PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansman Sorunları*

            Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansman sorunlarını inceleyerek bir yargıya varmak için, sağlık harcamalarına etki yapan faktörleri ve muhtemel finansman kaynaklarını gözden geçirmekte yarar vardır. Bu yazıda harcamaları etkileyen faktörler ve finansman kaynakları incelendikten sonra, ülkemizde güncel konu olan sağlık sigortası kurulması hususu tartışılacaktır.

            1.Sağlık Harcamalarını Etkileyen Faktörler:

            Bir ülkede sağlık harcamalarını etkileyen iki ana faktör vardır. Bunlardan biri, o ülkenin milli gelir düzeyi, diğeri de halk ve hükümetlerin insan sağlığına verdiği önemdir. Dünya Sağlık Örgütünün 1961-1963 yıllarında, ülkelerin sağlık harcamaları ve sağlık hizmetlerinin finansman kaynakları hakkında yaptırdığı bir araştırma,(1) ülkelerin sağlık harcamalarını birbirleriyle kıyaslama olanağı sağlamıştır. Çeşitli ülkelerde kişi başına milli gelir ve sağlık harcaması konularındaki bilgiler Tablo:1’de görülmektedir. Bu veriler bize halk ve hükümetin milli gelirden sağlık hizmetlerine ayırdığı toplam payın yüzde 1 ile 5.4 arasında değiştiğini göstermektedir. Genellikle kişi başına milli gelirleri düşük olan ülkelerde sağlık hizmetine ayrılan payın az olduğu görülmektedir. Ancak, bu ülkeler arasında sağlıklarına büyük önem veren Seylan (Sirilanka) ve Senegal gibi ülkeler de vardır. Türkiye’de milli gelirden sağlığa ayrılan pay bilinmemektedir. Gelişmiş ülkeler arasında sağlık hizmetlerine en fazla önem verenlerden biri olsaydık, 1969 yılında sağlık harcamamızın 2.8 milyar TL olması beklenirdi.

Tablo:1 - Çeşitli Ülkelerde Kişi Başına Milli Gelir ve Sağlık Harcaması

Notlar: 1. Hükümet harcamaları içinde S.S.K.’nın zorunlu harcamaları da vardır.

            2. A’da (1) in (2) ye, B’de (3) ün (4)’e yüzdesi gösterilmektedir.

Kaynak: Sağlık Harcamaları Üzerinde Milletlerarası Bir İnceleme(1). (Bu incelemede Türkiye gösterilmemiştir.) Türkiye için, Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, SSYB 1970 yılı bütçe raporu ve 1961 ve 1969 Bütçeleri   

            Hükümetlerin sağlık harcamalarına gelince, Tablo:1’de belirtildiği gibi, İsrail ve Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) dışında, diğer ülkelerde hükümetlerin sağlık hizmetlerine ayırdığı para, bütçelerinin yüzde dokuzundan fazladır. A.B.D. ve İsrail’in sağlık hizmetlerine ayırdığı paranın az oluşunun nedeni, A.B.D.’de tedavi harcamalarının doğrudan hasta ya da özel sigorta tarafından, İsrail’de ise işçi sendikaları sandığı tarafından ödenmesidir.

            Türkiye’de 1969 yılında kamu sektörünün sağlık harcaması, genel bütçe ve Sosyal Sigortalar Kurumu (S.S.K.) bütçesi toplamının yüzde 5.1’i dir. S.S.K.’nın bu hesaba alınmasının nedeni, Dünya Sağlık Örgütünün (D.S.Ö.) yayınında ve yabancı ülkelerin hesaplarında bu şekilde haereket edilmesidir. S.S.K.’nın sağlık harcaması hesaba katılmazsa, ülkemizde bu oran 3.6’ya düşer. Hükümetlerin bütçelerinden sağlık hizmetlerine ayırdıkları para bu konuya verdikleri önemin bir kanıtı olduğuna göre, Türkiye’de hükümetlerin sağlığa fazla önem verdiklerini söylemek olanaksızdır.

