PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

SağlIk, Nüfus Ve Çevre*

      1.Giriş:

      Sağlığı tanımlamak istediğimiz zaman çoğu kez “hastalığın olmayışı” deriz. Ancak zamanımızda sağlık ve iyilik halinin boyutları genişlemiştir. Dünya Sağlık Örgütü’nün anayasasında sağlık şöyle tanımlanmıştır: “Sağlık yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik halidir”. Biz de bu yazıda sağlığı bu anlamda alacağız(1).

      Nüfus, belli bir bölgede belirli bir anda yaşayan bireylerin oluşturduğu kitledir. Bu kitledeki sayısal değişmeler üç öğenin, doğumlar, ölümler ve göçlerin etkisi altındadır. Bu üç öğe arasındaki dengede olabilecek değişmeler o bölgedeki nüfusun hızlı artması veya azalmasına neden olur(2).

      Çevreye gelince, çoğu kimse sağlıkla ilgili olarak çevreden söz ederken çevredeki sağılığa zararlı fiziksel, kimyasal ve biyolojik etkenleri düşünür. Zamanımızda çevre kavramı da genişlemiştir. Bu terim, yaşadığımız çevredeki fiziksel, kimyasal ve biyolojik öğeler yanında sosyal, kültürel ve ekonomik öğeleri de kapsar(3).

      2.Çağlar Boyu Nüfus Artışı:

      Göçler bir yana bırakılırsa, bir bölgede nüfus artışı veya azalışını etkileyen öğeler, ölümler ve doğumlardır. Son yüzyıllara gelinceye kadar ortalama kaba ölüm oranı doğum oranına çok yakın olduğu için nüfus artışı çok yavaş olmuştur ve 17 nci yüzyıl ortalarında dünya nüfusu 500 milyon dolaylarına erişebilmiştir. 18 inci yüzyıldan başlayarak nüfus artışı gittikçe hızlanmış ve 1980 yılında dünya nüfusu 4 milyara ulaşmıştır. 2000 yılı için tahmin edilen nüfus 6.3 milyardır(4).

      Geçmişte ölümlülük düzeyi ne için yüksekti? Paleolitik çağ insanını incelediğimiz zaman onun nüfusla çevresindeki besin dengesini koruyabilmek için ölümleri artırıcı bir tutumda olduğunu görürüz. Neolotik çağda, bir başka deyimle tarım kültüründe, insan, çevresinin bu sınırlayıcı etkisinden kurtulmuş ve üretimi artırmak için insan gücü gereksinimi duymuştur. Bu nedenle de ölümleri azaltmak ve doğumları artırmak istemiştir. Ancak 17 ve 18’inci yüzyıllara kadar ölümleri kontrolda hiç bir başarı sağlayamamıştır. Bunun nedeni kıtlık ve salgınların kontrol edilmeyişidir. 18’inci yüzyıldan bu yana tarım, ulaşım ve tıp teknolojisindeki şaşkınlık uyandırıcı gelişmeler ölümleri, özellikle bulaşıcı hastalık ve beslenme yetersizliği hastalıklarından doğan ölümleri, büyük ölçüde önlemiştir. Neolitik çağda 20-30 yıl olan ortalama yaşam süresi (Doğuşta beklenen hayat süresi) gelişmiş ülkelerin çoğunda 70-80 yıla yükselmiştir(5).

      Doğurganlığa gelince; bu konu kişilerin tutum ve davranışına bağımlıdır. Tutum ve davranışı saptayan öğeler de tümüyle kültürel, sosyal ve ekonomik etkenlerdir. Bunlar arasında çocuğun maliyet ve yararıyla kadının toplum içinde statüsü ve rolü en önemli olandır. Liebenstein 1957’de yayınladığı doğurganlık teorisine göre, çocuğun aile için maliyeti arttıkça ve çocuktan beklenen psikolojik, sosyal ve ekonomik yarar azaldıkça doğurganlık azalır. Ailenin çocuktan bekledikleri arttıkça ve çocuk yetiştirme aileye büyük yük olmadıkça doğurganlık yüksek düzeyde kalır. Toplumda kadın statüsünün yükselmesi, bir başka deyimle kadının iş hayatında ve ev dışı sosyal yaşamda yer alması, ekonomik bağımsızlığını kazanması ve toplumun kadın üzerinde çocuk doğurma ve yetiştirme baskısının olmaması doğurganlığı azaltır (5). Bunların dışında doğurganlığı azaltıcı olarak bilinen kentleşme, sanayileşme, sosyal güvenliğin gelişmesi, eğitim düzeyinin yükselmesi gibi etkenlerin çoğu iki temel nedene bağımlı ara nedenlerdir.

