PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Genel Sağlık Sigortası Bir Finansman Kaynağıdır!.. Para Toplamayı Amaçlar*

SORU- Hocam, sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde gerekli olan finansman sorunu nasıl çözülebilir? Bu temelde, yeni yasa tasarısını, yeni sağlık sigortası kurumu yasa tasarısını nasıl değerlendiriyorsunuz?

FİŞEK- Sağlık  hizmetlerinin yürütülmesi için hükümetin para bulması gerekli. İster sigorta kursun, sigorta şirketi prim toplasın ve hastanın hekim, ilaç, hastane parasını versin; isterse genel bütçeden versin. Bu bizi ilgilendirmez... Ama bu parayı bulması ve vermesi gerek. Bunu genel sağlık sigortası kurarak yapamaz!.. Çünkü halk büyük bir mali sıkıntı içerisinde. Nasıl para toplayacaksın halktan? Bu hayal, o kadar hayal ki, Bağ-Kur sigorta primlerini toplayamadığı için Maliye Bakanlığı genelge yayınladı. Bu genelgede, Aralık ayının 29’una kadar primlerinizi öderseniz, bunu gelir verginizden düşeceksiniz diyor. O ne demek? Devlet ödüyor sigorta primini.

Sağ-Kur diye bir sigorta kurumu kuruyor. Bununla sigorta primlerini toplayacak. Fonlar kurarak para toplayacak. Devlet bütçesinden para alacak. Ve bununla sağlık harcamalarını karşılayacak. Sigorta primlerinin yarısını orta gelirlilerden, tümünü zenginlerden alacakmış. Yoksullarınkinin tümünü devlet ödeyecekmiş. Merak ediyorum, varsılla yoksulu kırsal bölgede nasıl ayıracak? Mümkün değil. Her zaman söylerim. CHP’yi kırsal bölgelerde yol vergisi yıkmıştır. Genç kuşaklar bunu bilmez. Köylü yol vergisi ödemeye mecbur tutulmuştu o zaman. Yazın hasat zamanıdır. Yollar da yazın yapılır. Hasat zamanı vergi tahsildarı jandarmayla birlikte köye gelir, köylüden yol vergisi için para ister. Hasat zamanında köylünün cebinde parası olur mu? Olmaz!.. Yasa, “yol vergisini ödemeyen kişi bir ay yolda çalışır” diyor. Köylüyü harman yerinden alır, yolda çalışmaya götürür. Jandarma onun için oradadır. Bu yol vergisine o zaman büyük bir tepki gösterildi. Sonunda değiştirmeye mecbur kaldılar ama, itibarlarını da kaybettiler. CHP’yi yol vergisi yıktı. Hükümeti de, sağlık sigortası primini köylüden toplaması yıkar.

SORU- Günümüzde, diğer ülkeler sağlık harcamalarını, yatırımlarını hangi kaynaklardan karşılamaktadırlar?

            FİŞEK- İki temel kaynak var. Kaynaklardan biri bütçe, diğeri de zorunlu sigorta kurumunun topladığı primler. İngiltere’de “sağlık harcamalarının yüzde 86’sı hükümet tarafından ödeniyor. İngiltere hükümetinin sağlık bütçesi, genel bütçenin yüzde 20’si, bizde ise yüzde 2,7’si. İsveç’te hükümet ve sigorta şirketi, sağlık harcamalarının yüzde 80’ini ödüyor. İsveç hükümetinin sağlık bütçesi, genel bütçenin yüzde 21’i. Fransa’da genel bütçenin yüzde 25’i. Amerika Birleşik Devletlerinin ise yüzde 7’si. Amerika’da sağlık harcamalarının yüzde 50’sini kişi doğrudan kendisi öder. Geriye kalan yüzde 40-43’ünü özel sigorta karşılar. Ve kişi başına sağlık harcaması baz alındığında, Amerika’da 1677 dolar, Fransa’da 780 dolar, İsveç’te 1090 dolar, İngiltere’de 522 dolardır. İngiltere’de 522 dolar olmasının temel nedeni, devlet hizmeti olarak yürütüldüğü içindir. Evet, Türkiye’de sağlık harcaması kişi başına 63 dolar. Devletin kişi başına ödediği para 12 dolardır.

SORU- 12 dolar mı?

