PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Koruyucu Hekİmlİkte İlaçlardan Yararlanma*

      1.Giriş

      İlaç dediğimiz zaman akla ilk gelen tanımlama, ilacın hastalıkların tedavisinde kullanılan kimyasal maddeler olduğudur. Bunun nedeni, ilaçların çağlar boyu sadece hastalık tedavisinde kullanılmış olmasıdır. Aslına bakılırsa bu sadece ilaçlara özgü de değildir. Hekimlik için de durum aynıdır. Hekim denince akla gelen şey hastalık tedavisidir. Köklerini 19.yüzyıldan alarak gelişmiş olan ve özellikle İkinci Dünya Savaşından sonra şekilleşen holistik “tümcü” tıp felsefesi  hekimliğin konusunun sadece hastalıklar ve hastanın tedavisi olmadığı, asıl amacın insanların sağlığının sürdürülmesi olduğu görüşünü fikir hayatımıza yerleştirmiştir(1). Bu görüşe paralel olarak sağlık da sadece hastalıkların ve sakatlıkların olmayışı değil kişilerin bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik hali sayılmaktadır(2).

      Koruyucu hekimlik uygulamaları insan ve hayvanları bulaşıcı hastalıklardan korumak çabalarıyla başlamıştır. Bu alanda ilk uygulamalar çevremizdeki fizik ve biyolojik şartları olumlu hale getirmek ve kişilerin direncini arttırmak için onları aşılamayla başlamıştır. Bu nedenle koruyucu hekimlik bir çok kimseler için sanitasyon ve aşılamayla eş anlamlıdır. Halbuki o zamandan bu zamana koruyucu hekimlik kapsamı genişlemiş bulaşan hastalıklar yanında guatr ve iskemik kalp hastalıkları gibi bulaşmayan fakat korunulabilen hastalıklardan korunma, bir hastalığın nüksetmesini önleme (örneğin;romatizmal kalp hastalıkları), bir hastalık esnasında komplikasyonları önleme (örneğin;hastayı streptokoksik anjin ve kızamık gibi hastalıkların komplikasyonlarından koruma), bir hastalığın ağırlaşmasını önlemek (Örneğin;diyabetle savaş), hastanın hayat süresini uzatmak ve hatta mümkünse hastalığın ilerlemesini önlemek (Örneğin;kanser savaşı)da   koruyucu hekimlik hizmetleri arasına girmiştir.

      Son 30-40 yıl içinde, bir yandan yeni ilaçların bulunması, diğer yandan koruyucu hekimlik uygulamalarındaki  gelişmeler sağlığın korunması için ilaçlardan faydalanma imkanlarını arttırmıştır. Bu yazıda bu gelişmeler ana hatlarıyla sunulacaktır.

      2. Enfeksiyon Hastalıklarından Korunmada İlacın Yeri:

      Enfeksiyon hastalıklarından korunmada ilaçların kullanılması yeni değildir. Kininin sıtmadan korunmak için kullanılması(3), yeni doğan çocukları gonokoksik konjonktivitden korumak için göze gümüş nitrat damlatılması kemoproflaksinin ilk örnekleridir. Zamanımızda enfeksiyon hastalıklarıyla savaşta kemoproflakasi sık olarak kullanılmaktadır. Kışla, okul ve kreş gibi topluluklarda çıkan streptokoksik enfeksiyonlar ve menengokoksik menenjitle savaşta sağlam olanlar dahil herkese antibakteriyel ilaç vererek salgınları durdurmak bugün koruyucu hekimlikte uygulanan klasik tedbirlerdendir(5,6). Aynı şekilde veba ile savaşta enfeksiyon almış olması muhtemel kişileri kuluçka devrinde tedavi etmek(7,8), romatizma geçiren çocuklara belirli aralıklarla sülfamit, penisilin, eritromisin ve tetrasiklin grubu ilaçlar vererek nüküsleri önlemek(9), asemptomatik  tüberkülozlu çocuklarda isonikotinik asit hidrazit (INAH) vererek bunları tüberkülozun öldürücü şekillerinden korumak(10), ve tıbbı bakımdan uzak köylerde veya ailelerde çıkan kızamık vakalarında komplikasyonları önlemek için antibakteriyel ilaçları kullanmak(11) kemoprofilaksinin başarılı örneklerindendir. Bütün bu uygulamalar arasında“streptokoksik infeksiyonlarda kemoprofilaksi”, enfeksiyon hastalıklarından korunmada ilâcın yerini göstermek için en iyi bir örnektir.