      Batı ülkelerinde on yedinci yüzyıl sonlarından başlayarak ölümlülük düzeyi düşerken sosyo-ekonomik yapı değişmeye başladığından doğurganlık ta azalmaya başlamıştır. Blacker’in demografik devinim teorisinde ikinci aşama dediği, ölümlerin azaldığı ikinci aşama batı ülkelerinde kısa sürmüştür. Bu sürede ve üçüncü aşamada Avrupa’dan Amerika’ya, Avustralya ve Güney Afrika’ya göç, demografik devinimin dördüncü aşamasını, ölüm ve doğum hızlarının düşük düzeyde dengeye ulaşılmasını kolaylaştırmış ve bu ülkelerde nüfus artışı hiç bir zaman sorun olmamıştır(6).

      Az gelişmiş ülkelerde ise; batının sağlık, tarım ve ulaşım teknolojisini ithal eden bu ülkelerde ölümlülük azalmış sosyo-kültürel koşullar aynı kaldığından doğurganlık değişmemiştir. Bunun sonucu bu ülkelerin ve dünyanın nüfusu hızla artmış ve artmaktadır. Az gelişmiş ülkelerin bir kısmında nüfus artışının hızlanması otuzlu yıllarda başlamıştır. İkinci Dünya Savaşı hükümetlere nüfus artışının sorun olduğunu düşündürecek bir ortam değildi. Az gelişmiş ülkelerde nüfus ellili yıllarda hızla artmaya başlamıştır.

      Dünya nüfusunun kıtalar arası dağılımı ve 2000 yılı için yapılan tahminler Tablo:1’de görülmektedir. Bu tahminlere göre nüfusu en hızlı artan ülkeler Afrika ve Latin Amerika ülkeleridir. Sanayileşmiş ülkelerde nüfus artışı elli yılda ortalama yüzde 56 dır. Afrika ve Latin Amerika’da ise yüzde 275’dir(4).

      Tablo:2’de 1950’de dünyanın en çok nüfuslu beş ülkesinin -Çin Halk Cumhuriyeti, Hindistan, Sovyetler Birliği, Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya’nın- nüfusları görülmektedir. Yapılan tahminlere göre 2000 yılında Japonya’nın yerini Endonezya alacak ve dünyada her beş kişiden biri Çinli ve her altı kişiden

biri Hintli olacaktır. 1950 yılında Türkiye dünyanın, nüfusu en çok olan 19’uncu ülkesiydi. İkibin yılında nüfusumuz 3,5 kat artarak dünyada 15’inci(4), Avrupa’da da Sovyetler Birliği’nden sonra en kalabalık ülke olacağız(4).

      Tablo:1-Değişik Yıllarda Dünya Nüfusunun Kıtalar Arası Dağılımı ve Artışı

      Tablo:2- Değişik Yıllarda Nüfusu En Çok Olan Beş Ülkede Ve Türkiye’de Nüfus Artışı

      Parantez içindeki sayılar nüfus çoğunluğuna göre sırayı gösterir.

      3.Nüfus ve Sağlık:

      Nüfus ve sağlık konusunu işlemeden önce hızlı nüfus artışı, çok çocuklu aile ve aşırı doğurganlık terimleri üzerinde durmak gerekir. Aslında bu üç terim de aynı olguyu betimlemektedir. Fark soruna bakış açısıdır. Kadın fazla doğurduğu için aile çok çocuklu olmakta ve ülkenin nüfusu hızlı artmaktadır. Bu nedenle nüfus sorununa sağlık açısından bakarken aşırı doğurganlık terimini kullanmak yerinde olur.

