PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Sağlık Yönetiminde Modern Eğilimler*

            1.Giriş:

            İkinci Dünya Savaşını izleyen yılları, uygarlık tarihinde dünyanın büyük büyük bir hızla değiştiği bir dönem olarak tanımlamak yerinde olur. Bu arada sağlık yönetiminde de büyük gelişme ve değişmeler olmaktadır. Sağlık yönetimindeki değişmelerin başlıca nedenleri; özellikle İkinci Dünya Savaşını izleyen dönemde hekimlik felsefesinin değişmesi, hükümetlerin hasta tedavisi sorunuyla daha fazla ilgilenmeleri, koruyucu hekimlik hizmetleriyle tedavi hizmetlerinin birlikte yürütülme zorunluğunun anlaşılması ve evde hasta tedavisinin örgütlenmesine önem verilmesidir.

            2.Değişen Hekimlik Felsefesi:

            Hekimlik, bir yeri ağrıyan ya da yaralanan ilk insanın kendisine yardım edecek birini aramasıyla başlamış ve çağlar boyunca gelişerek bugünkü düzeyine erişmiştir. Hekimliğin bu tür uygulamasına bakarak, amacının hastaların acılarının dindirilmesi, hastalıkların tedavisi ve yaraların iyi edilmesi olduğu ileri sürülebilir.

            Diğer yandan insanlar, ilk çağlardan beri hastalıklardan korunmak için de çare aramışlardır. Ancak 19.yüzyılın ilk yarısından sonra, hastalık nedenleri anlaşılmaya başlayınca hastalıklardan korunma olanakları geliştirilmiş ve özellikle Birinci Dünya Savaşından sonra koruyucu hekimliğin insan sağlığı yönünden “tedavi” den üstün olduğu ve önce gelmesi gerektiği anlaşılmıştır.(1)

            İnsan sağlığının sosyal sorunlar ve çevreyle  ilişkisi üzerinde 19.yüzyıldan beri durulmaktadır. 19.yüzyılda Neuman “Tıp sosyal bir bilimdir” diyecek kadar sorunu önemli bulmuştur.(2) Almanya’da Pettenkofer ve Grotjahn gibi hekimler, sosyal tıbbın kurucularıdır. Bununla birlikte sosyal tıp, özellikle İkinci Dünya Savaşından sonra İngiltere’de gelişmiş ve önem kazanmıştır. Oxford Üniversitesi Sosyal Tıp Profesörü Dr.John A.Ryle sosyal tıp için şöyle demektedir: “Yaşamımın otuz yılını klinik hekimliğinde öğrenci ve öğretim üyesi olarak geçirdim. Bu 30 yıl süresince hastane servislerinde hastalıkların daha geniş açıdan olmasa bile, daima daha ayrıntılı olarak daha karışık ve daha mekanik yöntemlerle incelendiğini gözledim. Bu dönem süresince klinik hocaları ve hastanelerde çalışan araştırıcılar; insanın, bir ailenin ve daha büyük bir sosyal grubun bireyi olduğu, insanın sağlığının ve hastalığının evinde, çalıştığı maden, fabrika, dükkan, deniz ya da karadaki iş yerinin koşullarına ve ekonomik olanaklarına bağlı olduğu hususlarına yeteri kadar önem vermediler. Fakültelerde tıp eğitimi, hasta yatağı başında patoloji ve tedaviye yönelik teknik bir eğitim niteliğini aldı. Hastanelerdeki eğitim materyali de -acil olgular bir yana bırakılırsa -genellikle uzun süre hastanede kalmalarına karşın tedaviden az yararlanan son dönemdeki olgulardı. Ne kadar gariptir ki, hekim ve cerrahların çoğu hastalıkların nedenleri ve hastalıklardan korunma hususlarıyla pek az ilgilenmişlerdir. Oysa ki hastalıkların nedenlerini iyice bilmedikçe onlardan korunmak olanaksızdır. Bu hekimler bugün bile hastalıkların nedenlerini ve onlardan korunmayı incelemek olanaklarına sahip değildir ve bunun nasıl yapılacağını da öğrenmemişlerdir. Bu hekimlerin üzerinde çalıştıkları materyalin seçiminde, hastalığın çok tehlikeli oluşu, tanısı zor ya da seyrek görülen bir olgu oluşu, başka nedenlerle hastaneye alınmasının uygun oluşu gibi hususlar önem taşımaktadır. Sık görülen hastalıklar, öldürücü olmayan hastalıklar, hastalığın başlangıç dönemindeki olgular ise, “eğitime elverişsiz” denilerek bir yana itilmektedirler. Bu hekimler, toplumdaki sağlık ve hastalık durumlarının sosyal yaşam ve iş koşullarıyla ilgisini kendi konuları dışında saymaktadırlar.”(3)

