| Sağlık Yönetiminde
Bilimsel Araştırmanın Yeri*
1.Giriş:
Çağlar boyu
hastaların tedavisi hastanın başvurduğu hekimin yalnız başına (solo-practice)
yaptığı ve sorumlu olduğu bir iş olagelmiştir. Ancak tıpta, insan sağlığını
koruma ve herkese sağlık hizmeti sunma gereği gibi gelişmeler olunca, uygulamalar
hekimlerin yalnız başına yapabilecekleri bir iş olma niteliğini yitirmiş, hizmetin
hekimler ve diğer sağlık personelinden oluşan bir örgüt tarafından yürütülmesi
zorunluğu doğmuştur. Gelişen ve genişleyen sağlık hizmetlerini örgütlemeyi
hükümetler veya kurdukları kamu kuruluşları üstlenmiş ve bu örgütü yönetme işi
doğal olarak hekimlere bırakılmıştır. Tıp fakültelerinde öğrencilere, bir bilim
ve sanat olan sağlık yönetimi konusunda bilgi verilmemesi sorunlar yaratmıştır. Bu
sorunları bilimsel olarak çözebilmek için, halk sağlığı alanında hekimlere
mezuniyet sonrası eğitim yapan okullar kurulmuştur.
Ülkemizde sağlık
yönetiminde bilimselleşme çabaları 1930’larda başlar. Refik Saydam, Rockefeller
Fondasyonunun da yardımı ile, Hıfzıssıhha Okulu adıyla Halk Sağlığı alanında
mezuniyet sonrası eğitim yapan bir merkez kurmuştur. Bu konuda elli yıldır süren
çabalar sonuç vermemiştir. Ülkemizde pek çok kişi bugün bile sağlık yönetimini
yalnızca bürokratik bir süreç ve mevzuatı bilen kişilerin sağduyularıyla yürütebilecekleri
bir hizmet sanmaktadır. Bu değerlendirme XIX. yüzyılda Harp Okulu kurulurken “alaylı”
subayların okulda subay yetiştirilmesini garipsediklerine benzer. Her yöneticinin sağlık
mevzuatını ve bürokratik düzeni bilmesi gerekir, fakat bu yeterli değildir. Sağlık
hizmetleri, ancak, yönetimi bir bilim ve sanat olarak öğrenmiş ve bilimsel yöntemi
kullanmasını bilen kişiler elinde gelişebilir.
Ülkemizde sağlık
hizmetlerini çağdaş ilkelere göre örgütleyen “Sağlık Hizmetlerinin
Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun” sağlık örgütünde dört yönetim basamağı
öngörmektedir. Bunlar sağlık ocağı, grup başkanlığı, il sağlık müdürlüğü
ve Sağlık Bakanlığı kademeleridir. Yönetim, örgütün her kademesinde önemlidir.
Ancak en kritik olan, halka doğrudan hizmet sunan sağlık ocaklarının yönetimidir. Tıp
fakülteleri sağlık ocaklarında görev alacak hekimlerin yönetim konusunda da eğitilmelerinden
sorumlu olduklarının idraki içinde olmalıdır. Bu konuda tıp fakültelerini denetleme
ile görevli Yüksek Öğretim Kuruluna da görev düşer.
Yönetim görevi
üstlenen hekimlerin bilmesi gereken konular örgütlenme, personel işleri, mali işler,
planlama, yürütme, eşgüdüm ve denetimdir. Bu konuların her birinde ve özellikle
planlamada bilimsel yönetimi kullanarak bilgi üretmek ve karara varmak doğru olan
davranıştır. Örneğin; bir plan veya çalışma programı yapabilmek için durumu tüm
ayrıntılarıyla bilmek, doğru ve uygun önlemleri saptayabilmek ve uygulama sonuçlarını
değerlendirmek gerekir.
2.Sağlık Hizmet
Araştırmalarında Veri Kaynakları:
Sağlık
yöneticileri için bilgi kaynakları ölümler, doğumlar, göçler, nüfus, hastalıklar
ve yapılan hizmetler konusunda sürekli olarak tutulan istatistik kayıtlarıyla anket
usulüyle derlenen ve deneylerle saptanan bilgilerdir. Bir örgüt içinde halka sağlık
hizmeti veren hekim ve diğer personel kaydettikleri olguların bilimsel değerini gözönünde
tutarak bu işe gereken önemi vermelidirler. İstatistik derlemek bürokratik bir
gereksinme değil, bilimsel bir çabadır. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki bu verileri
kullanmasını bilmeyen yöneticiler, personelin olguları kovalama ve kaybetme konusunda
ilgilerinin kaybolmasına neden olmaktadırlar. Bu veriler, bölgede kaydedilen nüfus,
ölüm, doğum ve hastalık olgularını sayısal olarak göstermek için kullanılan
ölçütleri -örneğin yaşa özel ölüm hızı, doğum hızı, morbidite hızı gibi
hızları- hesaplamada kullanılır. Bu ölçütlerden sağlık hizmetlerini planlama ve
değerlendirmede yararlanılır.
