PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Çin Halk Cumhuriyetinde Sağlık Yönetimi*

1.Giriş:

            Az gelişmiş ülkelerin çözemediği sorunların biri de ülkelerinin sağlık düzeyini yükseltememeleri ve herkese sağlık hizmeti götürememeleridir. Bu başarısızlığın nedenleri arasında sağlık insan gücü ve ekonomik güç yetersizliğiyle birlikte beslenme, olumlu çevre ve eğitim gibi sağlıkla sıkı ilişkisi olan koşulların değiştirilmemesi de vardır. Çin Halk Cumhuriyeti, az gelişmiş ülkeler arasında 10-15 yıl gibi kısa bir sürede ülkesinin sağlık düzeyini yükselten ve herkese hizmet götürebilen tek ülkedir. Bu bakımdan Çin sağlık yönetiminin incelenmesi ve başarı nedenlerinin saptanması diğer az gelişmiş ülkeler için çok yararlıdır.

2.Eski Çin:

            Çin Halk Cumhuriyeti’nde sağlık alanındaki gelişmeleri değerlendirmek için, “Kurtuluş”tan (Çinliler, Çin’de feodal ve kapitalist düzene son verilmesine “Kurtuluş” demektedirler. Batılı yazarlar da bu olayı aynı terimle tanımlamaktadırlar.) önceki durumu anımsamakta ve bu gelişmeyi genel sosyo-ekonomik çerçeve içinde incelemekte yarar ve zorunluluk vardır. Çin’i inceleyen yazarlar eski Çin’i şöyle anlatıyorlar: “Çin’de sık sık görülen kuraklık, sel ve tayfun gibi afetler, insanları açlıktan ölüme mahkum ederdi. Bu dönemlerde bir avuç pirinç için adam öldürme, açlıktan ölmemek için insan eti yeme olağandı.” “Doğal felaket döneminde aileler yiyecek satın alabilmek için çocuklarını satar ya da öldürürlerdi. Kıtlık dönemleri dışında da sık sık görülen büyük salgınlar ve hiperandemik olarak süren enfeksiyon ve paraziter hastalıklar toplumu kemirmeye devam ederdi.” “Afyon alışkanlığı ve ve büyük kentlerde fuhuş, Çin’in büyük sosyal ve medikal sorunlarındandı. Eski Çin’de, özellikle kentlerin pisliği bir sözcük ile belirtilebilir: korkunç.” “Çin’de kurtuluştan hemen sonra, 1950 yılında, sağlık hizmetleri ancak kentlerde ve çok sınırlı ölçüde vardı. Nüfusu 600 milyonun üzerinde olan Çin’de hekimler dahil tüm eğitim görmüş sağlık personeli sayısı 32.000 idi. Hekim/nüfus oranı ise bire karşı 25.000 idi.”

3.Çağdaş Çin’de Sağlık Düzeyinin Gelişmesini Etkileyen Yönetim İlkeleri:

            Çin’de sağlık yönetiminin ve sağlıkla ilgili genel yönetimin önemli ilkeleri şunlardır:

a- İlk öncelik halka yapılacak hizmetlere verilmelidir. Bu ilke Mao Tse-Tung’un temel felsefesidir. Her hizmette olduğu gibi sağlık hizmetinde de önemli ilkedir.

b- Halk kendi hizmetlerini kendileri tartışarak ve eleştirerek geliştirmelidir. Bu ilke, 1920’lerde Mao Tse-Tung ve arkadaşlarının Çin’in kuzey ili Kiangsi’de kurdukları yönetimden bu yana değişmemiştir. Başkan Mao, işçi ve çiftçilerin kendi sorunlarını kendilerinin çözmeleri gerektiğini, hükümetin kendilerine ancak yol göstereceği ve kimi gerekli yardımları yapabileceği görüşündedir.

            Çin Yöneticileri, ülke kalkınmasında halkın rolünü şu şekilde belirtirler: Bilgi kazanmak için halk yarı uyku halinden uyandırılmalı, kendi güçlerini kullanmaları, kendilerini yükseltmeleri ve kurtarmaları için cesaretlendirilmelidirler. Eğer halk karar verme aşamasında yer alır, yeni şeyler yapmak cesaretini kazanır, hükümet işlerine ilgi duyar, eleştirir, doğruyu bulmak için denemeler yapar, batıl inançları bir yana atarsa toplumun devrim ve ileri atılım potansiyeli bir volkan gibi patlar.

c- Çin’in kuruluşundan hemen sonra, 1950 yılında, toplanan Ulusal Sağlık Komitesi, sağlık yönetimi için aşağıdaki ilkeler saptanmıştır:

(1)  İşçi, köylü ve askerlere yapılacak hizmete öncelik verilmelidir,

(2)  Korunmaya öncelik verilmelidir,

(3)  Batı hekimliği ile Çin halk hekimliği birleştirilmelidir,

(4)  Halk sağlığı hizmetleri kitle hareketleriyle uygulanmalıdır.

