PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

SağlIk Hİzmet AraştIrmalarInda Demografİnİn Yerİ*

       1. Tarihçe ve Tanımlama:

      Sağlık alanında hizmet araştırmaları oldukça eski tarihlere kadar gider. Örneğin ABD'de 1908 yılında "Doğum Hizmetlerinde Ebelerin Yeri" konulu bir araştırma yapılmıştı (Anderson, 1966). 1920'lerden sonra sağlık hizmet araştırmalarına -özellikle hastane hizmetlerini geliştirmeyi amaçlayan araştırmalara- daha fazla önem verilmeye başlanmıştır ⁽¹⁾. 1967 yılında Dünya Sağlık Örgütü Asamblesinin, Genel Direktörden Sağlık alanında hizmet araştırmalarına önem verilmesini istemesi, sağlık hizmet araştırmaları alanında yeni bir çığır açmıştır (WHA, 1967).

      Hangi araştırmalar sağlık hizmet araştırmasıdır? Bu yanıtlanması gereken önemli bir sorudur. Dünya Sağlık Örgütü Tıbbi Araştırmalar Danışma Komitesi [WHO-ACMR], sağlık hizmetlerinin geliştirilmesini amaçlayan saha araştırmalarının (Survey) hizmet araştırması sayılamayacağı görüşündedir. WHO-ACMR'ın yaptığı tanım-değer ve kapsamını koruyarak-dilimize şöyle çevrilebilir:

      "Sağlık Politikasının (Health Policy), örgütlenmenin, kaynakların ve işletme yöntemlerinin (management) geliştirilmesi için gerekli bilgilerin elde edilmesiyle saptanan sorunların çözümlenmesi için öngörülen çeşitli yaklaşımların değerlendirilmesi amacıyla yapılan çalışmalar hizmet araştırmasıdır" (WHO, 1976).

      Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesinin 1977 yılında topladığı bir çalışma grubu aşağıdaki tanım ve sınıflamayı önermiştir (EURO-WHO, 1978):

      "Sağlık hizmet araştırmalarının konusu örgütlenme, insan gücü, finansman, hizmetlerin kullanılması ve değerlendirilmesidir. Bu araştırmalar dört açıdan sınıflandırılabilir:

      a- Yöntem bakımından: Deneysel, tanımlayıcı, çözümleyici veya tarihsel

      b- Zaman bakımından: Geriye dönek (retrospective) veya ileriye dönük (prospective)

      c- Amaç bakımından: Temel, geliştirici veya uygulamaya yönelik

      d- Bilimsel disiplin bakımından: Epidemioloji, yöneylem araştırması, demografi, sosyoloji, sağlık ekonomisi, v.b."

      Son zamanlarda sağlık hizmetleriyle ilgili araştırmalar için, eylem araştırması (Action Research) WHO (1970), Sağlık Uygulama Araştırması (Health Practice Research) Grundy and Reinke (1973), Sistem Araştırması (Systems Analysis) Hogarth (1975) terimleri de kullanılmıştır.

      Sağlık hizmet araştırmaları amaca yönelik olarak şöyle tanımlanabilir (2).

      "Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve bu alandaki bilgilerin arttırılması amacıyla ve bilimsel yöntemi kullanarak yeni bilgi üretme için yapılan sistemli çalışmalar sağlık hizmet araştırmasıdır".

      Demografiye gelince, Sümerliler zamanından bu yana çeşitli amaçlarla sayımlar yapılmakla beraber, demografi bir bilim olarak oldukça yeni bir alandır. Demografi terimi ilk kez 1855 yılında Guillard tarafından kullanılmıştır. İkinci Dünya Savaşından sonra nüfusun hızlı artışı,. demografi alanına verilen önemi arttırmış ve zamanımızda demografi ve demografinin çeşitli alanlarda kullanılışında önemli gelişmeler olmuştur. Sağlık istatistikleri, epidemioloji ve demografi alanları arasında kesin bir ayırım yapma olasılığı olmadığından, sağlık hizmetlerinde demografi biliminden ne zaman ve nasıl yararlanılmaya başlandığını kesin olarak söylemek olanaksızdır. Sağlık hizmetleriyle ilgili birçok araştırmalara, hem demografik araştırma ve hem de epidemiolojik araştırma denebilir. Sağlık istatistiklerine gelince bu bir bilim dalı değil, bir hizmettir. Sağlıkla ilgili, epidemiolojiye özel ve demografi alanına girmeyen konular da vardır. Örneğin ölüm nedenleri ve hastalıklar konusundaki betimleyici, çözümleyici ve deneysel araştırmalar bunlar arasındadır. Ancak demografi bugün yöntemleri ve kapsamıyla belirgin bir gelişme düzeyine eriştiği için -epidemiolojiden ayrı olarak- demografinin sağlık hizmetlerinde bugünkü yerinden söz etmek doğru olur.