            Amerika Birleşik Devletleri’nde (A.B.D.) de aynı gelişmeler olmaktadır. (4,5) Ancak, Amerikalılar “sosyal” sözcüğünden hoşlanmadıkları için olacak, hemen hemen aynı görüşü “Comprehensive Medicine” (6) ya da “Community Medicine” olarak belirtmiş ve geliştirmişlerdir. Bu kavramı Türkçede “Toplum Hekimliği” deyimiyle tanımlıyoruz. Toplum hekimliği felsefesi açısından hekimliğin amacı, insanın sağlığının sürdürülmesi (tedavi ve koruma) ve iş veriminin artırılması olarak tanımlanır. Bu amaca ulaşabilmek için de, insanları sağlam ve hasta diye ayırt etmeksizin sürekli hekim gözetimi altında tutmak, insanların sağlığının korunmasına öncelik vermek ve uygulamada insanı çevresiyle bir bütün olarak ele almak gerekir.

            Bu görüş en kısa şekilde “Hasta yok, insan var” diye de tanımlanabilir, yani hekimliğin konusu sadece hastalar değil, sağlığı yönünden insanlar olmalıdır. Genişleyen sorumluluk, hizmetin yalnız hekimler tarafından değil, geniş bir ekip tarafından yürütülmesini gerektirir. Böyle bir ekibin yürüteceği işler ve bu işlerin geliştirilmesi için çözümlenmesi gereken sorunlar Şekil:1’de görülmektedir.

Şekil:1- Sağlık Hizmetleri ve Çözümlenmesi Gerekli Sorunlar

            3.Hükümetlerin Hasta Tedavi Hizmetiyle İlgilenmesi:

            Hükümetlerin hasta tedavisiyle daha fazla ilgilenmesinin nedenleri herkesin en yüksek düzeyde tedavi standardına ulaşmasının bir insan hakkı sayılması, insanın ekonomik değerinin anlaşılması ve sosyo-ekonomik kalkınmada tıbbın katkısına değer verilmesidir.

a- Sağlık Hizmetlerinin İnsan Hakkı Oluşu: Geçmişte hekimlerden ve hastanelerden yararlananlar genellikle, hali vakti yerinde olan kimselerdi. Yoksullar, vakıf  ve kilise gibi hayır kurumlarının aracılığı ile ya da onların açtığı hastane ve dispanserlerde tıbbi hizmete kavuşurlar ya da halk hekimliği olanaklarından yararlanırlardı. Hükümetler ise hasta tedavisi ile ilgilenmez ya da bunu bir sosyal yardım işi olarak ele alırlardı.(7) Nitekim, ülkemizde de hükümetler hasta tedavisi işini önceleri bir sosyal yardım sorunu olarak kabul etmişlerdir. Osmanlı Hükümeti 1871 yılında memleket tabipliklerini kurmuş ve bu göreve atadığı hekimleri yoksul hastalara bakmakla görevlendirmiştir.(8) Cumhuriyetin kuruluş döneminde bu tutum değişmemiş ve hastaneler Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (S.S.Y.B.), Sosyal Yardım Müdürlüğüne bağlanmıştır.(9)

Batı ülkelerinde sağlık sigortaları, hasta oldukları zaman hekim ve hastane ücretini kolaylıkla ödeyecek kadar yüksek gelirli olmayan ve hayır kurumlarından da yararlanamayan kimselerin sağlık harcamalarını karşılamak üzere kurulmuş ve geliştirilmiştir. Özel sağlık sigortaları hiçbir ülkede tüm halkı kapsayamamış ve finansman yönünden de kişinin her türlü sağlık harcamasını karşılayamamıştır. Bu nedenle sigortalar, birçok ülkede önemini kaybetmiş ya da hükümet kurumu haline gelmiştir.(10)

Yüzonbir ülkenin imzalamış bulunduğu Dünya Sağlık Örgütü (D.S.Ö.)Anayasasının başlangıcında “Irk, din, politik inanç, ekonomik ve sosyal durum ayırımı yapılmaksızın her insanın mümkün olan en yüksek düzeyde sağlık standardından yararlanması temel haklardan biridir.” denmektedir.(11) Her türlü sağlık hizmetine kavuşmak bir insan hakkı olarak öngörülünce bu hizmetin yapılması ya da en azından finanse edilmesi ve denetimi de bir hükümet görevi olmuştur. Hükümetlerin tedavi hizmetlerini bir görev olarak ele almaları gerektiği yeni bir düşünce değildir. Bununla birlikte bu görüş ancak İkinci Dünya Savaşından sonra geniş ölçüde kabul görmüştür. D.S.Ö. Avrupa ülkelerinde sağlık yönetimiyle ilgili olarak yaptığı bir incelemede Avrupa hükümetlerinin, tıbbi bakımın yürütülmesinde gittikçe daha fazla sorumluluk yüklendikleri sonucuna varmıştır.(12)