Kitle hareketiyle hizmet uygulanmasından kastedilen, her çeşit yolla halkı etkileyerek tüm halkın yönetimi desteklemesinin sağlanması ve sorunu halkla yönetimin birlikte çözmesidir. Bu kampanyalara “vatan için sağlık hareketi” adı verilmektedir. Bu kampanyalardan ilki, çevreyi olumlu duruma getirmek için 1952 yılında başlatılan kampanyadır. Amacı, kent ve köylerde içme ve kullanma sularının dışkı ile karışmasını önlemek, karasinek, sivrisinek, tahta kurusu ve sıçanları yok etmekti.

d- Her hizmette Çin kendi kendine yeterli olmalıdır. Bu ilke, özellikle 1966 yılında Sovyetler Birliği’nin Çin’e yaptığı yardımı kesmesi ve teknik personeli çekmesinden sonra sık sık tekrarlanan ve çok önem verilen bir ilke olmuştur.

e-Her sosyal politikada olduğu gibi, sağlık politikasının uygulamasında başarıya ulaşmak için şu üç koşul vardır:

(1)  Hükümet örgütü, uygulanacak politikayı anlayacak, halk ile temas noktasındaki birimlere kadar aynı anlayış ve bilgiyi yayabilecek nitelikte olmalıdır,

(2)  Politikanın uygulanması için gerekli olanaklar sağlanmalıdır,

(3)  Uygulanacak politika toplumun kültürel değerlerine çok aykırı olmamalı ya da toplumun değer yargılarının bu politika yönünde değiştirilmesi eğitim yolu ile sağlanmalıdır.

f- Halk ile halka hizmet edenler arasındaki sosyal mesafe en aza indirilmelidir. Bu ilke, Çin yöneticilerinin çok önem verdiği ilkelerdendir. Kişiler arasında  -özellikle köylü ve kentli arasında- sosyal mesafeyi en aza indirmek için başlatılan iki uygulama vardır” “Aşağıya Gönder” ve “Dağlık ve Kırsal Bölgeye Göreve Git” kampanyaları. “Aşağıya Gönder” kampanyasında, yönetimde yüksek düzeyde memurlar daha aşağı görevlere atanmakta ve bir süre orada çalıştırılarak halktan uzak yöneticilerin türemesi önlenmeye çalışılmaktadır. Bu kampanyanın bir diğer uygulama şekli de herkesin bir süre beden işçiliği yapmasıdır. “ “Dağlık ve Kırsal Bölgeye Göreve Git” kampanyası ilk ve orta eğitimi bitiren gençlerin zorunlu olarak kırsal bölgeye gitmesi ve orada en az üç yıl çalışmalarıdır. Bu süre sonunda çalıştıkları yerde köylüler bu öğrenciyi yüksek öğretim görmeye uygun bulurlarsa kente dönmekte ve yüksek öğretim görmektedir. 1955-1965 yılları arasında 40 milyon genç kırsal bölgeye gitmiştir. Bu kampanyanın amacı, bu gençlerin köylülere okuma-yazma öğretmeleri, tarımın ve diğer hizmetlerin geliştirilmesinde köylülere yardımcı olmaları ve Başkan Mao’nun deyimi ile kent gençlerinin köylüler tarafından yeniden eğitilmeleridir.

g- Kentleşme önlenmelidir. Kentleşmeyi önlemek Çin’in sosyal politikalarından biridir. Bu uygulama için başvurulan önlemler her yerleşim yerinde ev halkının tam olarak saptanması ve hükümetten izin almadan hiç kimsenin yer değiştirememesidir. Bundan başka, köylerden kentlere göçmüş olanları da kırsal bölgelere döndürmek için “Doğduğun yere dön ve üretime katıl” kampanyası yürütülmektedir.

h- Yönetim desantralize edilmelidir. Desantralizasyon Çin yönetiminin en önemli ilkelerinden biridir. 800 milyon nüfusu olan Çin’de Sağlık Bakanlığında 200 kişinin çalışması, desantralizasyonun genişliği hakkında iyi bir fikir verir. Bir işin nasıl yürütüleceği, standardın ne olacağı dahil, en küçük yönetim birimleri tarafından kararlaştırılır. Bu nedenle genel ilkeler dışında Çin’deki uygulamalar hakkında genelleme yapmak olanaksızdır.

i- Bürokratizm ile savaşılmalıdır. Özellikle 1965’den sonra kültür devrimi döneminde bürokratizme karşı savaş açılmıştır. Komuta etmenin (comandism) kaldırılmasına ve yerine “Kollektif Önderlik” ve “Eğitim ve İnandırma Düzeni” nin kurulmasına önem verilmiştir. Kollektif önderlik, bir hizmeti yürütmekle görevli tüm kişilerin kararlara katılması demektir.

j- Kırsal Bölgeninin sağlık sorunlarının çözümlenmesine öncelik verilmelidir. Bu ilke Başkan Mao’nun 1965 Kültür devriminde öne sürdüğü bir ilkedir.

k- Nüfus artışı kontrol edilmelidir. Çin’in nüfus politikası koşullara göre nüfus artışını hızlandırma ya da yavaşlatma olarak belirtilmektedir. Ancak genel politika Çin’in nüfusunu stabilize etmek amacına yönelmiştir. Nüfus artışını hızlandırma politikası etnik azınlıklarda ve nüfusun çok az olduğu yerlerde uygulanmaktadır. Pronatalist politika uygulanan nüfus, antinatalist politika uygulayanlara kıyasla çok önemsiz bir orandadır. Nüfus artışını azaltma politikası güden ülkeler arasında en başarılı ülkenin Çin olduğu belirtilmelidir. Çinliler nüfus politikalarını “Geç, Seyrek ve Az” olarak belirtmektedirler. “Geç” evlenme yaşının geciktirilmesi; “Seyrek”, doğumlar arası mesafenin uzatılması ve “Az”, ikiden fazla çocuk sahibi olmamak anlamına gelmektedir. Doğurganlığın kontrolü için aileler üzerinde ağır bir sosyal baskı vardır. Geç evlenme bir moda haline gelmiştir. Komşu kadınlar ikiden fazla çocuğu olanı ayıplamakta ve bunu utandırıcı bulmaktadırlar. Evlenen kadın kaç çocuk yapacağını ve bunları ne zaman doğuracağını önceden tasarlamakta ve aynı yerleşme birimindeki kadınlarla tartışarak ne zaman doğuracaklarını saptamaktadırlar. Saptanan zamanın dışında gebe kalan kadınlar ise çocuk düşürmektedirler.