Anket yöntemi
sürekli kaydı yapılmayan olgular konusunda bilgi derlemek için kullanılır. Örnek
olarak, kullanılan gebeliği önleyici yöntemler; yöntemlerden vazgeçme ve nedenleri;
düşükler ve halkın sağlık hizmetlerinden ne kadar yararlandığı gibi konularda
yapılan araştırmalar gösterilebilir.
Sağlık yönetiminde
yapılan deneysel araştırmalar, hizmetleri eleştirmek için düşünülen önlemlerin
uygulanabilirliği etkinliğini saptamak için yapılan araştırmalardır. Örneğin,
uterus içi araç uygulanmasında, kırsal bölgede ishal ve pnömoni tedavisinde hekim
olmayanları eğiterek kullanma görüşü ancak deneysel olarak saptanırsa kabul
edilebilir.
3.Bilimsel
Yöntem:
Bilimsel araştırmaların
çağdaş yöntemi gözlem, varsayım, gerçekleme ve genellemeden oluşan dört aşamalı
bir süreçtir.
a-Gözlem: Bilimsel yöntemi kullanacak olan bir
yöneticinin gözlem konusunda bilmesi gereken önemli hususlar şunlardır:
(1) Bilimde gözlemlerin sayısal (quantitative) olması esastır. Büyük
fizik bilgini Lord Kelvin’in “Gözlemlerinizi sayılarla ifade edemiyorsanız,
bilginiz değersizdir” sözü bir belittir.
(2) Bilimsel araştırmaların değişmez kurallarından biri de gözlemlerin
ayrıntılı olarak kaydedilmeleridir.
(3) Gözlemlerin bilimsel olabilmesi için dürüstlük ve taraf
tutmamak ön koşuldur. Düşündüğüne veya inandığına ters düşen gözlemleri
kaydetmeyen veya yanlış kayıtlar yapan kişi araştırıcı olamaz.
b-Varsayım
Kurmak: Gözlemlere dayanarak varsayım kurmaya gelince, varsayım kurabilmek için
düşünmesini bilmek gerekir. İyi bir araştırıcı, iyi yönetici olayların nedenini
düşünebilen ve düşünebildiği kadarıyla çeşitli varsayımlar oluşturabilen
kişidir. Ne yazık ki Türk eğitim sistemi düşünen kişi değil ezberleyen kişi
yetiştirmeyi amaçlar. Zamanımızda gençlere “Düşünmeyi bırakın, derslere çalışın”
diyenler bile var. Ülkemizde iyi araştırıcıların, iyi yöneticilerin az sayıda
oluşunun bir nedeni de düşünmeye alıştırılmamamızdır.
c.Gerçekleme:
Bir varsayım gerçeklenmesi, deneylerle varılacak bir karar verme sürecidir. Bir varsayım
ne kadar akla yakın olursa olsun deneysel olarak gerçekleştirilmemiş ise bilimsel
değeri yoktur. Deneylerin sonucuna dayanarak karara varacak bir yönetici üç hususu
gözden kaçırmamalıdır. Bunlardan biri, koyduğu varsayımı red için çaba harcama
ilkesidir. Tüm çabalara rağmen varsayım red edilemezse gerçek olarak kabul
edilebilir. Diğer iki husus, tesadüfe bağlı varyasyon ve sekonder assosyasyon
olgularıdır. İstatistik biliminin araştırmacılığa yaptığı en önemli katkılardan
biri, deneylerde gözlenen farklılıkların tesadüfe bağlı bir varyasyon olup
olmadığını saptayacak yöntemleri geliştirmiş olmasıdır. Sekonder asosyasyon aynı
nedenin doğurduğu iki sonuç arasında gözlenen ilişkidir. Bu ilişki, neden-sonuç
ilişkisi gibi değerlendirilmemelidir. Bu sık yapılan bir hatadır. Örneğin, kanda yüksek
kolestrol düzeyi ile iskemik kalp hastalıkları arasındaki ilişki, bir süre
neden-sonuç ilişkisi olarak değerlendirilmiştir.