Hükümetler arasında tüm halka hizmet edecek şekilde tedavi örgütleri kuran ilk ülke Sovyet Sosyalist Cumhuriyetleri Birliği’dir. Bunu Avrupa’da İsveç, İngiltere ve diğer ülkeler izlemiştir. 1963-1965 yıllarında A.B.D. dar gelirli halkın hastalanınca tedavi hizmetlerinden yararlandırılmasını hükümetlerin sorumluluğuna verecek bir yasa çıkarırken yapılan tartışmalarda, A.B.D. halkının beşte birinin sağlık hizmetinden yoksun olduğu ve sigortalama yoluyla bunlara gerekli hizmetin sunulamayacağı anlaşılmıştır.(13) Amerikalı sağlık yöneticilerinin çoğunun kanısı, bir gün A.B.D.’de sağlık hizmetlerinin şu ya da bu şekilde genel vergiyle destekleneceği ve tümüyle hükümet sorumluluğu içine gireceği merkezindedir.(14)

b- İnsanın Ekonomik Değeri: 17.yüzyılda Sir William Petty “Wealth of Nations -Ulusların Zenginliği” adlı eserinde, insanın ekonomik değeri üzerinde durmuştur. 19.yüzyılda koruyucu hekimliğin bilimsel temellerini atan Peter Frank “Sağlık Polis Hizmetleri” adlı eserinde, “Kralın en büyük hazinesi halk olduğundan onların yaşamlarının ve sağlıklarının korunması gereklidir.” demesine karşın, hükümetler uzun süre sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine gereken önemi vermemişlerdir. Bugün ekonomistler, insanın en pahalı yatırım olduğunu kabul etmekte ve bir insanın kendisinden beklenen geliri sağlamadan ölmesini sermaye kaybı saymaktadırlar. Bu nedenle sağlık harcamaları bir fabrika ya da makinenin bakım harcamasına benzetilmektedir. Bilimsel gerçeklere önem veren hükümetler, bu nedenle de sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine çalışmaktadırlar. Dublin, Lotka ve Spiegelman, insanın maliyeti ve milli gelire katkısı üzerindeki araştırmalarında, A.B.D.’de bir insanın ortalama 92.270 dolara mal olduğu ve milli gelire 110.000 dolar katkıda bulunduğunu hesaplamışlardır.(15)

c- Sosyo-ekonomik Kalkınma ve Tıp: Tıp hizmetlerinin, gelişmekte olan ülkelerde sosyal ve ekonomik kalkınma için halkı harekete geçirdiği kabul edilmektedir. Buna örnek olarak batılı hekimlerin frambözi (yaws) hastalığını tedavi etmelerinin Batı Afrikalıları etkilediği, bu etkileme sonucu batı teknik ve yöntemlerinin kullanılmaya başlandığı ve böylece sosyo -ekonomik kalkınmanın hareketlenip geliştiği gösterilmektedir. Barbara Ward bir konferansında: “Siz hekimler, insanların bilmedikleri ve ummadıkları fakat çok istedikleri işleri yaparak onların düşünüş ve davranışlarında o kadar büyük değişikliklere neden oluyorsunuz ki bundan sonra onların her hususta daha iyiyi elde etmek isteklerini durdurmak ya da geriye döndürmek artık olanaksızlaşıyor.”(16) demiştir.

Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinin, halkının çoğunluğu müslüman olan ülkelerde kaderciliği yenecek en güçlü silahlardan biri olduğuna da işaret etmek gerekir. Bilindiği gibi bu ülkelerde çalışmayı önleyen etmenlerden biri, olaylar karşısında bir avunma yolu olan kaderciliğin, yanlış anlaşılma sonucu çalışma ve başarı için çaba harcamayı önleyen ve gereksiz bırakan bir felsefe haline getirilmesidir. Bu yanlış anlayışta olanlar arasında “Allah ne kadar ömür verdiyse insan o kadar yaşar” inancı çok yaygındır. Sağlık hizmetleri başarılı oldukça, halk, gerekli önlemleri alarak ve çağdaş uygarlığın getirdiği olanaklardan yararlanarak zamansız ölümlerden korunulabileceğini görecek ve kabul edecektir. Bu, insanın ne zaman öleceğinin değişmez bir alın yazısı olduğunu kabul eden bir toplumda, kadere rıza felsefesinin sarsılmasına neden olacak ve insanlara çalışma ve her alanda çağdaş teknolojik olanaklardan yararlanma yolunu açacaktır.