            “Kadınların Kurtarılması” hareketi de doğurganlık kontrolünde önemli bir rol oynamaktadır: Kadınların kurtarılması, Çin Halk Cumhuriyeti yöneticilerinin inandıkları ve büyük bir titizlikle uyguladıkları bir devrimdir. Eski Çin Kültüründe evlenmiş bir kız, babasının ve ağabeylerinin; evli kadın, kocasının ve dul bir kadın da, oğlunun her dediğine boyun eğerdi . Evli bir kadın, kocası ve kocasının ailesinin yaptığı iyi ya da kötü her şeyi kabul etmek zorunda idi. Boşanma isteme hakkı yoktu. Kadın haklarının tanınmasında ilk önemli adım 1950 yılında kabul edilen evlenme yasasıdır. Ancak, Çinli yöneticiler kadının üretim ve çalışmalara erkekler kadar katıldığı ve ev işlerine ayırdığı süre azaldığı ölçüde eşitliğin sağlanacağını bilmekte ve bunu sağlamaya uğraşmaktadırlar.

4.Sağlık İnsangücü:

            Çin’de sağlık hizmetlerinde çalışan personel Tablo:1’de görülmektedir:

Tablo:1- Çin Halk Cumhuriyeti’nde Sağlık Personeli

Çin’de batı tipi hekimlik eğitimi misyonerler tarafından kurulmuş ve geliştirilmişti. 1950 yılında batı tipi eğitim görmüş hekim sayısı 20.000 dolaylarında idi. “Kurtuluş”tan sonra sağlık personeli yetiştirilmesinde Sovyetler modeli uygulanmıştır. Yetişkinler için hekim yetiştiren fakülteler, çocuk sağlığı ve hastalıkları için hekim yetiştiren fakülteler ve halk sağlığı hekimi yetiştiren fakülteler kurulmuştur. Bunun yanında yardımcı hekim yetiştiren okullar da kurulmuştur. 1949-1960 döneminde bu örnek üzerinde çok sayıda hekim yetiştirilmeye çalışılmıştır. Bu dönemde hekim sayısı 20.000’den 150.000’e, yardımcı hekim sayısı 170.000’e, hemşire sayısı 185.000’e, ebe sayısı 40.000’e yükseltilmiştir. Çok önemli olan bu artışa karşın, sağlık personel sayısı Çin’in ihtiyacını karşılamaktan çok uzaktı.

            1957-1959 yıllarında “Büyük İleri Atılış” hareketinde yeni bir insangücü politikasının başlatıldığı, gereksinmenin yerel düzeyde çözümlenmesi yolunun arandığı görülmektedir. “Köylü Doktor” ya da “Çıplak Ayaklı Doktor” diye adlandırılan hekimlerin yetiştirilmeye başlanması, halk hekimlerinin sağlık örgütlerine alınması ve mobil ekiplerin artırılması bu döneme rastlar.

1965’de kültür devriminin başlaması ile sağlık personeli yetiştirme ve çalıştırma politikasında da büyük değişmeler olmuştur. 1965-1971 yılları arasında tıp fakülteleri kapatılmış ve öğretim üyeleri belirli bir program çerçevesinde kırsal bölgelerde 1-2 yıl çalıştırılmışlardır. Bunun amacı, halkın gereksinmelerinden çok, meslek sorunlarına yönelik olan öğretim üyelerinin Çin’in gerçeklerini görmelerini sağlamak ve öğrencilerini Çin’in sağlık sorunlarını çözecek şekilde yetiştirebilmelerini gerçekleştirmektedir. 1971 yılında tıp fakülteleri pratik eğitime ağırlık veren ve 3-4 yılda hekim yetiştirecek bir programla yeniden eğitime başlamıştır. Buna hekimliği meslekten kurtarma (deprofessionalization) hareketi denmektedir. Üç yıllık bir tıp fakültesinin birinci yılında 4 ay temel tıp bilimleri öğretilmekte, bundan sonra kırsal bölgedeki sağlık merkezinde öğrencilere usta-çırak yöntemiyle klinik ve koruyucu hekimlik eğitimi yapılmakta, ikinci yılda eğitim hastanelerde yürütülmekte, üçüncü yıl yine kırsal bölgedeki sağlık merkezlerinde sürmektedir.

            Tıp fakültelerine öğrenci seçim yöntemi de değiştirilmiştir. Orta öğretimi bitiren her gencin en az üç yıl kırsal bölgede üretimde çalışma zorunluğu kabul edilmiştir. Bu dönem sonunda bir genç hekim olmak ister ve çalıştığı üretim ekibi ya da takımındaki çiftçiler kendisini yüksek öğretim için seçerlerse bu genç, hekim olmak üzere tıp fakültesine girebilmektedir. Tıp fakültesine girme şansı, köylerde ve fabrikalarda köylü ya da işçi hekim olarak çalışanlarda daha yüksektir. Yöneticilere göre, bir kişinin hekim olabilmek için zeki ve bilgili bir öğrenci olması değil, halk tarafından sevilen ve inanılan biri olması önemlidir.