      Sağlık Hizmetlerinde "Planlama" fikrinin gelişmesi, bu alanda demografiye artan bir önem kazandırmıştır. Geçerli bir sağlık planı yapabilmek için nüfusun sayısını, dağılımını, niteliklerini ve zaman boyutu içerisinde değişimini bilmek zorunludur. Bu nedenle sayımların en seyrek 10 yılda bir yapılması; sayımlarda doğru bilgi toplanması; toplanan verilerin en kısa zamanda ayrıntılı olarak yayınlanması; yönetimde bilimselleşen bir yönetici için çok değerlidir. Ülkemizde sayımların önemini benimseyen sağlık yöneticileri, sağlık ocaklarında hane halkı saptanmasını rutin hizmet olarak kabul etmişlerdir.

      Demografik verilerin ikinci kaynağı -ölüm, doğum, evlenme-boşanma ve göçlerde olduğu gibi- olguların sürekli kayıt sistemleridir. Sağlık durum ve sorunlarını bilimsel olarak saptamakta ve gelişmeleri değerlendirmekte kullanılan ölüm ve doğurganlık hızları, beklenen hayat süreleri gibi ölçütleri saptamada en geçerli ve güvenilir yol bu demografik yöntemle toplanan bilgilerdir.

      Ne sayımlar ve ne de kayıt sistemleri, bir sağlık yöneticisine gereksindiği bütün bilgileri veremez. Kaldı ki az gelişmiş ülkelerde kayıt sistemleri de gelişmemiştir. Sayımlarda saptanan nüfus nitelikleri de yetersizdir. Bilgi açığını kapatmak için örneklem yöntemiyle seçilen yerlerde saha araştırmaları (survey) ile veri toplamak ve uygun demografik yöntemler kullanarak gerekli ölçütleri hesaplamak gerekmektedir.

      Yukarıda belirtilen demografik veri kaynakları yanında demografik yöntem de sağlık alanında kullanılmaktadır. Buna örnek olarak, hastalarda hastalığın tanısından sonra beklenen yaşam süreleri gösterilebilir. Bu veriye dayanarak tedavi yöntemleri ve ülkelerarası farklar bilimsel olarak tartışılabilir.

      2. Türkiye'de Demografik Araştırmalar ve Sağlık:

      Sağlık hizmetlerinde politik karar alma, plan yapma ve hizmetleri değerlendirme konusunda demografik araştırmaların katkısına örnek olarak Türkiye'de yapılan araştırmalar gösterilebilir.

      a- Türkiye'de Çocuk Sağlığı Durumu: Çocuk Sağlığı düzeyini en iyi yansıtan ölçüt bebek ölüm hızı ve 0-4 yaş için orantılı ölüm hızıdır. Bu konuda yurt ölçüsünde bilgi veren ilk demografik araştırma Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının (SSYB) 1966-67 yılında yaptırdığı Nüfus Araştırmasıdır (Heperkan ve diğerleri, 1970). Bu araştırma sonuçları Türkiye'de çocuk sağlığı düzeyinin, değil gelişmiş ülkelerden, az gelişmiş ülkelerin bir çoğundan da düşük olduğunu göstermiştir. Bu araştırmanın ortaya koyduğu diğer bir gerçek de 5 yaşından sonraki yaşlarda Türkiye'de ve gelişmiş ülkelerde beklenen yaşam süreleri arasındaki farkın azaldığıdır (Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) 1971). Başka bir deyimle ileri yaşlarda Türkiye'de yetişkinlerin sağlık durumu gelişmiş ülkelerdekinden çok farklı değildir.

      b- Türkiye'de Sağlık Düzeyinde Gelişme: İki demograf, sayımlarda toplanan verileri ve 1968 Nüfus araştırması verilerini kullanarak hesapladıkları demografik bulguları İngilizce olarak yayınlamışlardır (Shorter ve Macura, 1982). Tablo:1'de görüldüğü gibi İkinci Dünya Savaşını kovalayan yıllarda binde 274 olan bebek ölüm hızı önce yavaş ve sonra hızla düşmeye -bir başka deyimle çocuk sağlık düzeyi yükselmeye- başlamıştır.