Sağlığa verilen önemin bir diğer ölçütü, halkın ya da hükümetlerin yılda kişi başına yaptıkları sağlık harcamalarıdır. Bu harcama 1961 yılı sayılarına göre, kişi başına milli gelirleri yılda 7.000.TL den fazla olan ülkelerde 766 (A.B.D.) ile 446 (İngiltere) TL.arasında idi. Az gelişmiş ülkelerde ise bu harcama 10 (Filipinler) ile 221 (Venezüella) TL arasında değişmektedir. Sağlık hizmetlerinin hükümetler ya da zorunlu sigortalarca finanse edildiği ülkelerde bu miktar en az 99 (Yugoslavya) ile en çok 661 (İsveç) TL arasında değişmektedir. Türkiye’de kamu sektörünün sağlık harcaması kişi başına 41 TL dir. Bunun yaklaşık dörtte biri S.S.K.harcamasıdır. Buna göre, hükümetin genel bütçeden ödediği yılda 30 TL dolayındadır. Bu miktar diğer az gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında, Türkiye’nin ortalarda yer aldığı görülür. Milli geliri bizden az olmasına karşın sağlık harcaması bizden fazla olan Peru ve Hong Kong gibi ülkeler vardır. Dolayısıyla bu ölçüte göre de Türkiye’de hükümetlerin sağlık hizmetine diğer ülkelere kıyasla fazla önem verdiği söylenemez.

2.Sağlık Hizmetlerinin Finansman Kaynakları:

Çeşitli ülkelerde sağlık harcamaları başlıca şu dört kaynaktan karşılanmaktadır:

a-    Hükümetin genel bütçesi,

b-    Zorunlu sosyal sigorta fonları,

c-    Özel sigorta şirketleri, gönüllü kuruluşlar vb.,

d-    Hizmet karşılığı kişi tarafından yapılan ödemeler.

Tablo:2’de çeşitli ülkelerde kişiye doğrudan yapılan sağlık harcamalarının hangi kaynaklardan sağlandığı gösterilmiştir. Halk sağlığı hizmetleri, eğitim ve araştırma için yapılan harcamalar bu tablodaki veriler içine alınmamıştır. Bunlar da hesaba katılırsa, hükümet katkısı çok daha yükselir. Bu tablo incelendiğinde, finansman kaynaklarını kullanmakta ülkeler arasında büyük farklar olduğu görülmektedir.

Çekoslavakya ve İngiltere gibi ülkelerde harcamalar hemen tümüyle hükümet tarafından genel bütçeden karşılanmaktadır. Buna karşın, Yugoslavya, Fransa, Hollanda, Kanada, İsrail ve A.B.D.genel bütçeden katkı oldukça sınırlıdır. Ancak zorunlu sigorta ve genel bütçeden finansman aynı kategoride ele alınırsa -ki bu doğru bir yoldur- sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlığın kamu kaynaklarına verilmediği ülkelerin sadece A.B.D., İsrail ve Kanada olduğu görülür. İsrail’de sağlık hizmetlerinin geniş ölçüde finanse edildiği kaynak, işçi sendikalarının kurduğu sigorta olduğuna göre, bunu da özel teşebbüs dışında saymak olanaklıdır.

Tablo : 2 -Çeşitli Ülkelerde Sağlık Hizmetlerinin Finansman Kaynakları

Kaynak: Sağlık Harcamaları Üzerinde Uluslararası Bir İnceleme(1)

         ^* Özel Sigorta, gönüllü kuruluşlar, dış yardımlar v.b.

         ^**Bu toplamlar ve dağılımlara halk sağlığı hizmetleri, eğitim ve araştırma için yapılan harcamalar dahil değildir.