            Çin’de hekim gereksinmesinin karşılanmasında başvurulan en orijinal ve başarılı yaklaşım köylü, işçi ve ev kadınlarının aralarından seçtikleri kişilerin hekimlik hizmeti yapmak üzere yetiştirilmeleridir. “Köylü Doktor” ya da “Çıplak Ayaklı Doktor” diye adlandırılan bu kişiler, kendilerini çiftçi ya da işçi saymakta, sağlık hizmeti yapmaları gerektiği zaman işlerini bırakıp sağlık hizmeti yapmaktadırlar. Yaptıkları bu hizmet için ayrı bir ücret almamakta, kendilerine tarlada ya da fabrikada çalışmış gibi ödeme yapılmaktadır. 8-10 yıl içinde bir milyondan çok köylü doktor yetiştirilmiştir. Bugün bu hekimler Çin Sağlık Yönetiminin bel kemiğini oluşturmaktadır.

            1973 yılında Dünya Sağlık Örgütü Genel Kurulunda, teknik tartışmalara katılan bir köylü doktor, Meng Ching-yu, görevlerini şu şekilde özetlemiştir:

(1)  En çok görülen otuz hastalığın tedavisi,

(2)  İlk yardım ve küçük cerrahi,

(3)  Doğuma yardım,

(4)  Hekimin önerisine uygun olarak kronik hastaların evde tedavisi,

(5)  Aşılama hizmetlerini yürütmek,

(6)  Çevre sağlığı hizmetlerini yürütmeleri için halkı eğitmek ve bu hizmetleri denetlemek,

(7)  Otlardan halk hekimliği ilaçları hazırlamak,

(8)  Akupunktur,

(9)  Halka kişisel hijyen kurallarını öğretmek,

(10) Aile planlaması eğitimi ve uygulamaları yapmak,

(11) Ana-çocuk sağlığı hizmetlerini yürütmek,

(12) Hekim ve hastane tedavisini gerektiren olguları seçerek, sağlık merkezi ve hastanelere göndermek.

Köylü hekimlerin eğitim programları standart değildir. Her yerde ve hatta her kişiye özel bir uygulama yapılmaktadır. Ortak olan husus, köylülerin sağlık hizmetinde yetiştirilmek üzere aralarından seçtikleri köylünün kışın üretim işi bittiği zaman komün hastanesinde, sağlık merkezinde ya da mobil ekiplerde 3-6 ay kadar eğitim gördükten sonra köyüne dönmesi ve ne öğrenebildiyse ve ne yapabiliyorsa köyünde onu uygulamasıdır. Köyde çalışırken o bölgeye hizmet eden hastane ve sağlık merkezi hekimle işbirliği yapmakta ve hizmet başında da sürekli eğitim görmektedir. Köylü hekimin bilgi ve becerisi birkaç yıl kış aylarında hastane, sağlık merkezi ya da mobil ekiplerde çalıştırılmak suretiyle artırılmaktadır.

Bu hekimlere ne öğretildiği hakkında bir bilgi edinebilmek için onlara verilen el kitabındaki konu başlıkları Ek:1’de; ve kullandıkları ilaç ve malzemeler Ek:2’de sunulmuştur. Gerek kitap ve gerekse bu listenin Çin için standart olmadığı, yukarıda da belirtildiği gibi, her yerde uygulamaların birbirinden farklı olduğu da unutulmamalıdır.

            Böyle bir eğitim programına yöneltilecek ilk eleştiri, 3-4 aylık kısa süreli eğitim görmüş bir köylüden, köylü doktor Meng Ching-yu’nun söylediği ve yukarda belirtilen işleri yapmasının nasıl beklenebileceğidir. Buna verilen yanıt şudur: “Sağlık alanında 3-4 ay eğitim görmüş bir köylü bu işlerin hepsini yapamaz. Çoğu kez hata da yapabilir. Ancak bulunduğu köyde yararlı ve doğru şeyler de yapar. Ondan önce o köyde sağlık alanında hiçbir şey yapılamadığını unutmamak gerekir. O halde bu çıplak ayaklı hekim, köyünde sağlık hizmetlerini geliştirecek, 3-4 yılda daha yararlı olacaktır. Çin’de sağlık yöneticilerinin felsefesini anlamak için bu yanıt üzerinde düşünmek ve bunu değerlendirmek gerekir. Çin’li yöneticiler için istenen, en iyiyi yapmak değil, yararlı bir şey yapmaktır.

            Köylü doktorların köylerde yaptığı işleri kentlerde “İşçi doktorlar” ya da “Kızıl Sağlık İşçileri” yapmaktadır. Bunlar fabrika işçileri ya da ev kadınları arasından seçilmektedir. Kırsal bölgelerde köylü doktorlardan daha aşağı düzeyde de sağlık personeli vardır. Bunlar sağlık yardımcılarıdır ve köylü doktorların denetiminde hizmet görürler. Gönüllü olan bu kişiler iş saatleri dışında çalışırlar.