      Tablo:1- Türkiye'de Ölüm Hızları ve Beklenen Yaşam Süresi

      Beklenen yaşam süresinde de -İkinci Dünya Savaşı yılları hariç- sürekli bir uzama, bir başka deyimle genel sağlık düzeyinde yükselme vardır. Türkiye'de sağlık durumu gelişmiş ülkelere kıyasla geri olmasına rağmen, gelişme umut vericidir.

      c- Ana Sağlığı: Ana sağlık düzeyinin ölçülmesinde yararlanılan ölçütler arasında en değerli olanlar ana ölüm hızı ve perinatal ölüm hızıdır. Türkiye'de ana ölüm hızı hakkında ilk bilgi (DİE) tarafından 1974-75 yıllarında yapılan nüfus araştırmasında elde edilmiştir. Bulunan hız 100.000 canlı doğuma karşı 207 ana ölümüdür (Yener, 1981). Bu hızı hesaplayabilen az gelişmiş ülke azdır. Bizdeki hız, hızı bilinen ülkelerin hepsinden yüksektir. Örneğin, Mısır'da yüz binde 73'dür. Gelişmiş ülkelerden İsveç'te hız 1978 yılında yüz binde 2 idi. Bu, ana sağlık düzeyinin ülkemizde çok kötü olduğunun kanıtıdır.

      Perinatal ölüm hızına gelince, nüfus araştırmalarında ölü doğum saptanmadığından, bu konuda elde Türkiye ölçüsünde veri yoktur. Ancak sağlık hizmetinin en iyi sunulduğu bir kırsal bölge olan Etimesgut Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesinde, Perinatal ölüm hızının ortalama binde 34 olması ve bu hızda 15 yıldır önemli bir değişiklik olmaması ana sağlığının ülkemizde iyi olmadığını ve iyileştirmenin güç olduğunu göstermektedir. (HÜTHE, 1981).

      d- Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma: DİE'nün 1974-75 yılında yaptığı nüfus araştırması Türkiye'nin önemli bir sorununu, sağlık hizmetinden yararlanma sorununu da sayısal olarak ortaya koymuştur (Yener, 1981). Tablo:2'de sunulan bu bilgi, görevi "herkese sağlık hizmeti" götürmek olanları uyarıcı niteliktedir.

Tablo:2- Ölmeden Önce Hekim Tarafından Muayene Edilenlerin Yaş Grubu ve Bölgelere Göre Dağılımı (Yüzde)

      e- Aşırı doğurganlık: Bu konudaki politika ve uygulamalarda demografik araştırmaların değer biçilmez yararı olmuştur. 1963 yılında SSYB'nin yaptırdığı nüfus araştırmasının yöneticiler için üç önemli bulgusu şunlardır (Berelson, 1964):

      (1) Türkiye'de küçük aile normdur. İdeal aile büyüklüğü 3.18 çocuktur,

      (2) Toplum önderlerinin büyük çoğunluğu aile planlanmasını desteklemekte ve hükümetin aile                         planlaması programını yürütmesini istemektedirler,

      (3) Aile planlaması yöntemi kullanmak yaygın değildir ve en yaygın yöntem geri çekmedir.

      Bu bulgular, Bakanlık tarafından aydınları ve Parlemento üyelerini etkilemek üzere geniş ölçüde kullanılmış ve 1965 yılında Nüfus Planlanması Yasasının kabul edilmesinde etkili olmuştur.

      Tablo:3, SSYB'nca 1963'de; Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsünce 1968, 1973 ve 1978'de ve Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsünce 1975'de yaptırılan araştırma sonuçlarına göre hazırlanmıştır (Shorter ve Özbay 1970, Fişek 1978, HÜNEE 1980, Tezcan ve Omran 1981). Bu araştırmalar aile planlaması hizmetlerini değerlendirme bakımından çok değerlidir.

