PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Sağlık Alanında Sigortacılık*

            1.Sağlık Sigortasının Tarihsel Gelişimi:

            Hekimlik, çağlar boyu, satılan bir hizmet olagelmiştir. Hekimlerin hastaya yaptıkları hizmet karşılığında ücret almaları geleneksel uygulamadır. Bu ücret de, hemen daima ve her ülkede, dar gelirli ailelerin mali güçlerini aşan bir düzeyde olagelmiştir.

            Halkın, sağlık hizmetinden mutlu bir azınlığın yararlandığı düzeyde yararlanma isteğinin, ilk önce, 19.yüzyıl sonlarında Almanya’da güçlendiğini görüyoruz. Almanya’da yöneticiler ve hekimler, halktan gelen baskı altında dokuz yıl kadar süren bir çalışma sonunda, mevcut düzeni bozmadan halkın isteğini karşılayacak bir çözüm yolu bulmuşlardır. Bu çözüm, zenginler hariç herkesin katılma zorunda olduğu ve kâr amacı gütmeyen “hastalık sandıkları” kurulmasıdır. Çalışan herkes geliri ile orantılı olarak her ay hastalık sandıklarına belli bir prim ödeyecek, kişi hasta olduğu zaman hekim, ilaç ve hastane masraflarını bu sandıklar hekime, eczaneye veya hastaneye ödeyecektir. Bir başka deyimle sigorta bir finansman kurumu olacak, hizmet serbest hekim ve hastaneler tarafından halka sunulacaktır.

            Almanya’da başlatılan bu sistem, diğer batı ülkelerinde de benimsenmiş ve aynı ilkelere dayanan sağlık sigortası sistemi kısa bir süre içinde batıda yayılmıştır. Batı ülkeleri arasında Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) sağlık sigortası yönünden özellik gösterir.A.B.D.’de zorunlu sigorta bugün dahi yoktur. ABD.’de isteğe bağlı ilk sağlık sigortası, Birinci Dünya Harbini takip eden depresyon döneminde hekim ve hastane yöneticilerinin girişimiyle başlamıştır. Bu hareketin esas amacı halkın ödeyemediği hekim ve hastane faturalarının ödenmesini sağlama bağlamaktır. Mavi Haç ve Mavi Kalkan adı verilen bu sigorta şirketleri özel şirketlerdir ve yöneticileri çoğunlukla hekim ve hastane yöneticileridir. Bu sigorta şirketlerinin kuruluşundan sonra, bu işin kârlı bir iş olduğunu gören özel sigorta şirketleri de bu alana el atmışlardır. Bu şirketler tamamen kâr amacı ile çalıştığından, hastalanma şansı az olanlardan az prim alınmakta, yaşlılardan daha çok prim istenmekte ve kronik hastalığı olanlar sigorta edilmemektedir. ABD’de sağlık sigortasının kime yaradığını belirtebilmek için yakınlarda bu konuyu inceleyen Amerikalı bir yazarın yazısına koyduğu başlığı aktarmak yeter: “Capitalizing on IIIness“ bu yargıya serbest bir çeviri ile “hastaların sırtından sermaye geliştirme“ diyebiliriz.

            Tüm dünyada sağlık hizmetinin sunulması ve finansmanı konusunda son yıllarda görülen gelişmeyi anlayabilmek için bu konuda sosyalistlerin görüşünü de bilmek gerekir. Sosyalist kurama göre sağlık hizmetini herkese eşit şekilde götürmek devlet görevidir. Devlet bu hizmetleri kendi kaynakları ile finanse eder, hekimler de tüm emekçiler gibi belli bir ücretle çalışırlar.