            Sosyo-ekonomik kalkınmada tıbbın katkısı sadece halkı harekete geçirmekle kalmamaktadır. Sağlık hizmetleri, bulaşıcı hastalıkların (örneğin sıtmanın) denetim altına alınması sonucu üretimin artırılmasını; erken ölümleri önleyerek çalışan ve değer yaratan herkesin üretimi çoğaltmasını ve iş yerlerinde iş veriminin artmasını da sağlar.

            Sosyo-ekonomik kalkınmanın, bir başka deyimle milli gelir artış hızının, yükselmesini etkileyen en önemli etmenlerden biri, milli gelirden ekonomik yatırımlara ayrılan payın, ancak tüketimin okul, sağlık, konut gibi sosyal yatırımların azaltılmasıyla sağlanabileceği gerçeğidir. Sosyal yatırımlar, ekonomik gelişmeyi olanaklı kılacak insan gücünün daha iyi yetiştirilmesi ve verimin artırılması için zorunlu olduğuna göre, bunları kısmak da olanaksızdır. Milli geliri düşük ülkelerde tüketimin azaltılması da yerinde bir önlem olamaz. Sosyal yatırım ve tüketim nüfus sayısı ile doğru orantılı olduğuna göre, nüfusun artış hızını azaltmak suretiyle ekonomik yatırımlar artırılabilir.(17,18) Doğumların azaltılma yollarını halka öğretecek ve uygulanmasına yardım edecek olanlar hekim ve diğer sağlık personeli olduğu için de ekonomistler sağlık kuruluşlarının gelişmesine önem vermektedirler.

            Bugün tıbbın, sosyo-ekonomik kalkınma planlarının ayrılmaz bir parçası olduğu herkes tarafından kabul edilmektedir.(19) Bu sadece tıbbın sosyo-ekonomik kalkınmaya yaptığı katkılardan dolayı değildir, aynı zamanda her alanda olduğu gibi sağlık alanında da -ülkenin sınırlı olan olanaklarının savurganlığından kaçınılarak- olanakların elverdiği en yüksek düzeyde hizmet sağlamak zorunluğundan ileri gelmektedir. (20)

            4.Koruyucu Hekimlik Hizmetinde Yeni Gelişmeler:

            Koruyucu hekimlik hizmetleri kazanç getirmediğinden -hükümetler, belediyeler ve bilginler dışında- hemen hemen kimseyi ilgilendirmemiştir. Bu nedenle koruyucu hekimlik hizmetlerinin bir hükümet görevi olduğunda daima görüş birliği olmuştur. Bulaşıcı hastalıkların sık görüldüğü ve yaşam süresinin kısa olduğu dönemlerde koruyucu hekimlik hizmetleri sadece bulaşıcı hastalıklarla savaşa yönelmiştir. Bulaşıcı hastalıklarla savaş, fizik çevre etmenlerinin olumlu duruma getirilmesi ve kişilerin bağışıklanması gibi- tedavi hizmetlerinden ayrı olarak ele alınabilecek- hizmetlerle yürütülür. Bu nedenle hükümetler, tedavi hizmetleriyle ilgilenmeden, koruyucu hekimlik hizmetlerini başarıyla yürütebilmişlerdir.

            Bulaşıcı hastalıkların denetim altına alınması ve yaşam süresinin uzaması toplumda kanser, kalp ve damar hastalıkları, romatizma, diyabet ve glokom gibi süreğen (kronik) ve dejeneratif hastalıkların artmasına ve önem kazanmasına neden olmuştur. Bu hastalıklarla savaş için yapılacak başlıca işler erken tanı ve tedavi ve bunu sağlamak için halkın sağlık eğitimidir. Bu nedenle, bulaşıcı hastalıkların denetim altına alındığı ülkelerde koruyucu hekimlik hizmetlerini tedavi hizmetlerinden ayırmak olanaksız duruma gelmiştir. (21) Bulaşıcı olmayan korunulabilir hastalıklarla savaşın yürütülebilmesi için hükümetler hastanelerden yararlanmak zorunda kalmışlar, hekimler de hastanelerin ve muayenehanelerin dört duvarı arasından çıkıp toplum içinde periyodik muayene ve tarama gibi koruyucu hizmetlerde çalışmak zorunluğunu duymuşlardır. Joslin’in toplum içinde diyabetin erken tanı ve tedavisi hizmetlerini geliştirdiği sıralarda; “Hekimlik yaşamımın uzun bir bölümünü toplumdan uzak ve tedaviden az yararlanan ilerlemiş olgularla geçirdiğim için üzgünüm” sözü dikkat çekicidir.