      Gelişmiş veya gelişmekte olan her ülkede streptokoksik enfeksiyonlar -özellikle öldürücü komplikasyonları nedeniyle-üzerinde önemle durulması gereken hastalıkların başında gelir(12). Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü’nün Sincan Sağlık Ocağında yaptığı bir araştırmada 1969 yılında 99 (morbidite hızı binde 6.5) streptokoksik anjin görülmüştür. Bu sayı -kızamık dahil -diğer bulaşıcı hastalıklar sayısından daha yüksektir. Aynı bölgede yapılan kalp hastalıkları taramasında(13) romatizmal kalp hastalığı olanların toplam nüfusa oranı yüzde 0.54 bulunmuştur. Bu oranın ülkemizin bir çok yerlerindeki  tüberküloz prevalansına  yakın olduğu gözden kaçmamalıdır. Ülkemizde streptokok enfeksiyonlarının komplikasyonlarının sık görülmesinde yetersiz tedavi, özellikle anjin vakalarında halkımızın eczaneden aldıkları penisilini iğnecilere uygulatması ve ateş düşünce tedaviyi bırakmalarının rolü büyüktür.

      Streptokoksik enfeksiyonlarla savaşta antibakteriyel ilaç kullanılması ilk defa Watson ve arkadaşları tarafından tavsiye edilmiştir(5). 1943 de Watson ve arkadaşları Amerikan Deniz Birliklerinde çıkan bir kızıl salgınını, askerlere günde iki defa yarımşar gram sulfadiazin vererek önlediklerini bildirmişlerdir. İkinci Dünya Savaşında bu yöntem özellikle Amerikan Deniz Kuvvetlerinde geniş ölçüde kullanılmıştır. Bu yöntemin sakıncası sulfamid uygulamasıyla sahneye sulfamide   duyarlı suşlar yerine sulfamide dirençli suşların geçmesi ve bu sebeple sulfamidle başarılı kemoprofilaksi imkanının ortadan kalkmasıdır. Bu sebeple streptokok infeksiyonlarında sulfamidle profilaksiden vazgeçilmiştir.

      Amerikan Deniz Birliklerinde ağız yoluyla günde bir defa 100.000 ünite penisilin G vererek streptokok enfeksiyonlarının önlemesi üzerinde çalışmalar 1951 yılında başlamıştır(14). Seal, streptokok enfeksiyonlarından penisilinle korunmada en uygun dozun ne olacağını incelemiş ve 10 gün süreyle  günde iki defa 250.000 ünite penisilin G tableti vererek enfeksiyonların asgariye indirildiğini ve streptokok portörlüğünün tamamen tamamen ortadan kaldırılabileceğini göstermiştir(15). Bu uygulamaların yapıldığı yıl, Ocak ayından başlayarak vak’a sayıları artmağa başlamış ve Nisan ayında vak’a sayısı binde 26’ya streptokok portör oranı yüzde 45’e yükselmişti. On günlük penisilin uygulamasından sonra vak’a oranı binde ikiye düşmüş ve streptokok portörü kalmamıştır. Ancak penisilin uygulaması kesildikten sonra portör oranı yeniden yükselmeye başlamıştır. Hastaları streptokoksik enfeksiyonların komplikasyonlarından korumak için en az on gün aralıksız antibiyotik tedavisi uygulamak çok önemlidir.

      Reistein(16), Amerika’da bir kızılderili bölgesinde çıkan bir kızıl nefrit salgınını bir defa benzathin penisilin zerk etmekle durdurmuştur. Minnesota’da Kızıl Göl bölgesinde yaşayan 2800 kızılderili arasında Haziran ayında kızıl vakaları görülmeye başlamış ve vak’alar gittikçe artarak Eylül ayında 60 (22si kızıl ve 38i  streptokoksik nefrit) olmuştur. Eylülde 500 kişi üzerinde yapılan boğaz kültürlerinde bunların yüzde 20.7’sinde hemolotik streptokok bulunmuştur. Bu muayeneden sonra 15 yaşından küçük olanlara 600.000, 15 yaşından büyük olanlara 1.200.000 ünite benzathine penisilin zerk edilmiştir. Penisilin uygulamasından hemen sonra iki vak’a görülmüş, ondan sonra da hiç vak’a çıkmamıştır. Bir ay sonra yapılan boğaz kültürlerinde yüzde 1.3 oranında streptokok portörü bulunmuş ve ikici muayenede bunlarda da streptokok ürememiştir.