            Tablo:2’de görüldüğü gibi, çeşitli ülkelerde özel sigortaların sağlık hizmetleri finansmanına katkıları çok sınırlıdır. A.B.D.’de kişiye doğrudan yapılan sağlık hizmetleri harcamasının ancak dörtte biri bu sigortalar tarafından karşılanmaktadır. A.B.D.’de önemli finansman kaynağı kişinin kendi yaptığı harcamadır. Dolayısıyla dar gelirli halk sağlık hizmetinden gerektiği kadar yararlanamamakta ve A.B.D. sağlığa en çok para harcayan ülke olmasına karşın, sağlık standardı Kuzey Avrupa ülkelerinden daha aşağı düzeyde bulunmaktadır. A.B.D. bu kötü durumu düzeltmek için 1964 yılında “Medicare” programını kabul etmiş ve bu suretle hükümet tarafından finanse edilen sağlık hizmetinden yararlanan nüfus oranı yüzde 33’e yükselmiştir. A.B.D.’nin de bu yolu seçmesi, gelirleri düşük ülkelerde sağlık hizmetinin özel sektör çabasıyla geliştirilemeyeceğinin bir kanıtıdır. Bu gözlemlerden çıkarılacak sonuç, gelişmiş ülkelerde -siyasi rejim farkı olmaksızın- temel finansman kaynağı ya genel bütçe ya da zorunlu sigorta fonudur. Bunun dışında tutulması gereken tek ülke A.B.D.’dir.

            Sağlık harcamalarının genel bütçeden ya da zorunlu sigortalar fonundan ödenmesinde, siyasi rejim farkları rol oynamamaktadır. Yugoslavya gibi sosyalist bir ülkede önemli kaynak zorunlu sigorta fonu olmasına karşılık, İngiltere gibi sosyalist olmayan bir ülkede zorunlu sigorta örgütü yoktur. Bu sistem farkları, daha çok, ülkelerin geleneklerine ve yasa yapan organlarının seçimine bağlıdır. Ancak, aslında bu iki kaynak arasında fark olmadığını da belirtmek gerekir. Çünkü, bu sigortalar hükümet kontrolü altındadır ve halk sigorta primi ödemek zorundadır. Bu duruma göre, zorunlu sağlık sigortaları ayrı bir örgüt aracılığı ile sağlık vergisi toplayan bir kamu kuruluşu olmaktadır.

            Az gelişmiş ülkelere gelince, bunlarda ne zorunlu ne de isteğe bağlı sigorta kurumları gelişmiştir. Yüzonbir az gelişmiş ülkenin 46’sında hiçbir şekilde sağlık sigortası yoktur. Geriye kalan 65 ülkenin 33’ünde kimi nüfus grupları için zorunlu sigorta sistemi; 27’sinde yalnız işverenin işçiye bakmak zorunluğu ve 2’sinde de gönüllü sigorta kuruluşları vardır. Geri kalan 3 ülkede ise sağlık hizmeti devlet görevidir(2). Az gelişmiş ülkelerde sağlık harcamaları çoğunlukla ya hükümetin bütçesinden karşılanmakta ya da halk kendisine yapılan hizmetin ücretini ödemektedir.

            Türkiye’deki duruma gelince, halkın kendi için yaptığı sağlık harcaması bilinmediğinden ülkemizi diğer ülkelerle iyi bir şekilde kıyaslamak olanağı yoktur. Ancak, 1969 yılında genel bütçeden ve S.S.K. fonundan sağlanan ödeneklerin toplamının 1.455.000.TL olduğu ve bunun dörtte birinin S:S.K.’na ait olduğu bilinmektedir(3). Her ülkede sağlık hizmeti finansmanında kişinin kendine yapılan hizmet için ödediği ücret ve özel sigortalar, yerini kamu sektörü harcamalarına bıraktığına göre, Türkiye’de de sağlık hizmetlerinin finansmanının bu şekilde gelişmesini beklemek doğaldır.