            İktidarların halk oyu ile oluştuğu kapitalist ülkelerde hükümetler halkın üzerinde önemle durduğu hizmetleri, sosyalist kuramın öngördüğü biçimde herkese sunma zorunluluğunu duymuşlar ve duymaktadırlar. Sosyal adaleti sağlama sloganı, üretim ilişkilerini değiştirmeden, sosyal alanda sosyalizm ilkelerini uygulama politikasını yansıtır. Unutmamak gerekir ki, kapitalist düzen yıkılmamak için sosyal adaleti kısa zamanda gerçekleştirme zorundadır. Sağlık alanında bu, sigorta yolu ile veya genel bütçeden finanse edilerek yapılabilir. Sosyalist görüşün güç kazandığı bir çağda, kapitalist devlet halka sosyal alanda hizmet ettiğini göstererek halkın güvenini kazanmak zorundadır. Sağlık hizmeti sigorta tarafından desteklendiği zaman halk, devletin bu alanda kendisine bir şey yapmadığı, kendi ödediği primin karşılığını aldığı bilincindedir. Bu nedenle devletin halkı prim ödemeğe zorlayacağı yerde genel bütçe gelirini arttırıp   “koruyucu devlet” olarak görünmesi daha akılcı bir yoldur. Bu ve aşağıda açıklanacak diğer nedenlerle çağımızda sağlık alanında sigortacılık önemini yitirmiş ve devlet genel bütçesinden finanse edilen kamu hizmet düzeni çağdaş yaklaşım olmuştur* . Bu gelişime örnek olarak İngiltere, İsveç ve Norveç gösterilebilir.

            Sağlık sigortası düzenini tamamen terk eden ilk ülke İngiltere’dir. İngiltere, 1911 yılından beri uyguladığı sağlık sigortasını 1946 yılında lağvetmiş ve yerine genel bütçeden finanse edilen “Ulusal Sağlık Hizmetini (National Health Service)” kurmuştur.  Dünyada sağlık düzeyinin en yüksek olduğu İsveç, bu hizmeti hemen tamamen (yüzde 82) genel bütçeden ödenen bir hizmet haline getirmiştir. Norveç’te de durum aynıdır. Bu ülkede sigorta primlerini vergi dairelerinin toplaması hizmetin ne kadar devleştirildiğinin kanıtıdır. Sistemini değiştirmeyen tek ülke Batı Almanya’dır. Bunun nedenleri hekimlerin hükümet üzerindeki büyük baskısıdır.

2.    Sağlık Sigorta Düzeninin Sakıncaları:

            Batı ülkelerinde yarım yüzyılı aşan bir süre uygulanan sağlık sigortası sisteminin önemli sakıncaları saptanmıştır. ABD’de uygulanan istek üzerine sigorta olma sistemiyle tüm halka hizmet götürme olanağı yoktur. Bu nedenle 1964 yılından beri yaşlıların ve dar gelirlilerin hekim ve hastane faturalarını devlet ödemektedir. Bu da sorunu çözmediğinden yeni başkan Carter seçim kampanyasında başkan seçilirse, Amerika’da zorunlu sigorta sisteminin kurulmasını ele almayı vaad etmiştir.

            Sigorta sisteminin -zorunlu veya istek üzerine olsun- en önemli sakıncası sağlık harcamalarının aşırı ölçüde artmasına neden olmasıdır. Örneğin ABD’de 1960 yılında sağlık harcaması 12 milyon dolarken 1975’de 118 milyon dolar olmuştur. Bu artış, özellikle, sigortanın hekim ve hastaneye hizmetleri karşılığı nasıl ödeme yaptığına bağlıdır. Üç çeşit ödeme sistemi vardır.

a- Hastaya yapılan her hizmet için hekim veya hastaneye ödeme,

b- Hizmet edilen kişi başına ödeme,

c- Çalışanların belli bir aylık ücret ödemesi.

Bu sistemler arasında maliyeti en düşük düzeyde tutabilmek için en uygun olanı (c)  sistemidir.

Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumu, doğru olarak bu yolu seçmiştir. Hekimlerin ve hastane işletenlerin çıkarına en uygun olan sistem ise (a) sistemidir. ABD bu sistemi uygulamaktadır. Federal Alman Cumhuriyetinde muayenehane hekimleri için (a) sistemi, hastaneler için (b) ve (c) sistemi kullanılır. Bu nedenle Almanya’da hastane harcaması, ABD’de olduğu gibi astronomik değildir.