      Antibakterial ilâçların romatizma nüküslerini önlemek için kullanılması kemoprofilaksinin en önemli uygulamalarındandır. Bu hususta çeşitli antibakteriyel ilaçlarla iyi sonuçlar alındığına dair çok yayın vardır. Massell ve arkadaşlarının romatizmalı çocuklar ve onların kardeşleri üzerinde yaptıkları etüt bu çalışmaların iyi bir örneğidir. Bu etütte hem ağızdan verilen penisilinin hem de intramuskular benzathine penisilinin koruyucu etkisi incelenmiştir(9). Ağızdan penisilin ile korunan çocuklara 4 er gün ve günde iki defa 200.000’er ünite penisilin G; benzathine penisilin ile korunan çocuklara 4 haftada bir 1.200.000 ünite benzathine penisilin zerk edilmiştir. Ağızdan penisilin G alan ve ortalama 57 hafta gözlem altında bulundurulan 114 hastadan 3 tanesinde -biri şüpheli - romatizma nüksü görülmüştür. Nüküs oranı yüzde 1,6 dır. Benzathine penisilin alan ve ortalama 76 hafta gözlem altında bulundurulan 59 hastadan hiçbirinde romatizma nüksü görülmemiştir. Tablo:1 etüde giren romatizmalı çocuklarla kardeşlerinde streptokok portörleri ve streptokoksik enfeksiyonlar oranı görülmektedir. Bu neticeler göstermektedir ki benzathine penisilin uygulaması streptokoksik enfeksiyon oranını yüzde 91 ve portörlüğü yüzde 86 azaltmıştır. Ağızdan alınan penisilin G ile alınan sonuç aynı derecede yüksek olmamakla beraber koruyucu tesir belirgindir.

      Massell ve arkadaşları, penisilin ile yaptıkları bir etütte ortalama 57 hafta hergün ağızdan 400.000 ünite penisilin alan 114 çocuktan hiç birinde tali reaksiyon görmediklerini buna karşılık ortalama 76 hafta süreyle dört haftada bir 1.200.000 ünite benzathine penisilin zerk edilen 55 çocuktan 15 inde zerk yerinde fazla ağrı, iki steril apse ve iki ürtiker vak’ası sebebi ile uygulamayı durdurmak zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir. Sherwood ve Gronbeck 3275 kişide intramuskular benzathine penisilin uygulamasıyla yaptıkları kemoprofilakside 16 kişide ürtiker ve ödem görmüşler hiç anafilaksi şoku görmemişlerdir.

Tablo:1- Penisilin Uygulamasının Streptokoksik İnfeksiyonları Önlemede Rolü

      Ağız yoluyla penisilin uygulamasının faydası şahıslar tarafından bizzat yapılabilmesi, allerjik reaksiyonların daha az görülmesidir. Buna karşılık kitle halinde uygulama yapıldığı zaman, bir çok kimsenin muntazam ilaç almamaları bilhassa az gelişmiş ülkeler için büyük bir sakıncadır. Zerk yolu ile kullanılan penisilinlerin muntazam uygulama bakımından üstünlüğü vardır. Bir defa benzathine penisilin zerk etmekle kandaki penisilin seviyesinin aşağı yukarı bir ay tedavi seviyesinde kalması kemoprofilaksi bakımından benzathine penisilini ideal preparat yapmaktadır. Buna karşılık benzathine penisilinin zerk yerinde ağrı ve sertlik yapması bunun en büyük sakıncasıdır.