            5.Evde Tedavi:

            Eskiden hastalar evde tedavi edilemiyecek kadar ağırsa ya da cerrahi girişim gerekliyse hastaneye yatırılırdı. Hasta tedavisinin bir ekip hizmeti olmaya başlaması, sağlık sigortalarının genellikle evde ve ayakta tedaviyi kapsaması ve hastanede hastanın sürekli gözlem altında olmasının sağladığı üstünlükler nedeniyle hasta tedavisinde hastaneler önem kazanmıştır. Bununla birlikte genel pratisyenlerin evde ve ayakta hasta tedavisi her ülkede tedavi hizmetlerinin ağırlık merkezini oluşturmuştur. Bugün A.B.D.’de en büyük kentlerden köylük bölgelere kadar her yerde homojen olarak ortalama 2.000 kişiye bir genel pratisyen düşmesi bunun kanıtıdır. (22) Son yıllarda ekonomik ve psikolojik nedenlerle evde tedavi yine önem kazanmaya başlamış ve bunu örgütleme çabalarına hız verilmiştir.(23)

            Evde tedavinin maliyeti, hastane tedavisine oranla -hastane yapım, alet ve malzeme yatırımlarıyla işletme harcamasının önemli kısmına gerek olmadığından- çok düşüktür. Yapılan uygulamalara göre 2.000-2.500 kişiye bir gezici hemşire ve 4.000-5.000 kişiye bir hekim vererek bir mahallede hem evde tedavi ve hem de koruyucu hekimlik hizmetlerini yürütmek olanağı vardır. Bu hizmet zorunlu olguların hastaneye yatırılması olanağıyla eşgüdümlü olarak sağlanırsa, tıbbi yönden alınan sonuç doyurucu olmakta ve maliyet çok düşmektedir.

            Psikolojik nedenlere gelince, günümüzde ortalama yaşam süresi uzadığından süreğen ve dejeneratif hastalıklar önem kazanmaktadır. Bu hastalıklara yakalananları uzun süre hastanede tutmak ruhsal bozukluklara neden olduğu için, bu hastaların kısa süre, örneğin akut dönemlerde ya da kontrol için, hastaneye alınması ve aradaki dönemlerde tedavilerinin evde izlenmesi -gelişmiş ülkelerde bile- yeğlenmektedir. Ev tedavisinin örgütlenmesinin gerekli oluşunda süreğen hastalar kadar, hatta daha fazla, çocuk hastalar önemlidir. Çocuk hastaların evlerinde tedavisi, psikolojik yönden daima yeğlenen bir yoldur.(24)

            Yabancı ülkelerde, evde tedavi programlarına örnek olarak A.B.D.’de İkinci Dünya Savaşından sonra Bluestone’un öncülüğüyle başlayan ve New York Hükümeti Erie ili (country) hastanelerinin 1966’dan bu yana yürüttüğü programlar, (25) İngiltere’de “genel pratisyenler” örgütünün ve İsveç’te yerel sağlık ünitelerinin hizmetleri gösterilebilir. Evde tedavi hizmetleri önümüzdeki yıllarda daha da gelişecektir. Çünkü, hastane hizmetleri gerek yatırım ve gerekse harcama olarak sağlık hizmetleri arasında en pahalı olanıdır. Sağlık hizmetiyle ilgilenen hükümetler maliyeti düşürmek için evde tedaviyi özendirmek ve örgütlemek zorundadırlar. Hastane yatak sayısının yeterli olmadığı ülkelerde ise, evde tedaviyi özendirmek ve örgütlemekten başka çıkar yol yoktur.

            6.Kamu Yönetimi ve Sağlık Hizmetleri:

            Yönetimin bir bilim olduğu bugünün tartışılmaz gerçeklerindendir. Yönetim en geniş anlamıyla ele alındığında, “Ortak amaçları gerçekleştirmek için oluşan ve işbirliği yapan grupların faaliyetleridir” diye tanımlanabilir. Yönetim biliminin konusu, bir amaca yönelen gruplarda evrensel kuralların geliştirilmesidir. Toplumsal yapının gittikçe karmaşıklaşması, çağdaş yönetimin de karmaşık bir duruma gelmesine neden olmaktadır. Bu  nedenle kamu sektöründe yönetimin bilimselleşmesi zorunluluğu doğmaktadır.

            Bir örgütün yöneticileri, yerel koşullar ne olursa olsun, kendine özel ve objektif kuralları olan planlama, örgütlenme, personel işleri, yürütme, eşgüdüm, denetleme ve bütçeleme tekniklerinden yararlanmak ve yönetim biliminin kurallarına uymak zorundadırlar.(26) Eğer yönetici her aklına geleni ya da doğru zannettiğini uygulamak isterse hizmetler, gelişmek bir yana, felce uğrar. A.B.D.’de bir fabrikada yapılan deney, ustabaşının başarılı olmayan bir işçiyi başarılı ilan edip ücretini yükseltmesinin, diğer işçilerin iş veriminin azalmasına neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgu, yönetimin ne kadar nazik bir sorun olduğunun güzel ve sık rastlanan bir örneğidir.