            Çin yöneticileri, sayısı 500.000’i bulan halk hekimlerinden yararlanmaya daima önem vermişler ve bunlara batı hekimliği tekniklerinin de öğretilmesini istemişlerdir. 1949-1965 döneminde bu yönde çalışmalar olmuş ise de başarı 1965’de kültür devriminin başlamasından sonra sağlanabilmiştir. Halen Çin’de batı hekimliği öğreten okullar yanında halk hekimliği öğreten okullar da vardır. Halk hekimlerinden yararlanma yalnız sağlık personeli açığını kapatmak yönünden değil, özellikle kırsal bölgede, halkın sağlık hizmetlerine güveninin artmasında da etkili olmuştur. Çünkü halk hekimleri köylünün tanıdığı ve güvendiği kimselerdir.

5.Sağlık Örgütlenmesi:

            Sağlık örgütlenmesinde temel birim, kırsal bölgelerde komün ve kentlerde mahallelerdir. (Tablo:2 ve 3)

Tablo:2 -Çin Halk Cumhuriyetinde Kırsal Bölgede Sağlık Örgütlenmesi

           Komün, kırsal bölgelerde kendine yeterli bir sosyal birimdir. Komünler tarım, sanayi, ticaret, toprak-su koruması, eğitim, sağlık gibi her çeşit sosyal ve ekonomik fonksiyonları yürütecek şekilde örgütlenmiştir. Mülkiyet kollektif olarak komün üyelerinindir, hükümetin değildir. Üretilen mal komünün malıdır. Komün, saptanan fiat üzerinden malı satar ve kazancı, katkıları oranında üyeleri arasında dağıtır. Dağıtım dışında kalan ürün fazlasının geliri iki fonda toplanır. Bunlar yatırım ve sosyal gönenç fonlarıdır. Kültür, eğitim, sağlık yardımı, iş görememe ve ihtiyarlık ödeneği gibi harcamalar, sosyal gönenç fonundan karşılanmaktadır.

Tablo:3 - Çin Halk Cumhuriyetinde Kentlerde Sağlık Yönetimi

            Komünlerin nüfusu çok değişiktir. Nüfusu 60.000’e kadar olan komünler vardır. Gelişmiş komünlerde bir hastane, az gelişmiş komünlerde de bir sağlık merkezi bulunur. Bu hastane ve sağlık merkezlerinde batı hekimliği eğitimi görmüş hekimlerle halk hekimleri çalışmaktadır. Bu hastaneler, laboratuvar ve röntgen bölümleriyle doyurucu bir hasta bakımı yapacak düzeydedir. Her komünde 5-20 üretim takımı ve her üretim takımında 10-30 üretim ekibi vardır. Bir üretim ekibi genellikle bir köye eştir ve 50-300 nüfusu kapsar. Bu birimlerde köylü hekim ve sağlık yardımcısı çalışmaktadır. Hizmetler, istasyonlarda ve gerekli durumlarda köylülerin evlerinde yürütülmektedir.

            Kentlere gelince, her mahallede mahalle hastanesi ya da sağlık merkezi vardır. Bunlardan başka fabrikalarda işçi hekimlerin görev yaptığı istasyonlar ve mahallelerin alt örgütü olan ve 1.000-8.000 nüfusu kapsayan komşu birliklerinde kızıl sağlık işçileri ve günün belli saatlerinde hekimlerin çalıştığı sağlık istasyonları vardır. Sağlık eğitimi ve halkın yürüteceği çevre sağlığı gibi hizmetler yönünden mahallelerde en alt birim 50-100 nüfusu kapsayan halk gruplarıdır. Her grup kendi sağlık işlerinden sorumlu bir sağlık yardımcısı seçer. Toplum içi işleri bu yardımcı organize eder.

            Kırsal bölgelerde komünden üst düzeyde ilçe hastaneleri ve il hastaneleri vardır. Bunlar çok daha gelişmiş ve alt dallarda uzmanlaşmış hekimlerin çalıştığı hastanelerdir. Kentlerde mahallelerin üstünde bölgeler ve bölgelerden sonra belediyeler vardır. Her kademede de hastaneler ve halk sağlığı daireleri vardır. Kırsal bölgelerde ve kentlerde her üst kademe hastanesi alt kademeyle birlikte çalışır ve o kademede çalışanların hizmet içi eğitiminden sorumludur.

            Çin idaresinin özelliklerinden biri, toplum içinde bir hizmet için bir tek örgütün bulunmamasıdır. Bir hizmeti birçok örgütler işbirliği yaparak yürütür. Örneğin, sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde sağlık örgütleri yanında kadınlar federasyonu, işçi sendikaları, parti örgütü gibi kuruluşların da görevleri vardır. Parti örgütünün başlıca görevi çeşitli örgütlerin hizmetlerini koordine etmek ve aksaklıkları ortaya çıkarmaktır. Çin yönetiminin önemli bir unsuru da “Hizmet önderleri” (Cadre Personel) dir. Çin yöneticileri, hizmet önderleri kadrosunun yetiştirilmesine büyük önem vermektedirler. Bu kişiler dikkatle seçilmiş ve gayet iyi yetiştirilmiş teknisyenlerdir. Bunlar teknik konularda neyin nasıl yapılacağını ya da yaptırılabileceğini çok iyi bilen, çok becerikli ve dinamik kişilerdir.