Deneyler çeşitli
biçimlerde planlanabilir, iki çeşit deney planlayabilirler. Bunlardan biri “Gerçek
deney” (true experiment)dir. Gerçek deneylerde denekler deney ve kontrol grupları
olarak eş iki gruba ayrılırlar. Etkisi incelenecek olan değişken sadece deney grubuna
uygulanır. Bilimsel değeri olan bulgular, bu tip araştırmalardan elde edilen sonuçlardır.
Saha araştırmalarında her zaman eş kontrol ve deney grubu sağlamak olanaksızdır. Bu
gibi durumlarda deney tek grup üzerinde yapılma zorunluğu vardır. Böyle planlanan
deneylere “Sözde deney, quasi-experiment” denir. Bu deneylerin sonuçlarının
kesinliği bilimsel olarak şüpheli olabilir.
d-Genelleme: Bu aşamada yöneticinin gözönünde
tutması gereken husus deneklerin evreni temsil edip etmediğidir. Deneyci evreni temsil
eden örnek seçebilmek için örnekleme yöntemini iyi bilmelidir. Evreni temsil etmeyen
denekler üzerinde yapılan gözlemleri ve deney sonuçlarını genellemek sık yapılan
bir hatadır. Örneğin bir hastaneye yatan vakalara dayanılarak varılan sonuç tüm
toplum için geçerli sayılamaz.
4.Sağlık Hizmet Araştırmaları:
Sağlık hizmetlerini geliştirmek için alınacak
önlemler konusunda doğru karar verebilmek; uygulamaları değerlendirmek ve gerekli
bilgileri üretmek için yapılan araştırmalar sağlık hizmet araştırmalarıdır.
Yayınlanan ilk sağlık hizmet araştırması, 1908 yılında Şikago’da yapılan “Ebelerin,
obstetrik hizmetlerdeki yeri” konusundaki araştırmadır. Son yıllara kadar hizmet
araştırmaları, çoğunlukla, hastane hizmetleriyle sınırlı kalmıştır. 1967
yılında Dünya Sağlık Asamblesi, DSÖ Genel Direktöründen sağlık hizmet
araştırmalarına önem verilmesini istemiş ve bu karardan sonra sağlık örgütlerinin
sorunlarına yönelik araştırmalar gelişmeye başlamıştır. DSÖ Avrupa Bölgesinin
oluşturduğu bir uzmanlar grubunun hizmet araştırmaları konusunda hazırladıkları
bir raporda epidemioloji, demografi, sosyoloji, antropoloji ve ekonomi gibi disiplinlerle
ilgili sağlık hizmet araştırması yapılabileceği belirtilmiştir.
5.Örnek Araştırmalar:
Sağlık hizmet
araştırmalarından bir kaç örnek sunmak konuyu somut düzeye indirmeye yarar.
a-Ülkemizde sağlık
hizmetleri konusunda yayınlanan ilk araştırma 1963 yılında Sağlık Bakanlığının
yaptırdığı aile planlaması araştırmasıdır. Yöneticiler bu araştırmayla Türkiye’de
küçük ailenin norm olduğunu, ailelerin yüzde 22’sinin gebelikten korunma yöntemi
kullandığını, halkın bu konuda hükümetten yardım beklediğini göstermiştir. Bu
araştırmada toplanan bilgilerin, ülkemizde nüfus politikasının değiştirilmesi için
çalışanlara büyük yararı olmuştur(1).
b-Türkiye’yi
temsil eden denekler üzerinde yapılan dört ayrı araştırma, çocuk düşürmenin çok
yaygın olduğunu ve ana sağlığını olumsuz etkilediğini göstermiştir. Bu veriler
sosyal nedenlerle de çocuk düşürmenin yasallaştırılması çabalarının başarıya
ulaşmasını sağlamıştır(2).
c-Gebeliği
önleyen yöntemler arasında ülkemiz şartlarına en uygun olan rahimiçi araçtır. Bu
yöntemin yaygın olarak kullanılmasını engelleyen faktörlerden biri kadınların,
genellikle, erkek hekime muayene olmak istememeleridir. Deneysel bir araştırmayla
ülkemizde ebelerin de bu konuda eğitilebilecekleri ve hekimler kadar başarılı
olabilecekleri gösterilmiştir(3,4). Bu araştırmaların sonuçlarını inceleyen bilim
adamlarımız ve yöneticiler, ebelerin bu hizmette kullanılabileceklerini kabul
etmişlerdir. Nüfus Planlaması Yasası bu bilgilere dayanılarak değiştirilmiş ve
eğitilen ebeler aile planlaması hizmetlerinde kullanılmaya başlanmıştır.
d-Dünyanın çeşitli
ülkelerinde yapılan gözlemler geri çekmenin gebeliği önlemede güvenilir bir yöntem
olmadığını ve çocuk düşürme olgularının artmasına neden olduğunu göstermiştir.