            3.Dünyada ve Türkiye’de Sağlık Sigortalarının Gelişmesi:

            Sağlık sigortasını ilk kuran ülke Almanya’dır. 19.yüzyılın son yarısında Almanya’da tüm halkı kapsayan bir sosyal sigorta kurulması fikri ortaya atılmıştır. Konu 9 yıl tartışıldıktan ve çeşitli çıkar grupları birbirlerine ödün vermeyi kabul ettikten sonra yasalaşmıştır. Bunun sonucu olarak, gerek halk ve gerekse hekimler yeni düzeni sevinerek kabul etmişlerdir.

            Almanya’nın kurduğu sosyal sigortanın özelliği, zorunlu oluşu ve kişiye doğrudan doğruya yapılan sağlık hizmetinin işveren, işçi ve hükümet tarafından ödenen prim ve yardımlarla finanse edilmesidir. Sağlık hizmetinden yoksun halka hizmet götürme zorunluğunu hisseden birçok Avrupa ülkeleri de -zamanın siyasi görüşüne uygun olarak- Almanya’nın yolunu izlemişler ve zorunlu sigorta sistemini kabul etmişlerdir.

            A.B.D.’de sigortacılık özel şirketlerin elinde başlamış olup halen de bunların elindedir(4). Bu şekilde başlayan sağlık sigortası zamanla gelişmiş ise de hiçbir zaman sağlık hizmetine gereksinmesi olan dar gelirlilere yanıt verecek duruma gelememiştir. A.B.D.’de işçi sendikaları zorunlu sigorta örgütü kurulması için 1910 yılından 1920 yılına kadar uğraşmışlardır. Özel sigorta kuruluşları, ilaç fabrikaları ve Tabipler Birliği’nin karşı koyması ile bu girişim başarısızlığa uğramıştır. 1933 yılında A.B.D. yeni bir “Sosyal Güvenlik Yasası” üzerinde çalışmaya başlamıştı. Hükümetin, halkın sağlık güvenliğini de bu yasa kapsamına almak için çalışmasına karşın, Amerika Tabipler Birliği’nin karşı koyması üzerine Kongre tarafından kabul edilmemiştir* . A.B.D.kongresi ancak 1964 yılında kabul ettiği “Medicare” yasası ile dar gelirli vatandaşlarının hastalandığı zaman ücretlerinin hükümet tarafından ödenmesini, Amerika Tabipler Birliği’nin karşı koymasına rağmen kabul etmiştir.

            İkinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda sağlık hizmetinden yararlanmanın bir insan hakkı olarak kabul edilmesi, gerek özel ve gerekse zorunlu sigortacılığı ikinci plana atmıştır. Ülkesinde zorunlu sigorta sistemini 1911 yılında kabul eden İngiltere, bu düzeni bırakarak tümüyle hükümet tarafından finanse edilen milli sağlık örgütünü kurmuştur. Diğer ülkelerde de aynı yönde değişmeler olmuş ve olmaktadır. Zorunlu sigorta yasalarını değiştirmeyen birçok ülke de, bunu hükümetin sağlık hizmetine ayırdığı bir gelir kaynağı olarak kullanmaya devam etmiştir.

