazı
çevrelerde tepkiyle karşılanmakta, üzerinde kuşkular yaratılmaya, yozlaştırılmaya
ve unutturulmaya çalışılmaktadır. Yazımı dört genç hekim arkadaşımın bu
konudaki bir yazılarından bir paragraf aktararak bitirmek istiyorum.
“O halde, geri
kalmış bir ülkenin biz hekimleri ve tüm aydınları için, sorun bir seçenek
sorunudur. Çoğunluktan yana olmak ya da olmamak sorunu. Ama bizim kararımız, ne olursa
olsun, toplumbilimsel olarak saptanmış bulunan çizgisinde değişmeye devam edecektir.
Belki ağır ağır, belki de zorlana zorlana; ama mutlaka olacaktır bu değişim. Bu süreç
içinde sosyalizasyon uygulaması bugün terkedilse bile; yarın belki başka bir isimle
yolumuza çıkacaktır.”
* Özgür İnsan,
Cilt:6, Sayı:46, 1977
|