Ülkemizde durumu saptamak için yapılan bir araştırma da aynı sonucu vermiştir(5).
Geri çekme yöntemine alışanlara bu yöntem yerine rahimiçi araç ya da hap kullanmayı
kabul ettirmek güçtür. Yapılan bir araştırma, düşük yaptıktan sonra yapılacak
eğitimin etkili olduğunu göstermiştir(6).
e-Sağlık
Bakanlığı ile UNICEF’in hazırladığı bir projenin amacı beş yıl içinde bebek
ölüm hızını binde 60’a düşürmektir. Bu olası mı? Etimesgut bölgesinde yapılan
araştırmalar, hizmet en iyi ve kullanılabilir biçimde sunulsa bile halkın hizmeti
kullanmaya alışmasının yıllar süreceğini göstermektedir. Etimesgut bölgesinde
bebek ölümleri 15 yılda binde 142’den binde 42’ye tedrici olarak düşmüştür(7).
Bu saptanan hedefin gerçekçi olmadığını göstermektedir.
f-Yöneticiler
için halkın sunulan hizmetten ne ölçüde yararlandığını bilmek de önemlidir. Yapılan
bir araştırmanın sonuçlarına göre, az gelişmiş kırsal bölgelerde ölen
bebeklerden yüzde 80’i hasta iken hekime gösterilmemiştir. Beş yaşından yukarı
olanlarda bu oran yüzde 52’dir(8).
g-Sağlık düzeyini
yükseltmekte ve aile planlaması hizmetlerini yaymada halkın eğitimi çok önemlidir.
En etkin eğitim yöntemini saptamak için yapılacak araştırmalar da hizmet
araştırmasıdır. Ülkemizde bu konu da yapılan araştırmalar vardır. Aile
planlaması eğitimi, genellikle, kadınlara yapılır. Erkeklere de yapılacak eğitimin
etkinliğini ölçmek için yapılan deneysel bir araştırmada, yalnız kadınlara
eğitim yapılan grupta gebeliği önleyici yöntem kullananların oranının yüzde 19
artmasına karşın, erkeklere de eğitim yapılan grupta artış yüzde 30 olmuştur(9).
h-Sonuçları
yukarıda belirtilen araştırmaların çoğu ülke ölçüsünde yapılan
araştırmalardır. Sağlık ocağı düzeyinde de yapılan ve yapılabilecek
araştırmalar vardır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü,
sağlık ocaklarında yapılan araştırmaların özetlerini yayınlamıştır(10).
Aşağıda bu araştırmalardan dört tanesi örnek olarak gösterilmiştir:
(1) Sağlık ocaklarında verilen hizmetten halkın yararlanmasını
etkileyen faktörleri inceleyen bir araştırmacı, hastanın bulunduğu köyün sağlık
ocağına uzaklığının önemli bir faktör olduğunu göstermiştir. Hekimin bulunduğu
köye 15 km.den daha uzak olan köylerdeki hasta çocukların ancak yüzde 10’u hekime
getirilmekteydi(11).
(2) Sağlık ocağına bağlı köylerde hizmetten yararlanmayı
arttırmak için hekimin köylere gün aşırı gitmesini sağlama amacıyla benzinin köylü
tarafından satın alınması ve her köy için sağlık yardımcısı yetiştirmenin
uygulanabilirliği ve etkinliğini incelemek üzere yapılan bir araştırma köylü tarafından
benimsenmiş ve sağlık hizmetinden yararlanma artmıştır(12).
(3) Etimesgut sağlık ocaklarında ölümlerin mediko-sosyal
nedenleri üzerinde yapılan araştırmalar, çocuk ölümlerinde en önemli tıbbi
nedenlerin pnömoni ve ishal, sosyal nedenlerin de ilgisizlik ve bilgisizlik olduğunu göstermiştir(13).