            Sağlık hizmetlerini geliştirmede Sovyetler Birliği’nin sağlık örgütlenmesinin örnek alındığı 1949-1965 yıllarında genellikle kentlilere ve özellikle sanayi işçilerine yapılan sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine, salgın yapan hastalıklarla savaşa, her ilçede batı tipi örnek hastaneler açarak hizmetlerin çevreye yayılmasına, kırsal bölgeye mobil ekiplerle hizmet götürülmesine önem verilmiştir. Hastanelerde yatak sayısı 90.000’den 700.000’e yükseltilmiştir.

            Bu dönemde sağlık sorunlarının kontrolü için de kısa süre eğitilmiş personelle halkın katıldığı kampanyalar yürütülmüştür. Bunlardan biri ve en önemlisi, çevre sağlık koşullarını düzeltme kampanyasıdır. Diğerleri afyon tutkunluğu, zührevi hastalıklar, fuhuş ve şistozomyazis ile savaş kampanyalarıdır. Çin’i inceleyen batılı hekimlerin yazdıklarına göre, Çinliler bu kampanyalarda büyük başarı kazanmıştır. Tüm hayat kadınlarına çalışarak geçimlerini kazanma olanağı sağlanmıştır. Bu kampanya sonucu Çin’de fuhuş sona ermiştir. Zührevi (cinsel) hastalıkların kökü kazınmıştır. Bel soğukluğu kalmadığı için yeni doğan bebeklerin gözüne gümüş nitrat damlatılması uygulamalarından vazgeçilmiştir.

            Çevre sağlığı kampanyasına gelince, Çin’de üç hafta kalan bir yazar bu sürede 3 karasinek gördüğünü, bir diğeri 6 haftada 4 sinek gördüğünü, bir üçüncüsü de hiç karasinek görmediğini yazmaktadır. Şistozomyazis ve narkotik savaşı da büyük bir başarıyla sonuçlanmıştır. Şistozomların kökü kazınmış ve narkotik kullanan kimse kalmamıştır.

            Bu dönemde sağlık alanında önemli başarılar kazanılmakla birlikte 1960’ların başında sağlık örgütleri ciddi olarak eleştirilmeye başlanmıştır. Eleştiriler şu noktalarda toplanmaktadır:

a- Öncelik verilmekle birlikte köylere kentler kadar hizmet götürülememiştir.

b- Koruyucu hekimliğe önem verileceği söylenmesine ve bu alanda kimi başarılı uygulamalar yapılmasına karşın, tedavi hekimliği alanında araştırma, eğitim ve uygulamaya daha fazla önem verilmektedir. Batı ve Çin halk hekimliğinin birleştirilmesi konusunda önemli başarı sağlanamamış ve halk hekimliğine gereken önem verilmemiştir.

c- Diğer ülkelerin uyguladığı teknikler Çin koşullarına uydurulmadan uygulanmaktadır.

d- Yönetimde kollektif önderlik ve emir verme yerine eğitim ve inandırma yoluna başvurulması gerektiği halde, klasik hiyerarşik düzen kurulmuş ve emirle iş yaptırılması yolu tutulmuştur.

e- Herkese hizmet götürme yerine standardın yükseltilmesine önem verilmiştir.

f- Yöneticiler hizmet ettikleri kişilerle yakın ilişki kurmamaktadır. Fikir çalışmaları beden çalışmalarından daha değerli sayılmaktadır.

            1965’te Başkan Mao,kültür devriminin ilk hareketi olarak sağlık bakanlığını ağır bir şekilde eleştirmiştir. Kırsal bölgede hizmete önem verilmediği, eğitimin gereksiz yere uzun olduğu, kuramsal eğitime ağırlık verildiği, koruyucu hekimlik ve sık görülen hastalıklar üzerinde araştırmalara önem verilmediği Başkan Mao’nun eleştirileri arasındadır. Bu dönemde sağlık bakanlığı dağıtılmış, yukarda da değinildiği gibi fakülteler kapatılmış, araştırmaların yayınlandığı dergiler yayınlanmamıştır. Bu dönemde kentlerde çalışan 20.000 hekim birkaç yıl ya da sürekli olarak çalışmak üzere kırsal bölgelere yollanmıştır. Kırsal bölgede çalışan mobil ekip sayısı 1.600’e çıkarılmış, bir milyon köylü doktor, üç milyon sağlık yardımcısı yetiştirilmiştir. Hem kırsal hem kentsel bölgelerde tıbbi bakımda eşgüdüm sistemi geliştirilmiş ve bu yazının örgütlenme bölümünde açıklanan sağlık örgütleri kurulmuştur.

6.Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı:

            Çin’de sağlık harcamaları için gerekli para üç kaynaktan gelir. Bunlardan biri halkın doğrudan yaptığı ödemedir. Herkes sağlık hizmeti için 2 yuvan (12 lira) verir. Ayrıca her hizmet için ufak bir ödeme yapar. Bu ödeme hizmetten yararlanmayı önlemeyecek kadar azdır. İkinci kaynak, komün ve fabrikaların sosyal güvenlik fonlarıdır. Bu fondan genellikle hastaneye yatanların hastane harcamaları karşılanır. Üçüncü kaynak, hükümetin, bütçesinden sağlık hizmetlerine ayırdığı ödeneklerdir. Bu ödenekler, gerektiği zaman yerel örgütleri desteklemek ya da özel programları, örneğin aile planlaması programını, finanse etmek için kullanılır.