            Türkiye’de zorunlu sosyal sigorta 1946 yılında işçi sigortalarının kurulması ile başlar. Hükümet kendi olanaklarıyla işçilere sağlık hizmeti veremeyeceğini göz önüne alarak, 1953 yılında sağlık sigortasını da sosyal sigortalar kapsamına almıştır. Türkiye’de kurulan sağlık sigortası diğer ülkelerden çok farklı olarak kendi sağlık örgütünü de kurmuş, sigortalıya hekim seçme hakkı tanımadığı gibi, onu, gösterdiği hekim ve hastaneye gitme zorunda bırakmıştır. Oysa ki sigortacılığın devlet hizmetinden en önemli farkı, sigortalının hekimini ve hastanesini seçme hakkı bulunmasıdır. Sağlık sigortası Türkiye’de bu şekilde kurulmuştur ama gelişmiştir denilemez. Aslında hükümet kendilerinden prim adı ile vergi topladığı bir kısım vatandaş için ayrı bir sağlık örgütü kurmuştur demek doğru olur. Adalet Partisi Hükümeti sağlık sigortasının genelleştirilmesi konusunu özel bir komisyona inceletmiş(9) ve 1969 yılında Büyük Millet Meclisi’ne sunduğu “Sağlık Sigortası Kurulması Hakkındaki Yasa Tasarısı” ile bu sistemi işçilerden sonra sırasıyla memur ve hizmetlilerle ailelerine, esnaf ve küçük sanatkarlarla ailelerine de uygulamayı önermiştir. Sağlık insangücü ve kuruluşları yönünden olanakları sınırlı olan bir ülkede azınlıkta olan gruplara sağlık hizmetlerinden daha fazla yararlanma olanağı vermenin ne kadar doğru olacağı düşünülecek bir noktadır. Bu husus ilerde ayrıca ele alınacaktır.

            Bu arada ülkemizde kamu sektörü kuruluşlarından birçoğu kurmuş oldukları yardım sandıkları yolu ile, hastalandıkları zaman kendi personelinin ve ailelerinin tedavilerini finanse etmektedir. Ordu mensupları, emeklileri ve ailelerinin muayene ve tedavi ücretleri devlet tarafından ödenmektedir. Hükümet, memurlar ve aileleri hastalandıkları zaman onların muayene ve tedavilerini de üstüne almış olmakla birlikte bu hizmet diğer kuruluşlardaki kadar doyurucu değildir.

4.Sağlık Sigortasını Yaymanın Yarar ve Sakıncaları:

            Sağlık sigortasını yaymanın yararları hükümet, halk ve hekim yönünden incelenebilir.

a-Hükümet yönünden sağlık sigortası kurmanın yararı, ek bir finansman kaynağı bulmak ve yeni bir hizmet başlatarak bundan siyasi yarar sağlamaktır.

b-Soruna halk yönünden bakılırsa, sağlık sigortası kurulması tüm halkı ilgilendiren bir iş değildir. Hükümetin sunduğu sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu yerlerde bir ksım vatandaş sigortalanarak daha iyi bir sağlık hizmetine kavuşabilir.

c-Hekim yönüne gelince, uygulama S.S.K.’ndaki gibi ise, hekime büyük bir yarar sağlamaz, ancak kentlerde iş bulma şansını artırır. Eğer kimi yabancı ülkelerde olduğu gibi, hasta hekimini seçmekte serbest olursa sigorta kurulmasından en çok hekimler yararlanır.

Sakıncalarına gelince, bunlar halk, maliyet ve hizmet yönünden ele alınabilir.

a-Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın planladığı şekilde bir genel sağlık sigortasının daha geniş halk kitlelerine uygulanması sigorta dışında kalan halkın halen varolan sağlık olanaklarından daha az yararlanmasına neden olacaktır. Bu olanakların sigortalının parasıyla değil, tüm vatandaşların ödediği vergilerle gerçekleştiğini ve bugünkü değerinin dört milyar TL dolayında olduğunu unutmamak gerekir.

b-Hastalanan halk, parasını ödemiş olmanın verdiği hakla hekimin tanı ve tedavi masraflarını kendilerinin değil sigorta idaresinin ödeyeceği düşüncesiyle sigorta olanaklarını israftan kaçınmaz. Bunun sonucu sağlık hizmetinin maliyeti hızla yükselir ve bu artış, gelişmekte olan ülkelerin ekonomisine aşırı bir yük olur. S.S.K.’nun yılda sigortalı başına yalnız sağlık hizmeti için 300 TL ödemesi ve buna karşın sigortalıyı memnun edememesi bunun kanıtıdır.

c-Sağlık hizmetlerinin maliyetini düşürmek için tedavi edici ve koruyucu hizmetleri entegre etmek gereklidir. Kendi sağlık örgütünü kuran bir sağlık sigortası, sonunda koruyucu bir hizmetle tedavi hizmetinin birbirinden tümüyle ayrılmasına neden olur ki, bu durum az gelişmiş ülkeler için büyük bir kayıptır.         

