PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Temel Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı
Konusunda Söyleşi*

            SORU- Sayın Hocam, rahatsızlığınızın olduğu bir zamanda bize vakit ayırdığınız için çok teşekkür ederim. İlk soruma şöyle başlamak istiyorum. Sağlık deyince akla ne gelir? Sağlığın en temel kriteri nelerdir?

            FİŞEK- Sağlığın temel tanımı, evrensel tanımı, sağlık sadece hastalığın ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Bu tanım Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) Anayasasından alınmıştır. Bütün ülkelerde kullanılan evrensel tanım budur.

            SORU- Peki hocam; temel insan hakkı olarak “Sağlıklı olma hakkının”, anayasalara, yasalara ve uluslararası sözleşmelere girmesinin nedenlerini açıklar mısınız? Bu konudaki düşüncelerinizi alabilir miyim?

            FİŞEK- İnsanların sağlıklı yaşam hakkı konusunda ilk kitabı yazan, 15.yüzyılda yaşayan ve bir İngiliz olan Thomas More’dur. Ütopya diye bir kitabı vardır. Bu kitapta, herkesin sağlıklı yaşayabilmek için hükümetlerin, toplumların gerekli önlemleri alması gerektiği yazılır. Ancak, sağlıklı olma hakkının, insan hakkı olarak kabul edilmesi hareketi 19.yüzyılda başlar. Ve bunda Alman işçi sendikalarının büyük rolü vardır. Sendikalar, işçilerin hasta oldukları zaman ücret ödemeksizin tedavi edilmelerinin hakları olduğunu savundular. Ve kazandılar. Alman hükümeti 1883 yılında bir sigorta sistemi kurarak, işçilerin ve bütün halkın sağlık hizmetlerinden ücret karşılığı olmadan, doğrudan bir ödeme olmadan yararlanmalarını sağladı. Bu sistem çok beğenilerek hızla, diğer bütün gelişmiş ülkelere yayıldı. Yalnız zamanla bu destekleme hükümetin görevi haline geldi. Esasen Almanya’da başlatılan sağlık sigorta sistemi uygulamada hükümetin bir hizmetidir. Hükümetin kurduğu bir kamu kuruluşunun yaptığı bir hizmettir. Özel bir hizmet değildir. 41 yıl önce Bileşmiş Milletlerin İnsan Hakları Bildirgesinde bu iş evrensel bir hal aldı. İnsan hakları bildirgesine bütün ülkeler katıldı. Bizim Anayasalarımız da, gerek 61 ve gerekse 82 Anayasaları, İnsan Hakları Bildirgesi’nin haklar bölümünü aynen kabul etti. Bu hakların başında “herkesin sağlıklı olma hakkı” gelir. Bundan başka 9 tane daha hak vardır. Bunlar; zorla çalıştırılmama hakkı, örgütlenme hakkı, konut hakkı, haberleşme hakkı, dinsel inanç hakkı, düşünce özgürlüğü, bilim ve sanat özgürlüğü, özel hayatın gizliliği gibi. Bu hakları saymamdaki amaç, insan ölürse bu hakların hiçbirinin ortada kalmadığını vurgulamak içindir. Binaenaleyh, bütün bu hakların temelinde yatan sağlıklı yaşam hakkıdır. Binaenaleyh, hükümet kişi haklarını savunacak ve gereğini yapacaksa öncelikle, kişinin sağlıklı yaşam hakkını savunması ve yerine getirmesi lazım. Ama, ne çare ki böyle bir hükümet bulamıyoruz daha.

            SORU- Hocam, sağlık harcamalarını, sağlığa yapılan yatırımları bir tüketim harcaması olarak değerlendirebilir miyiz? Yoksa; üretime, yani insanın üretkenliğinin artmasına bir katkısı var mıdır? Bu konudaki tutum ve uygulamaları nasıl buluyorsunuz?

