PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Genel Sağlık Sigortasına Niçin “Hayır” *

            Sağlık sigortasından söz ederken önce belirlenmesi gereken husus, sağlık sigortası ile milli cephe hükümetinin Türkiye Büyük Millet Meclisine sunduğu kanun tasarısının ayrı konular olduğudur. Bu nedenle bunların ayrı incelenmeleri gerekir.

            Önce genel olarak sağlık sigortasından söz edelim. İlk belirtilecek nokta sigortanın bir hizmet kurumu değil bir finansman kurumu olduğudur. Bazı ülkelerde sağlık sigorta kurumları kendi sağlık örgütlerini kurmuşlardır. Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumu ve İsrail’de İşçi Sendikalarının sağlık sigorta örgütü bu biçim uygulamaların örneklerindendir. Ancak bu uygulamaların kural değil istisna olduğunu bilmek gerekir.

            Türkiye’de sağlık yardım hizmetinin de İşçi Sigortaları Kurumunun hizmetleri arasına alınması kararlaştırıldığında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının örgütlerinin yetersiz olduğu görülmüş ve bu nedenle sigorta kendi örgütlerini kurmaya başlamıştır. Bu uygulamanın tüm halka sağlık hizmeti götüren örgütlere yapacağı zararı kestiremeyen hükümet bunu olumlu olarak karşılamıştır, tıpkı şimdi genel sağlık sigortasını öneren hükümet gibi. Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumu sağlık örgütleri, az gelişmiş bölgelerde ve kırsal bölgede yaşayanların aleyhine gelişmiş ve gelişmektedir. Örneğin, bu gün Doğuda hastanelere uzman hekim bulamamanın en önemli nedeni, Sosyal Sigortalar Kurumunun batıda yarattığı iş olanaklarıdır.

1.    Hekim Oranı:

            1950’lere kadar sağlık hizmetinden çok sınırlı olarak yararlanabilen işçilerin sigortanın kurduğu sağlık örgütlerinden geniş ölçüde yararlanması, olayları geniş açıdan göremeyen bazı kimselerde, herkesi sigortalamakla aynı sonucun alınabileceği yanılgısını doğurmuştur. Sosyal Sigortalar Kurumu işçilere bu hizmeti Türkiye’de mevcut hekim hizmetini kendi tarafına çekerek sağlamıştır. Bugün Türkiye’de 2000 kişiye bir hekim düşerken Sosyal Sigortalar Kurumunda 700 kişiye bir hekim düşmektedir. Buna rağmen sigorta örgütlerinin talebi karşılayamadığı, hastane ve dispanserlerde yığılma olduğu ve bu nedenle hizmet kalitesinin düştüğü görülmektedir. Bu beklenen bir sonuçtur. Sigorta talebi arttırır ve 700 kişiye bir hekimle sigortalılara sağlık hizmeti istenen düzeyde verilemez. Sağlık hizmetini sigorta yönetiminin değil, hekimlerin yürüttüğünü söylemek, her halde, bilineni söylemek olur. Ama anlaşıldığına göre bunu bilmeyen veya değerlendiremeyen sorumlular var ülkemizde.

Ülkemizde, halk düzeyinde sağlık sorunu, bir finansman sorunu olmaktan çok, hekim gücü açığı sorunudur. Sağlık hizmetlerini geliştirmede, önce hekim gücü sorununu çözümlemek gereker. Bu çözülemeyecekse, finansman kaynağı yaratmak anlamsız olur. Bu nedenle Türkiye’de bugünkü şartlarda genel sağlık sigortası kurulamaz. Genel Sağlık Sigortası Kanunu çıkarmak siyasi reklam materyali hazırlamaktan başka işe yaramaz.

2.    19.Yüz Yıl Sigortacılığı:

            Yirminci yüzyılın son dörtte birinde, her ülkenin mevcut sigortaları tasfiye ettiği bir çağda, 19.yüzyılın sigortacılığına sarılmanın anlamı nedir? 20.yüzyılın ikinci yarısında sağlık hizmetlerinden en yüksek düzeyde yararlanmanın bir insan hakkı olduğu ve bunu sağlamanın bir devlet görevi olduğu kabul edilmektedir. Sağlık sigortası ise 19.yüzyılda liberallerin, halkın sağlık hizmet isteğini karşılamak için yarattıkları bir kurumdur. Liberal düzende ki hekimlikle çağdaş hekimlik arasındaki fark, birincide hizmet üretimini pazar ekonomisi kurallarının düzenlemesi, diğerinde hizmeti devletin maaşla çalıştırdığı hekimlere yaptırmasıdır. Pazar ekonomisinin en belirgin niteliği de hizmetin kazancın fazla olduğu yerde gelişmesidir. O halde liberal bir düzende hekimlerin aşırı ölçüde uzmanlaşmaya kayması, büyük kentlerde toplanması kaçınılmaz bir olgudur. Yeter sayıda hekimi olan ülkelerde bu etkinin farkına varılmayabilinir. Ancak liberal düzen, hekim sayısı yetersiz ve az gelişmiş ülkelerde, her alanda olduğu gibi güçsüzü ezer.