5.Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Hükümetin Sorumluluğu:

            Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 48 ve 49.maddeleri sosyal güvenliği kişinin bir hakkı, herkesin sağlık içinde yaşamasının sağlanmasını da bir devlet görevi sayar. Anayasanın 54.maddesi de bu haktan yararlanma ve ödevin yapılmasını mali kaynakların yeterliğiyle sınırlı tutar. Anayasanın birbirini ters yönden etkileyen bu üç hükmü arasındaki dengeyi sağlamak Büyük Millet Meclisinin sorumluluklarından biridir. Sağlık sigortası kentlerde yaşayan vatandaşların tümünü kapsasa bile, ülkenin esasen yetersiz olan sağlık olanaklarından köylülerin ve sigorta dışında kalan dar gelirli kentli vatandaşların yararlanmaları kısıtlanmış olur. Devlet herkese sağlık hizmeti götürmekle görevli olduğuna göre, bir grup vatandaş lehine bir durum yaratılması Anayasa’nın 49.maddesinin ruhuna aykırı düşer.

            Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının büyük parasal güçlüklerle karşılaştığı bir gerçektir. Ancak, sağlık hizmetine yeterli ödenek verilmemesinin nedenleri sadece hükümetin parasal kaynaklarının sınırlı oluşu mudur? Bu soruya evet diyebilmek güçtür. Ödenek yetersizliğinin yanısıra, varolan ödeneğin ve eldeki olanakların iyi bir şekilde kullanılmaması daha önemli bir sorundur. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Etimesgut Sağlık Bölgesinde 1967 yılından beri yürüttüğü bir araştırmada, kişi başına 52 TL harcayarak hem koruyucu hekimlik ve hem de tedavi hizmetlerini başarı ile yürütmenin olanağı bulunduğunu göstermiştir(10). Eğer Etimesgut bölgesindeki gibi bir uygulama tüm yurda yayılsa bunun gerektirdiği finansman tutarı 1.8 milyar eder. Bugün kamu sektörünün sağlık harcaması 1.5 milyara yakındır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde karşılaşılan güçlüklerden birinin, yeterli sayıda hekim bulunmayışı olduğu söylenir. Etimesgut Sağlık Bölgesinde 4 700 kişiye bir hekim düşmektedir. Oysa ki Türkiye’de ortalama 2 700 kişiye bir hekim vardır.

            Üç yıl içinde Etimesgut Sağlık Bölgesinde bebek ölüm oranı binde 142’den binde 110’a, ölüm hızı binde 10.5’ten binde 8.8’e düşürülmüş ve hastaneye yatması gereken hiçbir vatandaş hastene kapısından dönmemiştir. Etimesgut ve Sincan kasabalarında ise bebek ölüm oranı binde 71, ölüm hızı binde 5.4’e düşmüştür. Türkiye’de Etimesgut Bölgesi dışında bebek ölüm oranının ve kaba ölüm hızının en düşük olduğu yer Ankara kentidir. Ankara’da bebek ölüm oranının binde 106, ölüm hızının binde 9 olduğu gözönüne alınırsa, Etimesgut uygulamasının başarısı hakkında bir fikir elde edinilmiş olur. Yapılan bu deneme, Türkiye’de sağlık hizmetlerinin iyi bir şekilde yürütülmesinin bugünkü insangücü ve parasal olanaklar sınırları içinde olduğunu göstermektedir.