3.   Bulaşıcı Olmayan Hastalıklardan Korunmada İlacın Rolü:

      İlâçla korunma bulaşıcı hastalıklara özgü değildir. İnsanları bulaşıcı olmayan hastalıklardan korumak için ilâçlardan faydalanıldığına dair bir çok örnek verilebilir. (Örnekler;cerrahinin gelişmesi, beslenme hastalıkları, gebeliğin önlenmesi gibi) Asepsinin, anestezinin, kan naklinin keşfinden önce cerrahi ameliyatlar sınırlı ve tehlikeli idi. Antiseptiklerin, anestetiklerin keşfi ve geliştirilmesi, kan ve kan türevlerinin başarıyla ve geniş ölçüde kullanılması ve antibakteriyel ilaçları kullanarak enfeksiyonların önlenmesi, ameliyat sonrası komplikasyonları asgariye indirmiştir. Cerrahide büyük girişimlerin yapılmasına, hastaları ameliyat komplikasyonlarından koruyan, bu keşifler sebep olmuştur.

      Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tahminlere göre dünya üzerinde guatrlı kişi sayısı 200 milyon civarındadır ve çocukların yüzde 80 inin guatrlı olduğu bölgeler vardır(17). Guatrın halk sağlığı bakımından önemi çocuklarda zeka geriliğine sebep olmasıdır. Çocukların önemli bir diğer sağlık sorunu  da diş çürümesidir. Diş çürüklerinin meydana gelmesinde fluorür yetmezliği önemli bir nedendir. Raşitizmin, beriberinin, riboflavin yetmezliğinin hala önemli sağlık sorunu olduğu bölgeler de vardır. Bütün bu hastalıklarla savaşta da ilâçlardan geniş ölçüde faydalanılmaktadır. Örnek olarak tuza iyot ekleyerek guatr ile, suya fluorür katarak diş çürükleriyle, bazı besin maddelerini vitaminlerle zenginleştirerek vitamin yetmezlikleriyle savaş gösterilebilir. Bu hastalıklarla savaşta ilaçlar alışılagelen yol dışında kitle halinde uygulanmaktadır.

      Şişmanlık sanıldığından çok yaygın ve önemli bir hastalıktır. Şişmanlığın ölüm oranlarını arttırdığına ve hayat süresini kısalttığına dair çeşitli yayınlar vardır. Mayer’in yayınladığı veriler (Tablo:2) şişmanlığın ne büyük bir sağlık tehlikesi olduğunu göstermektedir(18). Bu duruma göre şişmanlığı tedavi ederek çeşitli hastalıkların sebep olduğu ölümleri azaltmak ve insan sağlığını korumak mümkündür. Şişmanlık tedavisinde esas tedbir, alınan kalori miktarını sınırlama ve daha fazla beden hareketi yapmaktır.

Tablo:2-  Şişman Kadın ve Erkeklerle Normal Ağırlıktakilerin Önemli Bazı Hastalıklardan Ölüm Oranlarının Kıyaslanması*

(*) Normalde ölüm oranı(mortalite) yüz kabul edildiğine göre şişmanlarda ölüm oranının yüzde artışı

      Bununla beraber, birçok vakalarda yardımcı olarak iştahı azaltan amphetamine ve mide muhtevasını arttıran methylcellulose gibi ilaçlar da kullanılmaktadır. Aşırı doğurganlığın gerek kadınlar ve gerek toplum için normal sayılmasına imkan yoktur. Aşırı doğurganlık bir hastalık gibi savaşılması gereken bir husustur. İlaçlarla doğurganlık kontrolü ve bu yolla ana ve çocuğun sağlığının korunması , çocuk düşürme vakalarının azaltılması koruyucu hekimlikte ilaç uygulamasının başarılı örneklerindendir. On yıldan beri oral hormonal tabletler gebeliği önleyici olarak kullanılmaktadır. Bu hormon preparatlarının, özellikle estrogen’in , yan tesirlerinden sık sık şikayet edilir. Bu şikayetlerin bir kısmı kilo alma, bulantı, göğüste gerginlik gibi önemsizdir ve ilaç bırakılınca kaybolur. Önemli olan iki yan tesir tromboflebit, amboli ve kansere sebep olma ihtimalidir. Oral kontraseptiflerin kanserojen olduğu iddiaları kabul edilebilecek gözlemlere dayanmamaktadır. Buna karşılık bazı oral kontroseptiflerin tromboflebit ve amboli vakalarının artmasına sebep olduğu gerçektir. Ancak bu artış da çok önemli değildir.(ilaç kullanmayanlarda tromboambolik hastalıklardan ölüm yüz binde 0.2-0.5, oral kontraseptif kullananlarda yüz binde 1.5-3.9)  Tromboambolik hastalıkların gebelerde, oral kontreseptif kullananlardan da daha fazla olduğunu unutmamak gerekir. (yüzbinde1.8-4.6). Oral kontraseptifleri geliştirme konusunda araştırmalar hızla ilerlemektedir. Plastik deri altı kapsüllerinde düşük doz progesteron vererek gebeliği önleme bu konudaki en ilginç uygulamadır.