            FİŞEK- Evet 12 dolar. Boğaziçi Üniversitesi’nin yaptığı bir araştırmada ise, ülkemizde bir kişinin sağlık harcaması için ayırdığı para 50-51 dolardır. Sonunda gördüğünüz gibi Türkiye’nin sorunu, sağlığa yeterli para ayırmamaktadır. Hükümet, “hayır efendim yanlış hesap ediliyor, yüzde 7-8 ayrılıyor” diyor. Yanlış. Şu yanlışı yapıyorlar: SSK’nın, emekli sandığının, diğer KİT’lerin (Kamu İktisadi Teşekkülleri’nin) sağlık harcamalarını topluyorlar. Bu harcamalar genel bütçeden çıkmıyor ki, kurumların kendi bütçelerinden çıkıyor. Onlar genel bütçeden çıkmış gibi orantı yapıyorlar. Neye benziyor bu? Şu çuvalda 100 tane elma var, içinde üç tanesi çürük. Burada da 15 tane çürük elma var. Demek ki elmaların yüzde 18’i çürük diyorlar. Oldu mu bu? Onbeş çürük elma bu çuvaldan çıkmadı ki. Onun için Türkiye’deki hükümet diğer ülke hükümetleriyle kıyaslandığı zaman, sağlığa en az para ayıran, demek ki en az önem veren hükümettir. Refik Saydam zamanında genel bütçenin yüzde 2,5-3’ü sağlığa gidiyordu. Ama Refik Saydam zamanında hastanelerin parası Sağlık Bakanlığı’nın bütçesinden çıkmazdı. Özel idarelerin bütçesinden çıkardı. Onun için, Cumhuriyetin kuruluş dönemindeki hükümetlerin sağlığa önem verdiği kadar, bugünkü hükümetlerin sağlığa önem verdiği savunulamaz.

            SORU- Peki hocam, ülkemizi, diğer bazı ülkelerle kıyaslamak mümkün değil. Sağlık hizmetlerinin vatandaşa götürülmesinde devlet ne oranda bütçe ayırmalıdır? Size göre, devletin bu hizmete ayıracak

imkanları var mıdır?

            FİŞEK- Devletin bu olanakları vardır. Sağlık Bakanlığına 300 milyar veren hükümet, diyanet işleri bütçesine 800 milyar veriyor. Orduya da ne kadar verdiğini biliyorsunuz. Dini bütün olanlar camileri ve imamları desteklesinler. Hükümet diyanet işlerine verdiği paranın yarısını sağlığa eklese tüm sorunlar çözülür. Milli Savunma bütçesinden de kısıntı yapılması herhalde mümkün.

            SORU- Hocam, üç yıldır ciddi olarak tartışılan, 1960’dan bu yana zaman zaman gündeme gelen genel sağlık sigortası çalışmaları var. Bu genel sağlık sigortasının temel içeriği nedir?

            FİŞEK- Para toplamaktır. Sigorta para toplar. Sağlık hizmeti için ayrı bir örgüt kurmaz. Şimdi SSK’da sağlık örgütü var. Buna biz sağlık yönetiminde Latin Amerika modeli deriz. Latin Amerika’da fabrikalar ve işletmeler, kendi işçilerinin sağlık gereksinimlerini karşılamak için sağlık örgütü kurmuşlar. Bu örgütler kendi işçilerine hizmet veriyor. Türkiye’de yapılan da o. İşçilerin sağlık gereksinimlerini karşılamak üzere bir SSK kurulur. Ve sigorta kendi örgütünü kurar. Bunun nedeni de, Sağlık Bakanlığının örgütünün yeterli olmamasıdır. Aslında Almanya’daki modeli, Avrupa’daki modeli aldığınızda sigorta şirketleri para toplar. Hekimleri, sağlık personelini ve mevcut hastaneleri kullanır. Onların faturalarını öder. Türkiye’de sigorta kurulacak dendiği zaman, SSK’daki şimdiki gibi bir örgüt kurmak söz konusu değildir. Para toplayacak örgüt kuruyorlar. Bunun yapılabileceğini sanmıyorum. Yasayı çıkarabilirler, ama uygulayamazlar.

            Yasayı çıkarmak da zor. Çünkü zorunlu olarak sigorta primi toplamak demek, sağlık vergisi toplamak demektir. Bütün halktan vergi toplamada, para toplamada en uzman kuruluş vergi daireleridir. Herkesten sigorta primi toplayacağım dediğin zaman, vergi daireleri gibi örgüt kurmak gerekir. Niçin ikinci bir örgüt kuruyorsun? İkinci bir masraf kapısı açıyorsun? Vergi dairelerine söyler, şu parayı da benim için topla dersin toplar. Mecliste yeni bir yasa tasarısı var. Tasarı, BAĞ-KUR’un primlerini Maliye Bakanlığının toplamasını öngörüyor. Kendisi toplayamıyor da ondan.