            Hükümetin sağlık politikası ile ilgili bir diğer soru da diğer devlet görevleri arasında hükümetin sağlık hizmetine gereken önemi verip vermediğidir. Yazımızın başında diğer ülkelerin hükümetlerinin sağlık hizmetlerine ne kadar para ayırdığını belirtmiştik. Yapılan karşılaştırma, az gelişmiş ülkeler arasında Türkiye Hükümetinin sağlığa fazla önem vermeyen ülkeler arasında olduğunu göstermiştir. Türkiye’de Milli Savunma harcamalarının fazla oluşu, sağlığa az ödenek ayrılmasının nedeni olarak gösterilemez. Milli savunma harcaması yüksek olan kimi ülkeler, bunu sağlık hizmetlerini kısıtlayarak yapmamaktadırlar. Milli savunma harcamalarının tüm devlet harcamasının yüzde 25’inden yüzde 23’üne indirilmesi ya da yüzde 27’sine çıkarılması milli savunmamızı önemli derecede ne zayıflatır ve ne de güçlendirir. Buna karşın sağlık ve eğitim gibi temel hizmetler hızla gelişme olanağı bulur.

            6.Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası Nasıl Uygulanabilir?

            Yukarda belirtilen hususlara dayanarak, ülkemizin bugünkü koşullarında genel sağlık sigortası kurulması gerekli değildir. Bununla birlikte Büyük Millet Meclisi genel sağlık sigortasının uygulanmasına karar verirse, en uygun şeklin ne olacağını tartışmakta yarar vardır. Genel sağlık sigortasının uygulanmasında şu dört ayrı yol düşünülebilir:

a-Birinci yol, halen S.S.K.’nun yaptığı gibi sigortalılara hastane ve poliklinik hizmeti götürmek için sigorta yönetiminin kendi sağlık örgütünü kurmasıdır. Uygulama bu yolda olursa, sigorta örgütü tüm yurda yayılacak ve kamu sektöründe bir hizmet için iki ayrı örgüt olacaktır. Bu durum, gereksiz yere sağlık hizmetlerinin maliyetini artıracak ve hizmet uyumunu zedeleyecektir.

b-İkinci yol, kurulacak sağlık sigortasının sadece bir finansman kurumu olması ve sigortalının hekimini ve hastanesini seçme özgürlüğünü elde etmesidir. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının sağlık sigortası kurulması olanaklarını incelemek üzere kurduğu komisyon bu yolu önermiştir. Ülkemizde S.S.K.’nun anlaşmalı hekim ve hastanelerde yürüttüğü hizmette bir yığın aksaklıklar görüldüğünden, yöneticiler ülkemizde hizmetin bu şekilde yürütülemeyeceğine karar vermişlerdir. Bu böyle olmasaydı, S.S.K.hizmeti anlaşmalı hekimlerle yürüterek sigortalıların yakınmalarını ortadan kaldırırdı. S.S.K.bu yola girmediği halde, sağlık hizmeti için sigortalı başına ortalama 300 TL harcamaktadır. Yabancı ülkelerdeki uygulamalar da, sigortanın sağlık hizmeti sunmasının maliyetlerin artmasına neden olduğunu göstermektedir. Bu duruma göre bu uygulama seçilirse, sağlık harcamasında aşırı artışın ekonomik gelişmemizi olumsuz yönde etkileyeceği bir gerçektir.

c-Üçüncü yol, sağlık sigortasından toplanan primlerin Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bütçesine eklenmesidir. Bu, sigorta kurmak değil, sigorta primi adı altında sağlık vergisi toplamak olur ki bunun için ayrı bir örgüt kurmak gereksizdir. Primlerin toplanmasını vergi dairelerine bırakmak daha ekonomik ve verimli olur.

