PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Hasta Bakımında Ücret Sorunu*

            Dar gelirli bir vatandaşın ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilerin hastalandıkları zaman hastaneye, hekime ve ilaca ödemek zorunda oldukları paranın, bunların ödeme gücünü aşması ülkemizin önemli sosyal sorunlarından biridir. Ondokuzuncu yüzyıl sonlarına kadar, Batı’nın gelişmiş ülkeleri de aynı sorunla karşı karşıya idi. Bu ülkelerin sorunları, sağlık hizmetinde sosyal dayanışma düzeninin kurulmasıyla çözümlendi. Hastanın kendisine yapılan hizmet için doğrudan ödeme yapması yerine, bu ödemelerin tümüyle ya devlet ya da sigorta kurumları tarafından ödenmesi sistemi kabul edildi. Ülkemizde bu sistem, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) eliyle sigortalılara, ailelerine ve emeklilerine; devlet eliyle de asker ve sivil memurlara, ailelerine ve emeklilerine sağlanmaktadır. 1961 yılında kabul edilen sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasanın getirdiği ilkelerden birisi, tüm halkın devletin finanse ettiği sağlık hizmetinden ücret ödemeden yararlanmasıydı. 1962 yılında ve ondan sonra kabul edilen beş yıllık sosyal ve ekonomik kalkınma planlarında da aynı ilke kabul edilmişti.

            Beklenen, uygulamaların bu yolda gelişmesiydi. Ancak kimi gözlemler, ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansmanında, beş yıllık sosyal ve ekonomik kalkınma planı ilkelerine aykırı olarak, yeni bir arayış içinde olunduğu izlenimini veriyor. Örneğin, SSK her muayene için sigortalı hastalardan ücret alma uygulamasına başlamıştır. Bugün SSK’nın hastalardan aldığı ücret az olduğundan, bu uygulama önemli sayılmayabilir. Ancak büyük parasal sıkıntıda olan kurum, bu ilke kabul edildikten sonra, bunu ek finansman kaynağı olarak geliştirmek isteyebilir, sakınca buradadır. Bu durumda işçiler, sigorta primi ödediği halde, ya hizmetten yararlanamaz ya da ücret ödemek için borca girer, malını mülkünü satar. Bu bir tahmin değildir. Sağlık Bakanlığı ve Tıp Fakültelerindeki döner sermayeye hastaların ücret ödeme zorunluluğu bu kamu kuruluşlarından tüm halkın yararlanmasını büyük ölçüde sınırlamaktadır. Bunun sonucu dar gelirliler, genellikle bu tesislere başvurmamakta, vuranlar da borca girmeden ya da mal satmadan hastane borçlarını ödeyememektedirler.

            Halkın ve özellikle hasta olduğu zaman hekime para ödeyemeyen kişilerin sağlığını düşünenleri ürküten gözlem yalnız bu değildir. Hekimlerin tam süre çalışmalarına ilişkin yasanın hazırlık çalışmaları sırasında, yetkili bir kişinin hazırlattığı söylenen bir tasarıda kamu kuruluşlarında hastalardan ücret alınması ve hekimlere bu yolla toplanan paralardan prim ödenmesi öngörülüyordu. Acaba bu “Sağlıklı yaşam bir hak değil, kişinin kendi gücü ile satın alacağı bir hizmettir” görüşünün yeniden doğuşu mudur? Zamanımızın tanınmış ekonomistlerinden Friedman’ın liberal pazar ekonomisine dayanan sistemlerin her alanda uygulanmasını önerdiğini biliyoruz. Ancak bu yaklaşımın sağlık alanında hiçbir ülkede başarılı olmadığını da biliyoruz. Eğer buna olanak olsaydı, hükümetin desteklediği sosyal dayanışma uygulamalarına karşı olan Amerika Birleşik Devletleri Kongresi 1964 yılında yoksulların ve yaşlıların sağlık harcamalarını devletin ödemesini öngören yasayı kabul etmezdi.

            Herkese eşit sağlık hizmeti verilmek isteniyorsa, ülkemizde hastalardan kendisine yapılan hizmet için ücret alınamaz ve alınmamalıdır. Bu yola başvurulursa sağlık hizmetinden yararlanamayanların sayısı artar. Bu doğrultuda karar vermeyi düşünenler şu gerçeği bilmelidir: Bir araştırmanın sonuçlarına göre, ülkemizde ölenlerin %43’ü hekim görmeden, %55’i hastaneye başvurmadan ölmektedir. Biz, sağlık hizmetinden yararlanmayı kısıtlayıcı değil, bu hizmeti daha geniş ölçüde kullandırma için önlem alma zorunda olan bir ülkeyiz. Hastaların hemen yarısının hekim görmeden öldüğü bir ülkede devlet hasta bakım hizmetlerini ücret karşılığı yapmamalı, hekimleri muayenehanede çalışmaya özendirmemelidir.

            Ülkemiz koşullarında hasta tedavisinin ücret karşılığı yapılmasının en önemli sakıncalarından biri de hastaların hekime başvurmada gecikmelerine neden olmasıdır. Ülkemizde hastaların ve ana-babaların çoğu hekime ücret ödeme kaygısıyla hastalığın başlangıcında bir süre bekler. Hastalığın kendiliğinden geçmeyeceğine inanırlarsa hekime başvururlar. Böylece, tedaviye geç başlanır, iyileşme olasılığı azalır, tedavi daha güç ve pahalı olur.

            Ülkemizde hastalardan ücret alarak sağlık harcamalarının tamamını ya da bir kısmını karşılama, halkımızın çoğunluğu için sakıncalı olduğuna göre, bu hizmetlerin finansmanı için iki yol kalmaktadır. Harcamaları ya devlet genel bütçeden karşılayacak ya da genel sağlık sigortası kurarak halktan sağlık hizmetleri için para toplayacaktır. Ülkemiz koşullarında genel sağlık sigortası uygulanamaz. Bunun nedenleri Türk Tabipleri Birliği yöneticileri tarafından ve daha önce yayınlanan bir yazımızda açıklanmıştı.

            Finansman kaynağı olarak genel bütçe gösterilince, karşılaşılan itiraz bütçenin yetersizliğidir. Bu doğru değildir. Bu, hükümetlerin sağlık hizmetine öncelik vermediklerini saklamak için kullandıkları bir bahanedir. Bu tutumun temel nedeni, sağlık hizmeti için verilecek ödeneği karşılıksız bir harcama olarak değerlendirmek ve hasta olduğu zaman tedavi için ücret ödemeyenlerin yaşamını hiçe saymak ve de sağlık harcamalarını asgaride tutarak kaynakları başka hizmet alanlarına aktarmaktır.

            Ülkemizde, hükümetler istediği takdirde sağlık için daha fazla harcama yapabilir. Bunun kanıtı milli gelirden sağlık hizmetine ayrılan payın, diğer ülkelere kıyasla çok az oluşudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı bir araştırmaya göre, sağlık hizmetini bir devlet hizmeti olarak yürüten İngiltere ve İsveç gibi ülkelerde sağlık bütçesi milli gelirin %4-5’i kadardır. Tüm  sağlık harcamalarını devletin yüklendiği Sri Lanka (Seylan) gibi az gelişmiş bir ülkede bu oran %2,4’tür. Dünya Bankası yayınlarına göre, 1979 yılında Türkiye’nin milli geliri kişi başına 1.200 dolardır. Buna göre Sağlık Bakanlığının bütçesinin milli gelirimize oranı %1,2 eder. Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınlarına göre bugün sağlık düzeyimiz, milli geliri 200 dolar olan Sri Lanka’dan daha düşüktür.

..........