(4) Türkiye’de bebek ölümleri olanaklarımızla
kıyaslanamayacak kadar yüksektir. Bu yüksekliğin en önemli nedeni de tedavisi çok
basit iki hastalık -pnömoni ve ishal- dır. Eğitildikleri takdirde bu hastalıkları
hekim olmayanlar da tedavi edebilir. Bunu deneysel olarak saptamak, ülkemiz için çok değerli
bir hizmet araştırmasıdır.
KAYNAKLAR:
Kamu ve sağlık
yönetimi konusunda daha fazla bilgi isteyenler (14,15) sayılı kaynaklara; bilimsel
araştırma yöntemleri konusunda (16,22) sayılı kaynaklara başvurabilir.
1. Berelson,
B.:Turkey: National Survey on Population Studies in Family
Planning,
1(5), 1-5, 1964
2. Tezcan, S., C.-Yaman, C.E.ve Fişek, N.H.: Türkiye’de Çocuk
Düşürme, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayın No.13, Ankara,
(1980)
3. Akın, A., Ramos, R.and Gray,R.H.: Tranning Auxilary Nurse
Midwives to Provide UID Services in Turkey and Philippines, Studies in Family Planning,
11(5), 178-182, (1980)
4. Eren, N., Ramos, R.and Gray, R.H.: Physicians vs.Auxiliary Nurse
Midwives as Provider of UID Services in Turkey and Philippines, Studies in Family
Planning, 14(2), 43-47 (1983)
5. Fişek, N.H.: Studies on Induced Abortion in Turkey IUSSP
General Conference, (Formal Session 8.2, presented paper) Mexico City, August, 1977
6. Bulut, A.: Acceptance of Effective Contraceptive Methods after
Induced Abortion -Studies in Family Planning, 15(6), 281-284 (1984)
7. Hacettepe Üniversitesi’nde Toplum Hekimliğinin ilk 15
yılı, H.Ü.Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayın No.16, Ankara, 1981
8. Yener, S.: 1974-1975 Nüfus Araştırması: Ölümlerle ilgili
verilerin değerlendirilmesi- Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Doktora Tezi, Ankara, (1981)
9. Fişek, N.H.and Sümbüloğlu, K.: The Effect to Husband and
Wife Education on Family Planning in Rural Turkey, Studies in Family Planning, 9(10-11)
280-285, (1978)
10. Araştırma Özetleri, H.Ü.Toplum Hekimliği Enstitüsü, Yayın
No.11, Ankara, 1980
11. Toprak, K.: Köylük bölgelerde tedavi hizmetini etkileyen
faktörler, H.Ü.Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Uzmanlık Tezi, Ankara,
(1969)
12. Gönül, U.: Sağlık Ocağı hizmetlerinde toplum katkısı, H.Ü.Tıp
Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Uzmanlık Tezi, Ankara, (1981)
13. Etimesgut sağlık bölgesi 1973-1975 Çalışma Raporu, H.Ü.Tıp
Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü, Yayın No.7, Ankara, (1977)
14. Fişek, K.: Yönetim, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler
Fakültesi Yayınları No.437, Ankara, (1979)
15. Fişek, N.H.: Halk Sağlığına Giriş, H.Ü. Tıp Fakültesi
Toplum Hekimliği Enstitüsü, Yayın No.2, Ankara, (1983)
16. Barker, D.J.P.(Çevirenler Bertan, M.ve Tezcan, S.): Pratik
Epidemioloji, H.Ü.Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını, Ankara, (1976)
17. Tezcan, S.: Sağlık Düzey Ölçütleri, Sağlık Ocağı Yönetimi
Kitabında (sayife 207-226), H.Ü. Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını, No.22, Ankara,
(1982)
18. Sümbüloğlu, K.: Sağlık Bilimlerinde Araştırma Teknikleri
ve İstatistik, Matis Yayınları, Ankara, (1978)
19. Barker, J.P.and Rose G.: Epidemiology in Medical Practice,
Churchil Livingstone, London (1979)
20. Hoinville, G., Jowell, R.and at al.: Survey Research Practice,
Heinmann Educational, London (1982)
21. White, K.L. and Henderson, M.M.: Epidemiology as Fundemental
Science, Oxford University Press, New York (1976)
22. Snedecor, G.W.and Cochran, W.G.: Statistical Methods, The Iowa
Univesity Press, Iowa USA (1980)
* Toplum ve Hekim,
Sayı:36, Mart 1985
|