            Bugün birçok ülkede sağlık işlerinin yönetiminde karşılaşılan büyük güçlük sağlık idarecilerinin, yönetimin bir bilim olduğunu bilmemeleri ve kimi kez kabul etmek istememeleridir. Hekimler yönetimin bir bilim olduğunu kabul etmezlerse ve sağlık yönetiminde görev alanlar yönetim bilimini öğrenmez, yönetim uzmanlarının önerilerini dinlemez ve yönetim kurallarını uygulamazlarsa, hizmetlerini geliştiremezler. Bu sorun sadece sağlık yönetimine değil, politik karar makamlarına kadar, yönetimin her kademesinde ve özellikle az gelişmiş ülkelerde önemlidir.

7.Sağlık Yönetiminde Gelişmeler ve Türkiye:

a- Ülkemizde sağlık yönetimine yön verenlerin başında Refik Saydam gelir. Refik Saydam sağlık hizmetlerinin koruyucu hekimlik yönüne her zaman büyük önem vermiş, hasta tedavi hizmetini hiçbir zaman geniş ölçüde hükümetin görevi olarak ele almamıştır. Bu konuda, daha çok özel idarelere ve belediyelere yol gösterici olmayı yeğlemiştir. Refik Saydam’ın bu politikası Birinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda dünya ölçüsünde ilerici ve bilimsel bir görüştü. Refik Saydam, köylerde hasta tedavi hizmetini geniş anlamda örgütlemek için belirli bir çaba harcamamakla birlikte sıtma, trahom, frengi ve salgın yapan bulaşıcı hastalıklarla savaşı en uzak köylere götürmek için elinden geleni yapmıştır.

İkinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda Toplum Hekimliği felsefesinin gelişmesi nedeniyle tedavi ve koruyucu hizmetlerin entegre edilmesi görüşü ülkemizi de etkilemiştir. Dr.Behçet Uz zamanında hazırlanan sağlık planında* , kırk köyü kapsayan ve tedavi hizmetiyle koruyucu hizmeti birlikte yürüten sağlık merkezleri kurulması öngörülmüştür. Bu program, sonra gelen bakanlar tarafından amacından saptırılmış ve çok farklı bir şekilde uygulanmıştır.

1946 yılında İşçi Sigortaları Kurumu’nun kurulması ve 1954 yılında Ekrem Hayri Üstündağ zamanında özel idare ve kimi belediye hastanelerinin devletleştirilmesi, devletin tedavi hizmetlerinde daha geniş sorumluluklar alması yolunda atılan önemli bir adımdır.

b- 1960 devrimi, ülkemizin sosyal yapısındaki değişmeleri ve bu değişmelerle birlikte sağlık hizmetlerinde gelişmeleri de geniş ölçüde hızlandıran bir harekettir. Sağlık hizmetleri alanında köklü yenilikler, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ve tüm sosyo-ekonomik kalkınma planı çerçevesinde sağlık hizmetlerinin geliştirilmesidir.(27) Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasası ve yönetmelikleriyle Beş Yıllık Kalkınma Planları incelenirse, bunların dünyada sağlık yönetimini etkileyen etmenler, olanaklarımız ve gereksinmeler gözönüne alınarak hazırlanmış olduğu görülür. Bu etkileri üç noktada toplayabiliriz.

(1)  Sağlık hizmetlerinin tümünün yürütülmesinden hükümetlerin sorumlu olduğu ve uygulamanın 15 yılda kademeli olarak tüm yurdu kapsaması kabul edilmiştir.

(2)  Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasası ile sağlık örgütümüzde oluşturulan “sağlık ocakları” nda çalışan hekim ve yardımcıları:

(a)  Bölgelerinde yaşayan halkın evde ve ayakta tedavisini yapmak ve izlemek,

(b)  Eğitim, çevreyi olumlu duruma getirmek, peryodik muayene, tarama ve hastalıkların erken tanı  ve tedavisi gibi hizmetler yaparak halkı hastalıklardan korumak,

(c)  Halkı, sosyo-ekonomik düzeyini yükseltmeye yönlendirmek ile görevlidirler.