            Sağlık hizmetlerinin maliyetinin yüksek oluşu ve durmadan artışı her ülke için ve özellikle az gelişmiş ülkeler için, büyük bir sorundur. Çin’de sağlık hizmetlerinin maliyeti hakkında bir sayı belirtmek olanağı yoktur. Ancak, Çin sağlık yönetimini inceleyenlerin izlenimlerine göre Çin’de sağlık harcaması diğer ülkelere kıyasla önemsenmeyecek kadar azdır ve özellikle hükümete fazla yük değildir. Bunun nedenleri üç noktada toplanabilir:

a- Hizmetin ağırlık noktası olan işçi ve köylü hekimlere hizmetleri için özel bir ödeme yapılmaz. Bunlar da diğer arkadaşları gibi üretimden paylarını alırlar. Bir köylü hekimin yılda aldığı para 300 yuvan (1.800 lira) dır. Diğer sağlık personeline ödenen ücretler de başka ülkelere göre çok düşüktür.

b- Hizmette koruyucu hekimliğe ve evde ve ayakta tedaviye gerçekten öncelik verilmektedir.

c- Akupunktur ile otlardan yapılan halk ilaçlarının geniş ölçüde kullanılması, ilaç sanayiinin kâr amacıyla çalıştırılmaması nedeniyle ilaç harcaması diğer ülkelere kıyasla çok düşüktür.

7.Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi:

            1973 yılında Çin’i inceleyen bir Amerikalı hekim, izlenimlerini şöye anlatıyor: “Az gelişmiş ülkelerde hemen göze çarpan, mutlu azınlığın lüks ve güvençli yaşamı ile yoksulluk içindeki halkın yaşantısı  arasındaki fark Çin’de yok. Çinlilerin barındıkları evler basit fakat oturulabilecek niteliktedir. Tümünde su ve elektirik var. Büyük ve küçük herkes kentte ve köyde uygun şekilde giyinmiştir. İlk bakışta göze çarpan bir husus da hiç kimse için bir açlık sorunu olmadığıdır. Yazar kuşkulu bir tutumla kendi kendine soruyor, “Acaba bu sadece benim gördüğüm yerlerde mi böyle?”. Çin’de istediği her yere gidebilen yazar, diğer yazarların gözlemlerine ve Çinlilerin açık yürekli yanıtlarına da dayanarak şu sonuca varıyor: “Her yerde yaşam benim gördüğüm düzeyde olmayabilir. Ancak, gerçek durum genellikle benim gördüğüm gibidir ve eskiye oranla çok düzelmiştir. Bugün Çin’de yaşam, batı ülkeleri standardına kıyasla çok basittir. Ama halkın yaşam standardı, kişi başına ortalama geliri 120 dolar (1.300 lira) olan diğer az gelişmiş ülkelere kıyasla çok yüksek düzeydedir.”

Çin’de kurtuluştan bu yana sağlık düzeyinin ne kadar yükseldiğini nesnel olarak belirlemek için, tüm Çin’in durumunu belirten ölüm ve doğum hızları hakkında bilgi yoktur. Çin sağlık bakanlığı tüm Çin için istatistik veriler toplamamakta ya da en azından yayınlamamaktadır. Buna karşın, yabancı araştırmacılar gezdikleri kent ve köylerde o yerler için demografik verileri bulmaktadırlar. Bu veriler Çin’de özellikle kentlerde ölüm, doğum, bebek ölüm ve ana ölüm oranlarının az gelişmiş ülkelerle kıyaslanamayacak kadar düşük olduğunu, hatta gelişmiş ülkelerle kıyaslanabileceğini göstermektedir. Örneğin, Şanghay kentinin 1971 yılında doğum oranı binde 12, ölüm oranı binde 5.2, bebek ölüm oranı binde 8.7 dir. Sağlık düzeyinin gelişmesinin bir diğer nesnel ölçütü de bulaşıcı hastalıkların tümden kontrol altına alınmış olmasıdır.

Ana ve çocuk sağlığı hizmetlerinde başarı da sağlık hizmetlerindeki başarıyı yansıtacak bir ölçüttür. Bu alandaki yayınlar şöyle özetlenebilir: Ana sağlığını olumsuz olarak etkileyen aşırı doğurganlık Çin için bir sorun değildir. 23 yaşında genç primiparlar ve 32-33 yaşından genç olan multiparlar çok seyrektir. Gebelerde beslenme, anne ve fetusun sağlığı bakımından yeterlidir. Her gebe kadın, antenatal bakım ve eğitim görmektedir. Her doğum, eğitim görmüş ebeler ya da köylü hekimler tarafından yapılmaktadır. Prematürelik oranı yüzde 4 ile 9 arasında değişmektedir. Çocukların periyodik muayeneleri köylü hekimler ve kızıl sağlık işçileri tarafından yapılmaktadır. Çocuklara doğumda BCG, iki aylık iken polio tip I ve üç aylık iken polio II ve III aşısı yapılmaktadır. Difteri-tetanoz-boğmaca aşıları üçüncü ayda başlamaktadır. Çiçek aşısı yedinci, kızamık aşısı sekizinci ayda uygulanmaktadır. Kreşlerde menenjit aşısı ve ansefalit B aşısı da yapılmaktadır. Aşı programını tam olarak uygulama en uzak kırsal bölgelerde bile yüzde 80’in altına düşmemektedir. Çocukların akut hastalıklarının tedavisi en uzak kırsal bölgelerde bile gecikmeden köylü hekimler tarafından yapılmaktadır. Çin’de tahmin edilen bebek ölüm oranı binde 17-20’dir.