      4.Sonuç:

      İlaçların sağlığımızın korunmasında da bize büyük imkanlar sağladığı bir gerçektir. Bu alanda yapılan araştırmalar önümüzdeki yıllarda bu imkanları daha da arttıracaktır. Özellikle, bulaşıcı olmayan hastalıklardan ve gebelikten korunma konusundaki çalışmalar o kadar hızla gelişmektedir ki gelecekte ilaçların bu maksatlarla kullanılması da bulaşıcı hastalıklardan korunmadaki kadar çeşitli ve etkili olacaktır.

      İlaçların sağlığın  korunmasındaki önemini belirtirken her ilacın bir yan tesiri olduğu ve zararlı olması ihtimali bulunduğu üzerinde de durmak gerekir. Ancak şunu da işaret etmek gerekir ki bu sadece hastalıklardan korunmada değil, hekimlik mesleğinin temelinde yatan bir sorundur. Zararlı etkilere örnek olarak antibiyotiklerin geniş ölçüde kullanılmasının doğurduğu sorunlar gösterilebilir.: Antibiyotiklerin kullanılması bir yandan allerjik ve toksik  reaksiyonlara, avitaminoz ve süper enfeksiyonlara sebep olabilmekte bir yandan da antibiyotiklere mukavim suşların sahneye hakim olmasına dolayısıyla tedavide değerli ilaçların etkisiz kalmasına sebep olmaktadır. Bu durumda son söz olarak denebilir ki hekim fayda ve zararı karşılıklı değerlendirerek hizmet ettiği toplum ve hastası için gerekli ve en az zararlı olanı uygulamaya karar vermelidir.

Yaralanılan Kaynaklar

1.   Hobson, W: The Theory and Practice of Public Health, Oxford University Press, New York, 1965, pp.9-11

2.   World Health Organization: Basic Documents, Geneva, 1967

3.   Maxcy, K.F.: Rosenau Preventive Medicine and Public Health, Appleton-Century-Crofts, 1956, p.353

4.   Top, F.H.: Communicable Diseases, C.V.Mosby Company, 1955, p.954

5.   Watson, R.F.ve Ark.: J.A.M.A., 122, 730, 1943

6.   Kuhns, D.M. ve Ark.: J.A.M.A., 123, 335, 1943

7.   Pollitzer, R.: Plague, WHO Monograph Series, 1954, p.473

8.   Akyol, M: İnsanda Bulaşıcı Hastalıkların Kontrolu, Hıfzısıhha Okulu yayın No:11, Ankara, 1963, s.259

9.   Massel, B.F.: Antibiotics Annual, (1957-1958), p.212

10. Ferebee, S.H. ve Ark.: Am.Rev.of.Tbc.76, 942, 1957

11. Bertan, M., Benli, D.: Etimesgut Bölgesinde Kızamık Salgını, 10.Pediatri Kongresinde tebliğ edilmiştir. İzmir, 1968

12. Gülmezoğlu, E: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 9:181, 1966

13. Aytan, N.ve Ark.: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 22, 489, 1969

14. Navy Medical Research Unit No.4: Antibiotics Annual (1953-1954), p.123

15. Seal, J.R.: A.J.P.H., 45, 662, 1955

16. Reinstein, C.R.: J.Pediatrics, 47, 25, 1955

17. Clements, F.W. ve ark.: Endemic Goitre, WHO yayını, 1960, p.27-200

18. Meyer, J.: Kaynak No.1, sayfa 90’dan alınmıştır.

..........