(3)  Evde ve ayakta tedavi hizmetlerinin başarılı olarak yürütülmesi, ancak hastanelerin sağlık ocaklarıyla birlikte çalışması ve onları desteklemesiyle olanaklıdır. Bu nedenle sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde sağlık örgütü il içinde bir bütün olarak kabul edilmiştir.

c- Beş yıllık kalkınma planı, Türkiye’de sağlık hizmetlerine -geçmiş yıllarla kıyaslanamayacak kadar- geniş olanaklar getirmiştir. 1960 yılından önce sağlık bütçesi artışı, sabit para değeriyle, yılda %3 dolayında iken 1960’dan sonra yıllık artış ortalama %14’e çıkmıştır.(28) Bu, dünyanın diğer yerlerinde olduğu gibi, Türkiye’de de halka sağlık hizmeti götürmenin sosyo-ekonomik kalkınmayı hızlandıracağının kabul edildiği anlamına gelir. Türkiye’nin kalkınması öncelikle köysel bölgelerin kalkınmasına bağlı olduğuna göre, hekimin köyde halkla birlikte yaşaması Barbara Ward’ın da dediği gibi sosyo-ekonomik kalkınma ve değişmeleri başlatacak ve hızlandıracaktır.

d- Birinci ve ikinci beş yıllık kalkınma planının çizdiği sağlık politikası bilimsel görüşün gösterdiği yoldur. Bununla birlikte uygulamada görülen aksaklıklar düşündürücüdür. Bunun en önemli nedenleri, yönetimdeki iki tutucu grubun, bilimin gösterdiği yolda, başarılı bir uğraş verememesidir. Bu gruplardan biri, parası ya da etkin kişiliğiyle hekimlerden ve devletin sağlık kuruluşlarından kolaylıkla ve en yüksek derecede yararlanmaya alışmış olanlardır. Paraları olduğu ve saygın kimse sayıldıkları halde muayene olmak ya da hastaneye yatmak için diğer kimseler gibi sıra beklemek bu grubun anlayamadığı ve içine sindiremediği bir tutumdur. Kimsesiz halka devlet kapılarında aracılık yaparak saygınlık kazananlar, sağlık kapısının kapandığını görmenin ve bunu diğerlerinin izleyeceği endişesi taşımanın telaşı içindedirler. Bu nedenle, devlet olanaklarından herkesin eşit şekilde yararlanacağı sistemi işlemez duruma getirmek, küçük düşürmek için uğraş vermektedirler.

            İkinci grupta, işbirliği ve halka hizmet görüşü gelişmemiş kimi hastane uzmanları vardır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde bunları tedirgin eden en önemli husus, sağlık ocağı hekimleriyle birlikte çalışmak, onların gönderdikleri hastaların tanı ve tedavisi hakkında açıklama yapmak ve onları inandırmak zorunda kalmaktır. Yıllarca, hemen hiçbir mesleki denetimden geçmemeye alışmış bir hekimin bu işbirliği sonucu sürekli bir denetlemeye girmesi -özellikle kendi bilgisine güveni olmayanlar için- güç bir durum yaratmaktadır. Bu nedenle, birçok yerlerde hastane uzmanları sağlık ocakları hekimleriyle işbirliği yapmaktan kaçınmakta ve onları ayrı tutmak istemektedirler. Bu durum, hastane uzmanlarının sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmiş olduğu bölgelerde görev almamalarının nedenlerinden ancak biridir. Bu tutumu etkileyen, batı illerinde aynı gelirle iş bulabilmek, muayenehanenin verdiği güveni sürdürmek, hastaneyi muayenehane hastaları için kullanma alışkanlığı gibi etmenler de vardır.

            8.Sonuç ve Özet:

            Sağlık hizmetleri, insanların -özellikle hasta olunca- en çok aradığı ve onsuz yapamayacağı bir gereksinmedir. Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve sosyalleştirilmesinin birinci ve ikinci beş yıllık kalkınma planlarına alınması, hükümetlerin bu duruma değer verdiğinin ve konuyu önemsediğinin kanıtıdır. Türk toplumunda, ülkemizi daima ileriye götürme yolunda öncülük yapan hekimlerin tüm dünya ülkelerinin halk için hak saydığı sağlık hizmetini,

a-    Evde tedaviyi örgütleme ve hastanelerle eşgüdüm içinde çalışmasını sağlamak,

b-    Koruyucu hekimlik hizmetleriyle hasta tedavi hizmetlerini birarada yürütmek,

c-    Hastane ve muayenehanelerin dört duvarı arasından kurtularak toplum içinde yer almak,

d-    İnsanları sağlam ve hasta diye ayırt etmeksizin sürekli gözetimi altında tutmak,

e-    İnsanları hastalıklardan ve kazalardan koruma hizmetlerine öncelik vermek,

f-     İnsanı çevresiyle bir bütün olarak ele almak,

g-    Tek başına çalışmak yerine diğer hekim ve sağlık personeliyle işbirliği yaparak büyük ekip içinde kendine düşen görevi gerektirdiği şekilde yerine getirmek,

gibi sağlık yönetiminin modern eğilimlerini göz önüne alarak -Türkiye’nin en uzak köşesine götürmek için- çabalarını bilinçli ve sistemli olarak hızlandırmaları bir zorunluktur.