            FİŞEK- Efendim; sağlık ekonomisi, ekonomide son yılların bir yeniliğidir. Sağlık ekonomistleri insanın üretime katkısını, insanın gereksinimlerini ve maliyetlerini hesaplamışlardır. İnsan; ekonomistlerin hesaplarına göre en pahalı yatırımdır. Bu nedenle bu yatırımın kaybedilmemesi ve üretimde kullanılması lazımdır. Kaybedilmemesi demek, insan sağlığının korunması ve iş veriminin artırılması demektir. Çünkü sadece yaşamak yetmez, iş veriminin artırılması lazım, iş yerinde yorulmaması lazım. Bütün bunlar sağlıklı yaşamakla mümkündür. Bu bakımdan sağlığa yapılan yatırım ve harcamalar, üretim için gerekli bir yatırımdır. Bu bakımdan ekonomistler, sağlık harcamalarını tüketim harcaması olarak değil, insana yatırım harcaması olarak kabul ederler. Ama bizim sözde yöneticilere bilimi öğretmek güç. Olur mu öyle şey?

            SORU- Hocam, “sağlıklı olma”nın sağlanması, tek tek kişilerin yapabileceği bir iş midir? Yoksa, bir halk sağlığı, yani kamu sağlığı hizmeti midir? Devletin özellikle günümüz çağdaş devletinin buradaki yeri ne olmalıdır?

            FİŞEK- Hayır...Hayır... Sağlıklı yaşam için toplum hep birlikte olmak zorundadır.  Tabi ki burada kişilere düşen görevler de var... İlk önce, insanların çevrelerini sağlık için olumlu halde tutmaları gerek. Sağlığı için uygun davranışlar içinde bulunması gerek. Zararlı maddelerden kendini koruması gerek. Yani bu bilinçte olması gerek. Sağlık hizmetlerinden yararlanmasını bilmesi gerek. Bu bakımdan kişisel hekimin, sağlık personelinin dediklerini yapması gerek. Yani kişinin sorumlulukları var.

            Ancak; kişi tek başına, ne çevre, konut ve beslenme sorunlarını çözebilir, ne de sağlık hizmetlerinden yararlanma meselesini çözebilir. Sağlık hizmetini sunmak devletin görevidir. Çevreyi bakımlı hale getirmek, devletle halkın müşterek görevidir. Beslenme meselesinin çözümlenebilmesi için gelir dağılımının adil olması lazım. Gelir dağılımını düzenleme hükümetin meselesidir. Binaenaleyh, bu bireysel bir iş değil, toplumsal bir iştir.

            SORU- Hocam sırası gelmişken size bir soru yöneltmek istiyorum. Bir ülkenin sağlık hizmeti nedir? Ve neleri içerir?

            FİŞEK- Sağlık hizmeti üç aşamalı bir hizmettir. Sağlığın korunması; koruyucu hekimlik hizmetleri, tedavi hizmetleri ve rehabilitasyon hizmetlerinden oluşur. Yani sakatların işe alıştırılması ve verimliliklerinin artırılması.

            Şimdi koruyucu hekimlik hizmetleri dendiği zaman, çoğunun aklına, çevre hizmetleri ile aşılama gibi hizmetler geliyor. Bugünkü anlamıyla koruyucu hizmetler üç aşamalı bir hizmettir. Birinci aşama; kişiyi hastalıklardan korumadır. Bu aşılama ve çevreyi olumlu hale getirerek yapılır. İkinci aşama, hastalıkların erken teşhis ve tedavisidir. Erken teşhis demek, semptomlar çıkmadan yani, semptomlar belli belirsizken, örneğin, yaşlıların ara sıra tansiyonlarının ölçülmesi, yüksek mi değil mi, diye bakılması ve yüksekse tedaviye alınması. Daha semptom yok. Bu bir koruyucu hizmettir. Bu suretle tehlikeli komplikasyonlar önlenir. Örneğin, tansiyonu yüksek hasta beyin kanaması geçirir, felç olur, hatta ölür. Bunu önlemek için erken teşhis, peryodik muayene bu da koruyucu hizmettir. Üçüncü aşama ise nüksleri önlemektir. Özellikle bu, kalp romatizması olan çocuklarda görülür. Yani hastalığın tekrarlanmaması için tedavinin sürdürülmesi de bir çeşit korumadır. Asıl önemli olan ve bizim ülkemizin büyük sorunu tedavi hizmetlerindedir. Tedavi hizmetleri de batı ülkelerinde tarihsel olarak örgütlenmiştir. Birinci basamak dediğimiz, hastanın ilk başvurduğu hekimin yaptığı hizmettir. Evde ve ayakta tedavidir. Batı’nın istatistiklerine göre hastaların %95’i evde ayakta tedavi edilir.

            SORU- Bu, büyük bir oran değil mi hocam?