            Hizmet karşılığı ödeme biçimi, hizmet devlet tarafından finanse edildiği zaman da önemlidir. Örneğin; İngiltere sağlık hizmeti maliyetini düşürmek amacı ile muayenehane hekimleri için (b), hastaneler için (c) sistemini kabul etmiştir. Sistem farkının finansmana etkisini belirtmek için ABD ve İngiltere harcamalarını kıyaslamak yeter. ABD’de kişi başına yıllık sağlık harcaması bizim paramızla 7523, - TL., İngiltere’de ise 2080,-TL’dir. Halkın sağlık düzeyi bakımından İngiltere, ABD’den öndedir. Bizim yönümüzden genel sağlık sigortası düzeninin en büyük sakıncası ise az gelişmiş ülkelerde uygulanabilecek bir sistem olmayışıdır.

3.    Az Gelişmiş Ülkelerde Sağlık Sigortası:

            Genel sağlık sigortasının az gelişmiş ülkelerde uygulanamayışının iki temel nedeninden biri, bu ülkelerin ekonomik güçlerinin bu ölçüde pahalı bir sistemin harcamalarını karşılayamaması; ikincisi sigortalıya hizmet edecek kadar hekim, hemşire ve sağlık tesisi bulunmamasıdır. Bu nedenle sağlık sigortası kurmak isteyen az gelişmiş ülkeler sadece bazı nüfus gruplarına uygulanan sınırlı sağlık sigortaları kurmuşlardır. 1964 yılında az gelişmiş ülkelerde sağlık sigortası uygulamalarını inceleyen bir yazar 111 ülkenin sadece 33’nde bazı nüfus grupları için sağlık sigortası bulunduğunu, hiçbir ülkede genel sağlık sigortası olmadığını saptamıştır. Türkiye de bu ülkeler arasındadır. Milliyetçi Cephe hükümeti tarafından çıkarılmak istenen kanun tasarısı incelendiğinde bu kanunun sadece adının Genel Sigorta Kanunu olduğu görülür. Geçici birinci madde hükmüne göre ise kanun, uzun yıllar ancak gelişmiş bazı il ve ilçelerde uygulanacaktır.

            Sağlık sigortasının az gelişmiş ülkeler için akılcı bir çözüm olup olmadığını anlamak için bu ülkelerde sigortanın etkisini incelemekte yarar vardır. Bu ülkelerde sağlık sigortası sigorta edilenlerin sorununu bir ölçüde çözmektedir. Buna karşın sigortalılar mevcut kaynağı diğer halka kıyasla daha geniş ölçüde kullandığından, sigorta dışında kalanlar hizmetten daha da yoksun duruma düşmektedir. Buna örnek aramak için uzağa gitmek gerekmez. Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumunun sağlık alanını kapsaması üzerine hastalanan işçi ve ailelerinin sorunu büyük ölçüde çözümlenmiştir. Bu da Türkiye’de sayıları sınırlı olan hekimlerin önemli bir kısmının Sosyal Sigortalar Kurumu tesislerinde çalışmaları ile mümkün olmuştur. 40 milyon kişiye koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmeti götüren Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı 4673 hekim çalıştırırken, 3-4 milyon işçi ve ailesine hizmet eden Sosyal Sigortalar Kurumu 3524 hekim istihdam etmektedir. Bugün sosyal ve ekonomik yönden az gelişmiş illerimizde uzman bulunmayışının önemli nedenlerinden biri de uzmanların büyük şehirlerde Sosyal Sigortalar Kurumu tesislerinde iş bulmaları olduğu unutulmamalıdır. Sigorta kapsamına giren nüfus ne kadar artarsa, hizmet dağılımındaki dengesizliğin de o oranda artması doğaldır.

4.    Genel Sağlık Sigortası Kanunu:

            Milliyetçi Cephe hükümetinin hazırladığı ve kanunlaştırmak için çaba harcadığı genel sağlık sigortası kanun tasarısına değinerek bu yazıyı bitirmek yerinde olur. Yukarıda da açıklandığı gibi çağımızda sağlık alanında sigorta uygulaması dönemi kapanmaktadır. Çağdaş görüş, halka sağlık hizmeti sunmanın bir devlet görevi olduğudur. Anayasamızın 49.maddesi de bu çağdaş anlayışı yansıtır.