      Tablo:3- Türkiye'de Doğurganlık Çağındaki Evli Kadınlarda Gebeliği Önleyici Yöntem Kullananlar (1963-1978)

      (1) Baz: Doğurganlık Çağında ve Evli Tüm Kadınlar (Yüzde)
      (2) Baz: Doğurganlık Çağında, Evli ve Gebelik Riski Altında Olan Kadınlar (Yüzde)

      Bu araştırmalardan elde edilen verilere göre Türkiye'de gebelikten korunma yöntemi kullananların oranı hızla artmaktadır. Ancak bu artışta etkin olmayan yöntemlerin payı büyüktür. SSYB'nin sunduğu hizmete bağlı artış ise sınırlıdır.

      Bir yandan geri çekmenin yaygınlaşması ve diğer yönden çocuk düşürmeyle istenmeden gebe kalışların artması, sunulan hizmetin isteği karşılamaktan çok uzak olduğunu gösterir.

      3. Çocuk Düşürme:

      Türkiye'de çocuk düşürme konusunda hastane olgularına dayalı pek çok yayın vardır (Tezcan ve diğerleri, 1980). Türkiye'yi temsil eden bir örnek üzerinde ilk araştırma 1968 yılında Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsünce yapılmıştır (Fişek, 1973). Bundan sonra da 1973, 1975 ve 1978 Araştırmaları vardır (Shorter ve Özbay 1970, Fişek 1978, HÜNEE 1980, Tezcan ve Omran 1981). Bu araştırmalara göre her yıl 200.000 dolayında isteyerek çocuk düşürme olduğunun saptanması, Türkiye'de isteyerek çocuk düşürmenin serbest bırakılmasını sağlamada geniş ölçüde kullanılmıştır.

      4. Sağlık İnsan gücü:

      SSYB'nin 1964 yılında yaptırdığı bu araştırmayla Türkiye'de sağlık personeli ve nitelikleri konusunda değerli bilgiler elde edilmiştir (Taylor ve diğerleri, 1967). Bu araştırma belirli meslek mensupları üzerinde yapılan demografik araştırmaların güzel bir örneğidir.

      5. Sonuç:

      Sağlık hizmet araştırmalarının geliştirilmesi ve bulguların sağlık hizmetlerinde kullanılması, sağlık yöneticileriyle araştırıcıların işbirliğini gerektirir. Araştırıcıların çoğu kendi dünyalarında yaşarlar ve araştırmaları kendilerini tatmin için yaparlar. Bunlar genellikle, yaşadıkları toplumun gereksinmelerini ve halkın esenliği konusunda yapabilecekleri çalışmaları bilmeyebilirler. Yöneticiler araştırmacılara çözümleyebilecekleri sorunları anlatmalı, bilgi ve becerilerini halkın esenliği için kullanmaları yönünde teşvik etmelidirler. Öte yandan bir kısım yöneticiler de araştırmaların değeri, araştırıcıların birçok sorunların çözümüne ve doğru karar vermeye yardım edebilecekleri konularında eğitilmelidirler. Çoğu kez yöneticilerin sorunları çözümlemeleri ve hizmetleri yönetmeleri için mevzuatı bilmelerinin ve yöneticilerin bilgi, beceri ve sağ duyularının yeteceği varsayılırdı. Zamanımızda sağlık hizmetlerinin çok karmaşık bir sistem oluşu, yanlış karar verme veya eldeki kaynakları verimli olarak kullanma olasılığını azaltmıştır. Bu nedenler yüzünden objektif yöntemlerle doğru bilgi toplama ve deneyler yoluyla doğru ve verimli uygulamalar seçme zorunluğu gittikçe artmaktadır. Bugün ve özellikle gelecekte, yöneticiler daha geniş ölçüde araştırıcılığa yatkın ve araştırıcılar da daha çok toplum sorunlarına yönelik olmadıkça sağlık hizmet araştırmaları gelişemez. İki grubu birbirine kaynaştırmakta önemli rol yine araştırıcılara düşmektedir. Araştırıcılar, yöneticilerle işbirliği yapabilmeleri için yöneticilerin aşağıdaki üç önemli sorununu bilmelidirler:

      a- Yöneticiler çabuk karar verme zorundadırlar. Bu nedenle yıllar süren araştırmaların sonucunu bekleyemeyebilirler.