            Yine sözü ülkemize getirelim. Türkiye’de sağlık düzeni liberal düzendir. Sigorta sağlık hizmeti pazarını genişleteceğine göre, bu kanun hekimlere her yerde, bu arada büyük kentlerde de, daha geniş iş sahası açacaktır. Bu durumda hekim, daha rahat yaşama, çocuğunu daha iyi okulda okutma gibi nedenlerle büyük kentleri tercih edecektir. Şimde doğu illerine hekim bulunmaz iken, bu kanun yürürlüğe girince orta anadolu ve hatta batı anadolunun küçük ve az gelişmiş il ve ilçelerinde de hekim bulunmayacaktır. Ne yazık 20.yüzyılın son dörtte birinde çağdaş kapitalist düzene bile geçemeyen yöneticiler var.

3.    Hükümetin Kanun Tasarısı:

            Şimdi hükümetin Türkiye Büyük Millet Meclisine sunduğu kanun tasarısına gelelim. Tasarı o kadar hatalarla doludur ki, hepsini burada saymaya gerek yok. Sadece  önemli bir kaç noktaya değinmek yeter. Bu kanuna göre, kanun hizmetlerin yapılması olanağı olan yerlerde uygulanmağa başlayacak ve kademeli olarak yurt içinde yayılacaktır. Bunun anlamı sigortanın büyük şehirlerden başlamasıdır.

            Kanunun bir diğer hükmü sigortalı kişiye, özel muayenehane hekimleri dahil, istediği hekim ve hastaneye gitme hakkını tanımaktadır. İlk bakışta çok yerinde gibi görünen bu hükmün altında yatan, hükümetin ve Sosyal Sigortalar Kurumunun hekimlik hizmetinden elini çekmesini sağlamaktır. Bu tasarı kanunlaşırsa şöyle işler: Hiçbir hasta hükümetin sağlık tesislerine gitmez. Gitse bile hekim “ Arkadaş sen hükümetle ortak mısın? Niye öğleden sonra muayenehaneme gelmiyorsun. Parayı sen verecek değilsin ya “ diyerek hastaları muayenehanesine çekecektir.

            Sosyal Sigortalar Kurumuna gelince; sigortanın sağlık hizmetinden şikayetçi olan işçiler de, diğer sigortalılar gibi, hekim seçme hakkı isteyeceklerdir ve kesinkes bu hakkı alacaklardır. O zaman muayenehanelerde iş ve kazanç o kadar artacaktır ki, Sosyal Sigortalar Kurumu dahil, tüm kamu kuruluşlarındaki hekimler görevlerinden ayrılarak muayenehane açacaklardır.

            Hekimlerin kamu hizmetinden ayrılmaları ve çok daha fazla para kazanmalarının ne zararı var? diye sorulabilir. Aslında köyde ve kasabada herkes hekim hizmetinden yararlanabilse bu durum önemli sayılmayabilir. Ama durum böyle değildir. Gerçeği açıklamak içn ufak bir hesap yapalım. Sağlık sigortasının başarıyla uygulandığı ülkelerde 500 kişiye bir hekim düşmektedir. İhtiyaç bu düzeydedir. Buna göre ülkemizde mevcut 15000 hekim ancak 7,5 milyon kişiye hizmet götürebilir. Geri kalan 33 milyon kişi bugünkü durumdan da kötü duruma düşer. Genel Sağlık Sigortası Kanununa “Hayır” demenin bir  nedeni budur.

            Son günlerde isimleri büyük olan yüz kadar hekimin, Genel Sağlık Sigortası Kanununu destekleyen bir bildiri imzaladıkları söyleniyor. Bu hekimler ne için halk yararına olmayan bu kanunu destekliyor. Kazançları artsın diye mi ? Hayır. Bu hekimler sigorta olmasa da kazanabilecekleri kadar para kazanmaktadır. İstenen şey, muayenehane hekimliğinde kazanç olasılığını arttırarak hekimlerin büyük çoğunluğunu muayenehane hekimliğine bağlamak ve tüm halka eşit hizmet götürmek isteyen hükümetlerin sağlık hizmetlerini sosyalleştirme çabalarını baltalamaktır. Genel Sağlık Sigortası Kanununa “hayır” demenin ikinci nedeni budur.