      Sağlıkla aşırı doğurganlık arasındaki ilişkiye gelince; aşırı doğurganlık sağlığı hem doğrudan ve hem de dolaylı olarak etkilemektedir. Ailede çocuk sayısı ve doğumlar arası sürenin çocuk sağlığı üzerine etkisini gösteren çok sayıda araştırma vardır. Bunlardan bazılarının sonuçları Tablo:3’de özetlenmiştir. Bu tablodaki verilerin gösterdiği gibi ailede çocuk sayısı arttıkça çocuk ölümleri artmakta, çocukların hastalanma oranı yükselmekte, beslenme durumu bozulmakta, zeka gelişmeleri gerilemektedir.(7)

      Aşırı doğurganlığın, sık gebe kalmanın ve istenmeyen gebeliklerin, özellikle sosyo-ekonomik koşulların iyi olmadığı durumlarda, ana sağlığını olumsuz etkilediğine dair çok yayın vardır. Bunlar arasında istenmeyen gebeliklerin sonuçlarından biri olan isteyerek çocuk düşürmenin önemine değinmek gerekir. Çocuk düşürmenin yaygınlığına gelince; uzmanların tahminine göre dünyada her yıl isteyerek çocuk düşüren kadın sayısı 55 milyon dolayındadır. Türkiye çocuk düşürmenin oldukça yaygın olduğu ülkeler arasındadır. Yapılan araştırma sonuçlarına göre ülkemizde her yıl 200.000 dolaylarında kadın isteyerek çocuk düşürmektedir. Bunun nedeni istenmeyen gebeliklerden etkin yöntemlerle korunamamaktır. Kadınların isteyerek yaptıkları veya ehliyetsiz kişilere yaptırdıkları düşükler ana ölümlerinin ve kadın hastalıklarının önemli nedenlerinden biridir(8,9).

      Nüfusun sağlık üzerine dolaylı etkisine gelince; beslenme, konut durumu, eğitim ve çevre koşulları gibi faktörlerin kişinin sağlık düzeyi üzerine etkisi vardır. Az gelişmiş ülkelerde bu alanlarda, durum sağlığı çok olumsuz etkileyecek kadar kötüdür(10). Hızlı nüfus artışı bu sorunların çözümünü daha da güçleştirdiğinden sağlık düzeyini de olumsuz olarak etkilemektedir. Hızlı nüfus artışının sağlık hizmetlerine yaptığı etki üzerinde de durmak gerekir. Bir toplumda sağlık hizmetleri düzeyi sağlık, insangücü ve tesislere bağımlıdır. Sağlık hizmetini geliştirmek için kişi başına düşen sağlık personeli ve tesis sayılarını arttırmak esastır. Aşırı nüfus artışı, az gelişmiş ülkelerde bu oranların halk yararına değişmesi için yapılan çabaların verimini büyük ölçüde düşürmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün incelemelerine göre son 20 yılda az gelişmiş ülkelerde hekim sayısı iki katına çıkmıştır. Buna karşılık 10.000 kişiye düşen hekim sayısı 5.5’den 7.9’a çıkabilmiştir. Bu ülkelerde nüfus artış hızı Avrupa ülkeleri düzeyinde olsaydı hekim oranı, aynı çaba sonunda 10.000 de 11 olurdu.

      Tablo:3- Aşırı Doğurganlığın Çocuk Sağlığına Etkisi

(1) 7 ve daha fazla, (2) 8 ve daha fazla.

      Bir örnek de kendi ülkemizden verebiliriz. Ülkemizde 1927 yılında 3615 hasta yatağı vardı ve 3762 kişiye bir hasta yatağı düşüyordu. Bu oran 1980 yılında yatak başına 400 kişi oldu. 1927 ve 1945 yılları arasında nüfusumuzun ortalama artış hızı binde 18 idi. Bu oran 1980 yılına kadar değişmese ve hastane yapımı aynı hızda sürdürülseydi, nüfusumuzun 35 milyon ve yatak başına kişi sayısı 311 olurdu.