      b- Gerçekleşmesi birçok şartlara bağlı öneriler, yöneticilerin karar vermesini güçleştirir ve onların araştırıcılarla birlikte çalışmaktan kaçınmalarına neden olabilir.

      c- Yöneticiler zamanları dar olan kişilerdir, yayınları ve uzun raporları okuyacak zaman bulamayabilirler. Bulgular onlara kısa ve etkileyici bir şekilde sunulmalıdır. Bu nedenle zamanımızda yöneticilere verilen her raporun başında kısa bir yönetici özeti (Executive Summary) verme yöntemi gelişmiştir.

NOTLAR:

1. Health Services Research adlı dergide tıbbi bakım ile ilgili pek çok yazı vardır.

2. Fişek, N.H. The role of Service Research in the planning and evaluation of family planning progammes

    Meksika'da toplanan Uluslararası Tıbbi Demografi Konferansı (1982).

Yararlanılan Kaynaklar   

1.      Anderson, O.W. (1966) "Influence of Social and Economic Research on Public Policy in the Health Field: a review in "Health Services Resarch I" Milbank Memorial Fund Quarterly, 44 (3), 11-51.

2.      Berelson, B. (1964), "National Survey on Population", Studies in Family Planning, 1 (5), 1-5.

3.      DİE, (1971), Türkiye Hayat Tabloları 1966-67, Ankara, Devlet İstatistik Enstitüsü, Yayın No:623.

4.      EURO-WHO (1978), Education of Managers in Health Services. Report on a Working Group, Dusseldorf, 29 Nov.-2 Dec. 1977.

5.      Fişek, N.H. (1973), "The Epidemiology of Abortion in Turkey". Induced Abortion and Hazard to Public Health. Beyrut, IPPF.

6.      Fişek, N.H. (1978), "Türkiye'de Doğurganlık Düzeyi ve Kullanılan Gebeliği Önleyici Yöntemler". Türkiye'de Nüfus Yapısı ve Nüfus Sorunları 1973 Araştırması, Ankara, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Yayını no: D-25.

7.      Grundy, F. and Reinke, W.A. (1973), Health Practice Research and Formalized Managerial Methods. Geneva, WHO. Public Health Papers No:51.

8.      HÜNEE (1980), Türkiye Doğurganlık Araştırması, 1978. Ankara, H.Ü. Nüfis Etütleri Enstitüsü

9.      HÜTHE (1981), Hacettepe Üniversitesinde Toplum Hekimliğinin ilk 15 yılı. Ankara, H.Ü. Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını No: 16.

10. Heperkan, Y. ve diğerleri (1970), Vital Statistics from Turkish Demographic Survey, 1966-67. Ankara, School of Public Health.

11. Hogarth, J. (1975), Glossary of Health Care Terminology. Copenhagen, WHO/EURO.

12. Shorter, F.C. and Macura M. (1982), Trends in Fertility and Mortality in Turkey 1935-75. Washington, Commitee on Population and Demography, Report No: 8.

13. Shorter, F.C. ve Özbay F. (1970), "Turkey: Changes in Birth Control Practice 1963 to 1968". Studies in Family Planning, 1 (51), 1-7.

14. Taylor, C.E., Dirican, R. ve Deuschle, K.W., (1967), Health Manpower Planning in Turkey. John Hopkins University Press.

15. Tezcan, S., Carpenter-Yaman, C. and Fişek, N.H. (1980), Abortion in Turkey, Ankara, Hacettepe University Institute of Community Medicine Publication No: 14.

16. Tezcan, S. and Omran, A.R. (1981), "Prevalence and Reporting of Induced  Abortion in Turkey". Studies in Family Planning, 12 (6/7) 262-271.

17. WHA (1967), XX th World Health Assembly Resolutions. World Health Assembly. 20/41.

18. WHO (1970), Report of WHO Scientific Group on Health Aspects of Family Planning. Geneva, Technical Report Series 442.

19. WHO (1976), HWO-ACMR Informal Consultation on Health Service Research. World Health Organization.

20. Yener, S. (1981), 1974-1975 Nüfus Araştırmasındaki Ölümlerle İlgili Verilerin Değerlendirilmesi. Doktora tezi. Ankara, H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi.

..........