4.    Koruyucu Hekimlik:

            Sağlık alanında koruyucu hekimlik hizmetlerinin öncelik aldığında görüş birliği vardır. Bir diğer gerçek de en liberal ülkelerde bile bu alanda pazar ekonomisinin işlemediğidir. Koruyucu hizmetler için Hükümetlerin hekimleri maaşla çalıştırmaları zorunluluğu vardır. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bugünkü hekim kazanç düzeyinde bile bu hizmetlere hekim bulamamaktadır. Hekim kazancı şimdikinin birkaç katına fırlayınca nasıl hekim bulur? Sağlık Sigortası Kanununa “ Hayır “ demenin üçüncü nedeni budur.

            Sosyal Sigortalar Kurumu, işçilerin kazancının yüzde onuna yakın prim almasına ve hekim seçme hakkı tanımamasına rağmen açık vermektedir. Genel Sağlık Sigortası Kanununda prim miktarı kazancın yüzde 4’üdür ve sigortalı özel hekime gidecektir. Bu biçim uygulamada büyük finansman açığı olacağını söylemek için uzak görüşlü olmak gereksiz. Kanunu hazırlayanlar da bunu gördükleri için açığın genel bütçeden kapatılacağı hükmünü getirmişler. Sigorta kademeli olarak uygulanacağına göre, sigortadan yararlanma imtiyazı verilen vatandaşa yapılan hizmetin yükünü bu hizmetten yararlanmayan fakir, zengin herkes çekecektir. Kimin için? Sadece sigortalılar için değil, bu kanunun uygulanmasından büyük kazanç payını alacak hekim, ilaç üreticisi ve satıcıları için. Genel Sağlık Sigortası kanununa “ Hayır “ demenin dördüncü nedeni budur.

Örgütlenme Modeli:

            Şimdi yazımıza başlarken değindiğimiz bir diğer noktaya gelelim. Sağlık sigortası tüm halka yararlı olacak biçimde geliştirilemez mi? Geliştirilebilir. Bunun için önce Türkiye’nin olanakları göz önüne alınarak bir örgütlenme modeli geliştirmek gerekir. Bu yapılmıştır. Geliştirilen model sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununda ön görülen örgütlenmedir. Bu model, bazılarının söylediğinden farklı olarak araştırmalara dayanılarak ve ülkemizin şartlarına uyacak biçimde hazırlanmıştır. Etimesgut bölgesinde 10 yıldır sürdürülen uygulama göstermiştir ki, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununun getirdiği model, ülkenin koşullarına uygundur ve bu hizmetler kanunun ön gördüğü bütün şartlar yerine getirilerek uygulanırsa başarı sağlanır. Kanunun uygulandığı diğer illerde başarısızlığın nedeni yersiz politik müdahale ve baskılar ile yönetimin yetersizliğidir.

            Ülkemizde sağlık örgütlenmesi sorunu çözümlendikten sonra hükümet genel bütçe kaynaklarıyla kapatılamayacak bir finansman açığı görür ve bu açığı vergileri arttırarak kapamayı sakıncalı bulursa, halktan sağlık sigorta primi toplamak için bir kanun çıkarabilir. Bu yargıdan sonra “ Acaba çıkarmalı mıdır ? “ diye de düşünebiliriz. Böyle bir kanun çıkarmanın içtenlikle tavsiye edilebileceğini sanmam. Çünkü sigortaya prim ödemenin kişi üzerinde olumsuz psikolojik etkisi vardır. Kişi para ödedim diye ihtiyacı olmadan da hizmeti kullanabilir, hekimin zamanını israf edebilir ve ilaçları gereksiz yere tüketebilir.

            Yazımı 1970 yılında XXI.Milli Tıp Kongresine sağlık hizmetlerinin finansmanı konusunda sunduğum raporun sonuç paragrafını aktararak bitirmek istiyorum. “Yukarıda belirtilen hususlara dayanılarak denebilir ki, memleketimizde bugünkü şartlarda sigorta kurulması gerekli değildir. Hükümet vatandaşlar arasında sağlık hizmetinden yararlanmadaki farklılığı daha da belirgin bir hale getirmemek için sağlık sigortasından imkan ölçüsünde kaçınmalı; sağlık konusuna gereken önemi vererek genel bütçeden sağlık hizmetlerine ayrılan payı en az yüzde 6’ya çıkarmayı bir prensip olarak kabul etmeli; sağlık hizmetlerini bir an önce bir elde toplamalı ve verilen ödeneklerin en verimli bir şekilde kullanılabileceği sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerini uygulamaya daha fazla ve disiplinli çaba harcamalıdır. “

..........