            FİŞEK- Tabii %5’inin ancak hastaneye ihtiyacı vardır. Türkiye’nin sıkıntısı birinci basamak hizmetinin herkesin kolayca yararlanacağı gibi örgütlenememesindedir. Yani, Türkiye’nin birinci derecede problemi hastanelerde değil, herkesin istediği ve gerektiği gibi muayeneden (birinci basamaktan) yararlanmamasıdır. Nasıl yararlanılır? Muayene olmak için gider, muayene olur. Sağlık personelinin ve doktorun parasını sigorta veyahut devlet öder. Yani parayı doğrudan doğruya halk ödemez. Çünkü, gelişmiş ülkelerde tedavi kamu hizmeti haline gelmiş. Hasta ile hekim arasında alış veriş niye bulunsun. Türkiye’de yapılması gereken ilk iş köyde ve kentte; herkesin kolayca yararlanabileceği birinci basamak hizmetine önem vermektir.

            SORU- Temel sağlık hizmetlerinde birinci basamak tedavi hizmetleri ile ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmetleri arasındaki zincir nasıl olmalıdır. Ülkemizde bu bağlantı nasıl kurulmalıdır?

            FİŞEK- Şimdi, yukarıda birinci basamağın ne olması gerektiğini söyledim. Birinci basamak tek başına verimli olmaz!... Çünkü, birinci basamağın ikinci basamak tarafından desteklenmesi, beraber çalışmaları lazım. İkinci basamak dediğimiz hastanelerdir. Devlet hastaneleri gibi ( SSK hastaneleri gibi değil ). Batı’dan bir örnek alalım. İngiltere’de birinci basamaktaki hekim, gerektiğinde hastasını hastaneye gönderir. Hastane gerekiyorsa hastayı yatırır. Gerek görmüyorsa muayenelerini tamamlar, görüşünü bir mektupla birinci basamaktaki hekime bildirir. Tedaviyi, evde ve ayakta birinci basamak hekimi sürdürür, hastane uzmanı değil, ikinci basamakta hastalar hastanede yatarak tedavi edilir. Üçüncü basamak yüksek tıp teknolojisinin bulunduğu yerlerdir. Kalp cerrahisi, beyin cerrahisi, teşhis için tomografi v.s. gibi büyük yatırım gerektiren cihazların bulunduğu ve sık kullanılmayan yerlerdir. Bu işleri üstlenen kurumlar her yerde olmaz.

            İkinci basamakta hastane gerek gördüğünde hastasını üçüncü basamağa gönderir. Veya birinci basamaktaki hekim gerek görüyorsa hastasını doğrudan doğruya üçüncü basamağa sevk eder. Şimdi, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununun amacı buydu.

            SORU- Hocam bu noktada size sormak istiyorum. 224 sayılı sosyalizasyon yasası Cumhuriyet döneminin sağlık alanında en önemli yasası olarak nitelendiriliyor. Söz konusu olan yasa, 1961’de sizin Sağlık Bakanlığı Müşteşarı olduğunuz dönemde çıkarılmıştı. Yasa, sizce tam olarak uygulama alanı bulabildi mi?

            FİŞEK- Hayır!... Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasası, sağlık örgütlenmesinde çağdaş bir yasadır (uygulamadır). Bu sistem insangücü ve para bakımından Türkiye’ye en uygun olan sistemdir. Çok daha pahalı sistemler kurulabilir. Örneğin, ABD’de olduğu gibi. Sağlık alanında çok para sarf edilebilir. Ama, Türkiye’nin fakir bir ülke olduğu, insangücü bakımından yeterli olmadığı gözönüne alınırsa en iyi modeldir. Bunun çok iyi bir model olduğu, Etimesgut bölgesinde, Çubuk bölgesinde görülmüştür. Bugün, Ankara’nın Etimesgut ve Çubuk bölgesinin, Bursa’nın Gemlik bölgesinin sağlık düzeyi, kırsal bölge olmasına rağmen şehirlerin sağlık düzeyinden daha yüksektir. Çünkü, halka uygun sağlık hizmeti verilmiştir. Demek oluyor ki, uygulanabilir bir sistem.

            SORU- Peki hocam, uygulanamamasının daha doğrusu tam olarak uygulanmasının nedenleri nelerdir?