            Alman Sigorta sisteminin kötü bir kopyası olan bu tasarı metnine gelince, hatalarla dolu bu tasarının çeşitli hükümlerini eleştirmek başlı başına ayrı bir yazı konusu olur. Bu yazıda, çok önemli olan 14, 47. ve geçici 1. Maddelere değinilecektir. 14.madde primin tavanını yüzde 4 olarak kabul etmiş ve sigortanın açığının genel bütçeden kapanacağı hükmünü getirmiştir. Sosyal Sigortalar Kurumunda sağlık primi yüzde 11 olduğuna göre genel sağlık sigortasına girenlerin sağlık harcamaları geniş ölçüde genel bütçeden karşılanacaktır. Bu demektir ki sigorta dışı kalan halk kendisine daha sınırlı hizmet verilmesine sebep olan bir sistemi ödediği vergiler ile desteklenecektir.

            47.madde hekim ve hastanelere, yaptıkları hizmet karşılığı ödemenin nasıl yapılacağına dair kararı bir bakanın imzası ile onaylanan ve değiştirilebilen yönetmeliklere bırakmaktadır. Yukarıda açıklandığı gibi ödeme sistemi maliyeti çok etkiler. Bu kadar önemli bir karar, hekimlerin ve çevresinin baskısına dayanamaması ihtimali olan bir kişinin eline bırakılamaz. Söylenenlere göre; serbest muayenehane hekimleri dahil hasta istediği her hekime istediği biçimde gidebilecektir. Örneğin; Bir hastanın aynı günde 3 uzmana muayene olması ve parasının sigorta tarafından ödenmesi mümkündür. Kanunda bunu önleyecek hüküm yoktur. Alman Sigorta sistemi dahi bu kadar esnek değildir.

            Geçici birinci maddeden, geri kalmış bölgelerimizin bu sistemden zarar göreceğinin tasarıyı hazırlayanlar tarafından da kabul edildiği anlaşılıyor. Bu madde bu yönden gelecek eleştirileri karşılamak üzere yazılmıştır. Ancak bu madde bu şekli ile maksadı karşılamaz. Hükümet bu tehlikeyi önlemede samimi olsa idi maddenin “Bu kanunun hükümlerinin uygulanmasına geri kalmış bölgelerde başlanır ve bu bölgelerdeki hizmeti aksatmayacak şekilde diğer bölgelere yayılır” şeklinde olması gerekirdi.

            Sonuç olarak denebilir ki bu kanun, bu şekli ile kabul edilirse, işçiler hariç,  gelişmiş bölgelerde yaşayanlar ve özellikle memur ve emeklilere esasen sahip oldukları güvenceden daha fazla tatmin olacak şekilde yararlanma olanağı verecektir. Bu kanunun uygulanmasından en çok yararlanacaklar ise piyasa hekimleridir. Kanunun 47.maddesi muayenehane hekimliğini destekleyecek biçimde olduğundan muayenehaneler hasta ile dolup taşacaktır. Bu kanunu piyasa hekimlerinin ısrarla desteklemelerinin nedeni budur.

            Bu kanundan kim zarar görecektir? İşçiler dahil genel sağlık sigortası kanunu kapsamına girmeyen her vatandaş. Çünkü muayenehane hekimliğinde artan talep ve kazanç -Sosyal Sigortalar Kurumu dahil- kamu sektöründe çalışan hekimleri özel sektöre çekecek, kamu sağlık kuruluşları ve koruyucu hizmetler büyük ölçüde hekimsiz kalacaktır. İlerici hekimlerin yönettiği Türk Tabipleri Birliğinin bu kanunun karşısında olmasının nedeni budur.

            Ülke yararına olmayan bu kanun üzerinde Milliyetçi Cephe hükümetinin ısrarının nedeni, genel politik tutumlarının sonucudur. Bu partilerin ve özellikle Adalet Partisinin genel politikası “Herkese ve her gruba ödün vererek onların desteğini kazanmak” ve “Bir iş yapar görünmektir” . Bu partiler, ödün alanların, başkalarına başka alanlarda verilen ödünlerin kendilerine yükleyeceği toplam zararı hesaplayamayacaklarını ve halkın iş yapma ile yapar görünmeyi ayırt edemeyeceğini varsayarak böyle bir politika yürütmek cesaretini bulmaktadırlar.

NOT: Bu yazı Özgür İnsan dergisinde de yayınlanmıştır.

..........