            SORU- Her çeşit sağlık sigortasına karşı olmak gerekli mi? Eğer bütçenin yüzde 10-15’ini ya da milli gelirin yüzde 5’i sağlık harcamalarına ayırmak mümkün olsa, genel sağlık sigortasının varlığı koşulunu nasıl değerlendirirsiniz?

            FİŞEK- Hayır, hayır. Genel sağlık sigortasını uygulayamazlar. Onun için “genel sağlık sigortasını kuracağız, paraları bununla toplayıp sorunları çözeceğiz” demek avutmadır. Olmaz... Nasrettin Hoca’nın borcu varmış. Hoca evinin kapısında otururken alacaklının geldiğini görünce, “borcumu ödüyorum” demiş. Alacaklı sevinmiş. “Nasıl ödeyeceksin?” diye sormuş. Hoca, “Bak, evimin önüne şu çalıları diktim. Biliyorsun koyunlar ağıla girip çıkarken buradan geçerler. Geçerlerken de yünleri çalılara takılır. O zaman yünleri toplar, eğirir, satar ve borcumu öderim” demiş. Şimdi hükümet seni sigortalı yapacağım, bu sorunu çözeceğim diyor. İşletemezler sigortayı.

            SORU- Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 1978 Alma-Ata bildirisini ve “2.000 Yılında Herkese Sağlık” planını nasıl değerlendiriyorsunuz? Bu hususta toplumsal bir ortam yaratmak için neleri önerirsiniz?

            FİŞEK- Efendim, Türkiye’de toplumsal ortam vardır. Alma-Ata konferansında temel amaç birinci basamak sağlık hizmetini kurmaktır. Çünkü, gelişmekte olan ülkelerin sorunu, herkesin kolayca yararlanacağı birinci basamağın olmayışıdır. Köyde, kentte, il ve ilçe merkezlerinde hekim var. Bu demek değildir ki, kırsal bölgede vatandaş hizmetten yararlanıyor. Yapılan yüzlerce araştırma var. Araştırmalar, uzaklığın sağlık hizmetlerinden yararlanmayı ne denli etkilediğini gösteriyor. Sağlık hizmetinin verildiği yer, köyden 10 kilometre uzaksa, hastaların ancak yüzde beşi hizmetten yararlanıyor. Yani sağlık merkezinin bulunduğu yerde yüz kişiden on kişi başvuruyorsa, uzak yerlerde yüz kişiden biri başvuruyor. Bu ne demek? Onun için sağlık hizmetlerinden herkesin yararlanacağı gibi bir örgüt kurmak gerek. Köye kadar gitmek ve herkesin yararlanacağı bir örgüt kurmak gerek. Alma-Ata konferansının temeli budur.

            Türkiye bu konuda aslında geri. Tabi ki Afrika ülkeleri gibi değiliz. Yahut, yakın doğu ülkeleri gibi değiliz. İran gibi değiliz. Bu ülkelerden daha ileri durumdayız. Ama batı ülkeleri gibi de değiliz. Onun için Alma-Ata bildirisinde çok yerinde bir karar alınmıştır. Yalnız, Alma-Ata bildirisinde bir eksiklik var. Alma-Ata bildirisinde hastane hizmetlerinden söz edilmiyor. Oysa ki hastane hizmetleriyle desteklenmezse birinci basamak verimli olmaz. Alma-Ata’da hastane hizmetlerinden söz edilmemesinin nedeni, bütün hükümetlerin hastane hizmetlerine önem verip, birinci basamak hizmetlerini unutmaları endişesidir. Bizde olup biten de budur. Sağlık Bakanı ne yapıyor? Sağlık Bakanı sağlık ocaklarının daha iyi işlemesi için ne yaptı? Hastanelere daha yüksek teknoloji ithal etmek için Amerika’ya gitti. Tabii o da bir hizmet ama, en önemli bir hizmet değil. En önemli hizmet, köyde ve kentte sağlık ocaklarını işler hale getirmektir. Halk tarafından kolayca yararlanılabilecek bir hale getirmektir.

SORU- Hocam, bize zaman ayırdığınız için tekrar teşekkür ederim. Sağolun.

FİŞEK- Rica ederim. Ben teşekkür ederim.

..........