            FİŞEK- Uygulanabilmesi için üç şeyin yapılması lazım. Birincisi, bütçeden sağlığa ayrılan pay yetersiz.  Hükümet sağlığa ayrılan parayı arttırmak zorunda. Ama hükümet sağlığa öncelik vermiyor, önem vermiyor. Hükümet politikası, para kazan, para kazandır. İnsanlar ölmüş, kalmış, sıkıntı çekmiş hükümetin derdi değil bu. Şimdi bu para verilmeyince ne oluyor? Sağlık ocağında taşıt yok!. Birinci basamakta, kırsal bölgede taşıtsız hizmet mümkün mü? Değil. Sağlık ocağında ilaç yok. Sağlık ocağında yeterli sayıda hemşire yok. Sağlık memuru yok. Ve üstelik sağlık ocağı ile hastane arasında kurulması gereken ilişki de kurulmamış. Bu durumda tabiatıyla sistem başarılı olmaz. Bu neye benziyor? “Çocuk doğmuş; meme vermiyorsun!. Mama vermiyorsun!. Sonra da çocuk açlıktan öldü diyorsun!.” Ölür tabii. Sonuç olarak, sistemi yaşatabilmek için, verimli hale getirebilmek için beslemek lazım. Hükümet bu işin bilincinde değil. Umursamıyor. Birinci problem bu.

            İkincisi, insan gücü politikasında hatalar var. En önemli hata, hastane hekimlerinin serbest hekimlik yapmaları, tam süre hastanede çalışmamaları ve sağlık ocakları ile işbirliği yapmamalarıdır. Sosyalleştirme kanunu bunu öngörüyor. Uygulamaya başlandığı 1963-1964 yıllarında doğuda, Muş ilinde çalışan uzman hekimlere memnun edecek ücret ve güvenceler veriliyordu. Bu hekimler muayenehanelerini kapatmışlar, sağlık ocakları ile gayet iyi bir şekilde, ahenk içinde çalışıyorlardı. Hastane hekimleri muayenehane açmak zorunda kaldıkları zaman birinci basamakla rekabet eder duruma geliyor. Bu nedenle ilişki kurulamıyor. Yapılan hata, 1965 yılında çıkartılan Devlet memurları Kanunuyla, hekimlerin sözleşmeli olarak istihdamı kaldırıldı. Hastane hekimleri muayene açabilir denildi. İşte o zaman hastane ile sağlık ocağı arasındaki ilişki koptu.

            İnsan gücü politikasında başka bir nokta daha var ki; tıp fakültelerinde olsun, sağlık meslek liselerinde olsun, sağlık personeli hastanede çalıştırılmak için yetiştiriliyor. Hiç kimse, sağlık ocağında birinci basamakta çalışmanın bilincinde değil. Ve bunu benimsemiyor. Onun için tıp fakültelerinde uzmanlığa hazırlama değil, hekimliği araştırmaya özendirici bir eğitim yapılması gerekir.

            Üçüncü ve en önemli mesele de, işletmeci olarak nitelediğiniz insanlarımızın olmamasıdır. Biliyoruz ki sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir. Sağlık ocağında, hekim, hemşire, sağlık memuru vs. personel birlikte çalışır ki, bunlar bir ekiptir. Bir başka ekip de, hastane ve sağlık ocaklarının birlikte çalışmasıdır. Şimdi bir yerde bir ekip oldu mu? O yere bir yönetici, bir işletmeci lazım. Türkiye’de bu yok. Sağlık hizmetlerinin idaresinde sağlık ocaklarından tutun da Sağlık Bakanlığı’na kadar hiçbir yönetim kademesinde, sağlık işletmeciliği konusunda bilgi ve beceri sahibi yönetici yok. Deneyimi yok. Sağ duyusuyla hareket ediyor adam!.. İyi niyetli. Ama yeterli olmuyor. Onun için bu işi yapacak adamların yetiştirilmesi lazım. Eskiden kalma kötü adetler devam ediyor. Emir-komuta zinciri var. O orduda işler. Komutan emir verir, insanlar ölüme gider. Yönetici dediğimiz işletmeci, çalışanların destekleyicisidir. Yardım ederek, destekleyerek, başbaşa verip sorunların nasıl çözüleceğine karar vermeleri lazım. Bizde bu anlamda işletmeci yok.

            SORU- Hocam şunu mu anlamalıyım? Sağlık hizmetleri bir ekip hizmeti olduğu için çalışma ahenk içinde yapılmalı, çalışanlar anlayış temelinde birbirine yardımcı olmalıdırlar. Çalışanlar karar ve denetim mekanizmalarında yer almalıdırlar mı diyorsunuz?