d-Dördüncü yol, hastaneleri Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının işletmesi ve sigorta yönetiminin sigortalı hastaya yapılan hizmetin karşılığını hastane döner sermayesine ödemesidir. Bu, diğer önerilere kıyasla daha iyi bir çözüm yolu olmakla birlikte kimi sakıncaları da vardır. Örneğin, hastane yöneticileri döner sermaye gelirlerini artırarak daha iyi bir hizmet sunmak için, sigortalı hastaları hastaneye yatırmayı yeğleyeceklerdir. Bu nedenle sigortalı sayısı arttıkça sigortasız hastaların hastaneye yatması daha da zorlaşacaktır. Hükümete ait hastaneler tüm olarak döner sermayeli kurumlar haline getirilerek bu sakıncalar önlenebilir. Bu şekilde finanse edilen bir hastanede sigortasız vatandaşlar tedavi edilince bunların masrafını da hükümet hastane döner sermayesine öder, hastane yönetimi de vatandaşlar arasında ücret veren ve vermeyen ayırımı yapmak durumuna düşmez. Kanımca sağlık sigortası ile sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerini birlikte yürütmenin en uygun şekli bu olabilir. Ancak hükümet bütçesine sağlık hizmeti için yeter ödenek konulmazsa bu çözüm yolu da bekleneni vermez ve durum bir kısım halk için daha da kötü olur.

            7.Sonuç:

            Yukarda belirtilen hususlara dayanarak, ülkemizde bugünkü koşullarda sağlık sigortası kurulması gerekli değildir. Hükümet, vatandaşlar arasında sağlık hizmetinden yararlanmaktaki ayrımı daha da belirgin bir duruma getirmemek için sağlık sigortasından kaçınmalıdır. Sağlık konusuna önem vererek genel bütçeden sağlık hizmetlerine düşen payı en az yüzde 6’ya çıkarmayı bir ilke olarak kabul etmeli, sağlık hizmetlerini bir an önce bir elde toplamalı ve verilen ödeneklerin en verimli bir şekilde kullanılabileceği sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerini uygulamaya daha fazla ve daha disiplinli bir çaba harcamalıdır.

            Burada akla bir soru gelebilir. Devlet bütçesinin yüzde 6’sı sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin finansmanına yeter mi? Fişek ve Köksoy’un(11) incelemesinde, tedavi hizmetlerinin bugünkü standardını koruduğu ve sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin kademeli olarak ülkeye yayılacağı varsayılarak Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın gelecek yıllardaki bütçe tahminleri yapılmıştır. Bu tahminler, Devlet İstatistik Enstitüsü’nün(12) ve Başer’in gelir bütçesi tahminleriyle karşılaştırıldığında, Devlet bütçesinin yüzde altısının bu hizmetin finansmanına yeteceği görülecektir.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Abel-Smith, B.: An İnternational Study of Health Expediture, World Health Organization, Geneva 1967

2-    Kanev, I.: Planning of Health Insurance and Health Services in Developing Countries, ISSA Review, 20 (4), 486, 1964

3-    Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı 1970 Bütçe Raporu

4-    Hanlon, J.J.: Principles of Public Health Administration, The C.V.Mosby Co., 1964

5-    Evang, K.: Medical Care in Europe, Am.J.P.H.48:427, 1958

6-    Anderson, O.W.: Compulsory Medical Care Insurance, 1910-1950, in Readings in Medical Care. University of North Carolina Press, 1958

7-    Falk, I.S.: The Committee on the Costs of Medical Care, Am.J.P.H. 48: 979, 1958

8-    Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası Kurulması Hakkında Rapor, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, 1968

9-    World Health Situation: World Health Organization, Geneva, 1954-68

10- Etimesgut Sağlık Bölgesinin 1967, 1968 ve 1969 yılları faaliyet raporu, Hacettepe Üniversitesi Yayını, 1970

11- Fişek, N., Köksoy, R: Sağlık hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin Gerektirdiği Harcamalar ve Programın Finansmanı, Hıfzıssıhha Okulu Yayını No.14, 1964

..........