            Tarih, halkın hakkını eninde sonunda şu ya da bu şekilde aldığını göstermektedir. Halkın haklarını almasında, tarihsel gelişmenin önüne çıkmak yerine onun yanında olmak, gelişme aşamalarının sağlıklı ve sarsıntısız atlatılması için daha doğru bir yoldur.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Gordon, J.E.: Tıp felsefesinde son gelişmeler, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 4:40, 1961

2-    Hanlon, J.J.: Principles of Public Health Administration, C.V.Mosby Co., 1964, p.22

3-    Ryle, J.A.: Changing Disciplines, Oxford Üniversty Press, 1948, p.19

4-    Schottstaedt, W.W.: Comprehensive medicine in relation to public health, A.J.Publ. Health, 44:1340, 1954

5-    Steiger, W.A.:Causality and comprehensive approach, J.M.E.33:538, 1958

6-    Hanlon, J.J.: A.g.e., p.131

7-    Garrison, F.H.: History of Medicine, W.B.Saunders Co., 1963

8-    Dilevurgun, H.: Özel konuşma

9-    Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanunu No.3017, III tertip Düstur 17.Cilt, sayfa 1217

10- Abel-Smith, B.: An International Study of Health Expenditure, World Health Organization, 1967

11- Basic Documents: Constitution, World Health Organization, kabul tarihi 22 haziran 1946

12- Health Services in Europe, World Health Organization Regional Office for Europe, 1965

13- Keen, M.C.: Physician services received in our urban community in relation to health insurance coverage, Am.J.Publ.Health, 55:1699, 1965

14- Hanlon, J.J.: A.g.e., p.665

15- Hanlon, J.J.: A.g.e., p.83

16- Ward, B.: Development: The irreversible revolution-Manpower for the World health, J.M.E., 41:5, 1966

17- Ohlin, G.: Population Control and Economic Development, OECD, 1957

18- Gürtan, K.: Türkiye’de nüfus problemi ve aile planlaması, XIX.Milli Türk Tıp Kongresi, İzmir 1966

19- .... Medical education; Factor in socio-economic development, J.M.E., 43 (No.2 special issue) 1968

20- .... Health Planning - Pan American Health Organization, 1965

21- ...: Health Services in Europe - World Health Organization, Regional Office for Europe, 1965

22- Hanlon, J.J.: A.g.e., p.650

23- U.S.Dept.HEW.: Public Health Service - Survey of Coordinated Home Care Programs, 1964

24- Bergman, A.B.: A pediatric home care program in London, Pediatrics, 36:314, 1965

25- Mitchell, E.R., Ehringer, R.F., Mosher, E.E.: The Value of coordinated and comprehensive home care, Am.J.Publ.Health, 57:1841, 1967

26- Seckler-Hudson, C.: Nazari ve Tatbiki Teşkilat ve İdare, Orta Doğu Amme İdaresi Enstitüsü Tercüme Servisi (çeviren C.Gönenç) No.8, 1960

27- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Beş Yıllık Kalkınma Planları ile ilgili Mevzuat, Rapor ve Yayınlar:

a-Üner, R., Fişek, N.: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Uygulama Planı Üzerinde Çalışmalar, S.S.Y.B. yayın No:256, 1961

b-Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönetmelik, S.S.Y.B.yayını, 1964

c-Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1963-1967

d-İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1968-1972

e-D.P.T.: İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı Sağlık Sektörü Özel Komisyon Raporu, 1965

f-D.P.T.: 1963-1967 Plan Hazırlık Çalışmaları Sektör Programları, Sağlık Hizmetleri, 1962

g-S.S.Y.B.Bütçe Raporları, 1964-1968

h-Goodman, N.M.:Turkey’s experiment in the socialization of Medicine, Lancet, 1:36, 1964

i-Fişek, N.H.: Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi üzerinde çalışmalar, Sağlık Dergisi, Mart 1963, s.3

j-S.S.Y.B.Koruyucu hekimlik çalışmaları, S.S.Y.B.Planlama Başkanlığı, 1966

k-Fişek, N.H., Köksoy, R: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin Gerektirdiği Harcamalar ve Programın Finansmanı, Hıfzıssıhha Okulu Yayın No.14, 1964

l-Fişek, N.H.: Health Planning in Turkey as an example for developing countries, İnternational Colloguium on Health Planning, Institute of Tropical Medicine, Antwerp 1967

Bütçe Kanunları 1950-1968

..........