            FİŞEK- Elbette. Tabii ki. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasında bir konu daha vardır. Toplumun katkısının alınması.

            SORU- Hocam bu konuyu biraz açar mısınız?

            FİŞEK- Sağlık hizmetlerinde toplumla işbirliği yapılması gerek. Öncelikle çevre sorununun çözümlenebilmesi, ikincisi de gereksinimlerin saptanması için. Bir sağlık ocağını ele alalım. Yazın köylü ne zamanlar kalkar? Tan yeri ağarırken. Doktor ne zaman gelir? Saat 8-9’da gelir. Olmaz!.. Yani, sonunda sağlık örgütünün zaman konusunda toplumla anlaşması lazım. Yani, insanların hizmetten en iyi şekilde yararlanacakları biçimde hareket edilmesi lazım. Para katkısı da olabilir.

            SORU- Peki hocam. Bugün ülkemiz sağlık hizmetlerini nasıl değerlendiriyorsunuz?

            FİŞEK- Şimdi Türkiye’de sağlık seviyesini etkileyen faktör, yalnızca sağlık hizmetinin sunulması değildir. Beslenme, konut, eğitim, çevre bütün bunlar sağlık hizmetlerini etkiler. Türkiye’de yavaş da olsa sağlık düzeyi yükselmektedir. Yani gün geçtikçe daha sağlıklı oluyoruz bu doğru. Yalnız bundan çok daha iyi olabiliriz; Problem bu. Sağlık hizmetlerini sunmada fazla başarılı olduğumuz söylenemez. Yani, sağlık düzeyinin bir miktar yükselmesinin nedeni eğitimdeki gelişme ve bir miktar milli gelirdeki artıştır. Gelir dağılımı bozuk ama yine de bir gelişme var. Çevrede de eskisine göre bir düzelme var. Ama; sağlık hizmetini sunmada, özellikle birinci basamakta başarılı olduğumuzu söylemek mümkün değildir. Ben her zaman hatırlar ve hatırlatırım. 1964 yılında Milliyet gazetesinin bir muhabiri, Muş ilinde sağlıkla ilgili bir röportaj yapıyor. Köylüye sorar?

-Sağlık hizmetlerinden memnun musunuz? diye. Vatandaş sosyalleştirmeyi kendi diline çevirir.

            “Gökte Allah, yerde sosyalizo” der.

Ve bu Milliyet gazetesinde manşetteydi. Yani sonunda halk kendisine verilen hizmeti takdir eder,ediyor. Ne çare ki, 1965’den sonraki hükümetler, hem AP, hem CHP sorumludur. Devlet memurları kanununu çıkararak sosyalleştirmeye ilk hançeri vurdular. Ve ondan sonra bu iş kör-topal gitmeye devam etti. Yalnız, hükümetler ne yardan geçti, ne de serden geçtiler. Sosyalleştirmeyi benimseyemeyenler, vazgeçmediler de. Çünkü yerine koyacak başka bir sistem yok.

            Hükümetler, halka gerçekten sağlık hizmeti sunmaya kararlı oldukları zaman, yapacakları tek iş, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesindeki modeli işler hale getirmektir. Buna zorunludurlar. Bozabilirler isterlerse, şimdi ANAP hükümeti bozmaya uğraşıyor. Çıkardıkları, sağlık hizmetleri temel yasasını sosyalleştirmenin yerine konan bir yasa diye çıkardılar. Ama sosyalleştirmeyi ortadan kaldıramadılar. Çünkü kaldırmak mümkün değil. Çıkardıkları yasayı uygulayamıyorlar da. Çünkü yasada birinci basamak yok. BİRİNCİ BASAMAK OLMADAN SAĞLIK HİZMETİNİ YETERLİ BİR ŞEKİLDE SUNMAK MÜMKÜN DEĞİLDİR. Yasada yok ama beyanatlarında; sağlık ocağı ve sağlık evinden bahsediyorlar. Demek oluyor ki, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanunundaki örgütlenmeyi kastediyorlar. Bunun için, sağlık ocaklarını işler hale getirmek, ilaç vermek, benzin vermek lazım. Sağlık ocağında ilaç yok!.. Doktor reçete yazıyor, “git ilçeden al” diyor. Vatandaş ilacını almak için ilçeye gidecekse, gider oradaki doktora muayene olur.

..........