Okul çocuklarının gelişmesini, Birleşik Amerika Devletinin çocuk gelişmesi ile kıyaslayan bir yazar, “Okul öncesi çocuklarda boy ve ağırlık ortalaması A.B.D.’deki çocuklara oranla düşük ise de normal sınırlar içindedir” demektedir. Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesini, Çin’de sağlık yönetimini inceleyen Dünya Sağlık Örgütü uzmanlarının vardıkları sonuçla bitirmek yerinde olur. Bu uzmanlar raporlarında “Çin bir kuşağın yaşam süresi içinde aç, hastalıklarla yıpranmış, cahil, yarı feodal ve insanca yaşamın sadece mutlu bir azınlığa ait olduğu bir ülke olmaktan kurtulmuş, dinamik, sağlıklı, üretici, bilgili ve toplumsal her işe tüm halkın katıldığı bir ülke olmuştur” demektedir.

Çin’in sağlık programı diğer az gelişmiş ülkelerde de uygulanabilir mi? Sorusuna Dünya Sağlık Örgütünün 1973 yılı Genel Kurul toplantısına katılan Çin delegesinin verdiği yanıt şudur: “Bizim programımız, bizim koşul ve olanaklarımıza uyan bir programdır. Başka ülkeler bizim programımızla değil, bizim yaptığımız gibi, kendi koşul ve olanaklarına uygun program geliştirebilirlerse başarıya ulaşabilirler.”

Bu yargı, bir sağlık programının ayrıntıları yönünden doğru ama ilke yönünden doğru değildir. Çin’de sağlık yönetim ilkeleri, sağlık ve toplum kalkınması uzmanlarının az gelişmiş ülkeler yöneticilerine son on yılda önerdikleri ilkelerdir. O halde ne için Çin yöneticileri bu ilkelerin uygulanmasında başarı göstermişlerdir? sorusunun yanıtını aramak gerekir. Çin sağlık idaresi konusunda geniş bilgiye sahip bir Kanada’lı uzman, başarı nedenlerini iki grupta toplamaktadır. Birinci nokta, Çin halkının üstün niteliğidir. Çinliler çok disiplinlidir. Kendilerine verilen işi başarmak için her çabayı harcarlar ve genellikle üyeleri oldukları sosyal grubun diğer üyelerine hiçbir karşılık beklemeden hizmet ederler. Bu, Çin’de çağlar boyu süregelen kültürün bir parçasıdır. İkinci nokta, Çin yöneticilerinin sağlık hizmetlerini tüm sosyo-ekonomik devrimin bir parçası olarak ele almaları, bu devrimi yapmayı gerçekten istemeleri ve bunu yapabilecek güçte olmalarıdır.

            Sonuç olarak, diğer az gelişmiş ülkelerde Çin mucizesi, ancak bu iki koşulun bir araya gelmesi oranında gerçekleşebilir kanısını belirtmek yerinde olur.

Yararlanılan Kaynaklar

1.   Horn,J.S.: Away with all pest: An English Surgeon in People’s China 1954-1969, Montly Review Press, 1969 (New York)

2.   Sidel, V.W.,Sidel,R.:Serve the People, Josiah Macy Jr.Foundation, 1973 (New York)

3.   Akhtar, S.: Health Care in the People’s Republic of China: A Bibliography with Abstract, Internatıonal Development Research Center, 1975 (Ottawa, Canada)

4.   WHO/UNİCEF: Joint Study on Alternative Approaches to Meeting Basic Health Needs of Population in Developing Countries, 1975 JC 20/WHO-UNİCEF/75.2, Feb.1975 (Geneva)

5.   Wray, J.D.: Health and Nutritional Factors in Early Childhood Development in the People’s Republic of   

China, Feb.1974 (unpublished manuscript)

6.   Rifkin, S., Kaplinsky, R: Health Strategy and Development Planning:Lessons from the

People’s Republic of China, 1973 (The science Policy Research Unit, University of Sussex Brighton, 

England)

7.   Presentation of Chineese Barefoot Doctor: Meng Ching-yu, 26^th World Health Assmbly-Technical Discussions 11 May, 1973

Ekler

Ek: I-Köylü Hekimlerin El Kitabının Bölüm Bölüm Başlıkları

II.Bölüm - Hijyen İlkeleri (Vatan için sağlık hareketleri, tarım ve endüstri işletmelerinde hijyen, vektörlerin yok edilmesi ve kişisel hijyen)

III.Bölüm - Hasta tanısı için temel bilgiler

IV.Bölüm - Muayene yöntemleri ve hastalık nedenleri

V.Bölüm - Doğum Kontrolu

VI.Bölüm - En sık rastlanan hastalıkların tanı ve tedavisi

Ek: II- Köylü ve İşçi Hekimlerin Kullandıkları Kimi İlaç ve Malzemeler(x)

2-    Sulfamidler

3-    Vitaminler

4-    Reserpin Tablet

5-    Dolantin ampul

6-    Atropin tablet

7-    Adrenalin ampul

8-    Coramin ampul

9-    Dıştan kullanılan ilaçlar (Tentürdiyot, merkürokrom, göz damlası, burun damlası, alkol, sulfa merhem)

10- Geleneksel tıp ilaçları

(x)   Bu malzemeler Çin’i ziyaret eden yabancı bir hekimin Pekin’de bir fabrikada ve Pekin dolayında bir köyde çalışan işçi ve köylü hekimlerin çantasında bulduğu ilaç ve malzemelerdir.

..........