      Nüfusun sağlık üzerine etkisi, aile büyüklüğünün aile refahı üzerine etkisiyle gösterilebilir. Bir ailenin refahı gelirine, paranın satın alma değerine ve ailedeki tüketici sayısına bağlıdır. Bu üç değişkenden ilk ikisinin değişmediğini ve  ailede çocuk sayısının değiştiğini varsayalım. Örneğin aylık geliri 16.000 lira olan iki işçi ailesini ele alalım. Birinin 2 çocuğu diğerinin 8 çocuğu olsun. Birinci ailede kişi başına gelir 4000 lira ikinci ailede 1600 lira olacaktır. İkinci ailenin refah düzeyi ayda 6400 lira kazanan 2 çocuklu aile düzeyinde olacaktır. Bu nedenle az çocuklu ailelerin, kendi düzeylerinde olan çok çocuklu ailelere kıyasla daha sağlıklı yaşama olanakları olacaktır. Nüfusun hızlı artışının ekonomik gelişme üzerine olan olumsuz etkisinin sağlık üzerine yansıması da doğaldır. Gerçekten sağlık ile ekonomik güç arasında, genel bir ilişki vardır. Ancak çeşitli nedenlerle ortalamadan sapmanın çok belirgin örnekleri de vardır. Örneğin, Suudi Arabistan’da kişi başına gelir 7690 dolardır, doğuşta beklenen yaşam süresi 53 yıldır. Buna karşın Srilanka’da kişi başına gelir 190 dolar, doğuşta beklenen yaşam süresi 69 yıldır. Dünya Bankası’nın yıllık gelişme raporunda Srilanka’nın durumu şöyle açıklanmaktadır: “Srilanka’da beklenen yaşam süresi, eğitim düzeyi ve düşük doğurganlık diğer fakir ülkelerle kıyaslanırsa bir rekor olduğu görülür. Hükümet bunu, son yirmi yılda milli gelirin yüzde onunu eğitim, sağlık ve beslenme programları için harcayarak sağlamıştır. Bu uygulama, bir bakımdan ekonomik büyümeyi yavaşlatmıştır. Milli geliri düşük olan diğer ülkelerde, milli gelir daha hızlı artmıştır. Ancak diğer düşük gelirli ülkelerde kişi başına düşen gelirin yüzde 1.4 artmasına karşın, Srilanka’da nüfus hızlı artmadığı için kişi başına gelirin yıllık artış hızı yüzde 2 olmuştur”.

      4.Çevre ve Sağlık:

      Bu konuyu işlerken, özellikle ekolojik düşüne öncelik vermeyenler, konuyu çevrede sağlığa zarar verici öğelerle sınırlarlar. Halbuki inceledikleri hava, su, besinler ve toprak olmasa, değil sağlık, yaşam olmazdı. Bu bir gerçektir, ancak konumuz gereği bizim de aynı hatayı yapmamız çevre faktörlerini sadece olumsuz yönleriyle ele almamız gerekiyor.

      a-Çevre-İnsan Etkileşimi: Çevreyle insan arasındaki etkileşim, her açıdan olduğu gibi, sağlık açısından da iki yönlüdür. Bir yandan çevre koşulları kişinin sağlığını olumlu veya olumsuz etkiler, diğer yandan insanlar çevrelerini daha sağlıklı yaşanacak veya kendileri için tehlikeler yaratacak hale getirirler. Bu etkileşimi gösterecek pek çok örnek verilebilir. Örneğin, paleolitik çağda küçük gruplar halinde yaşayan ve av peşinde yer değiştiren insan için su ve besinlerin dışkıyla bulaşması nedeniyle salgınların çıkması gibi bir sorun yoktu. Neolitik çağ insanı köy, kasaba ve kentler kurduğu zaman çevresinde bu sorunu yarattı. Arkeolojik şehir kalıntılarında görülen su ve lağım tesisleri insanın kendi yarattığı bu sorunu çözebilme çabalarının tarihin derinliklerine kadar gittiğini göstermektedir. Tevrat'ta dışkının toprağa gömülme zorunluğu da insanın çevresini olumlu tutma çabasının örneklerinden biridir.

      Çağımızda dışkının suya karışmasının önlenmesi gerektiği 19’uncu yüzyılın ikinci yarısında anlaşılmış ve insanoğlu bu kez de çevresini olumlu hale getirme teknolojisini geliştirme yollarını bulmuştur. Bir diğer örnek de tarımsal gelişmeden verilebilir. İnsanoğlu beslenebilmek için tarımı geliştirme zorundadır. Bunun için önemli bir gereksinme sulamadır. Toprağı sulamak için insan barajlar yapmış ve sulama kanalları açmıştır. Ancak çevresini bu biçimde değiştiren insan yeni sorunlarla karşılaşmıştır. Bunlara örnek sıtma ve şistozomyasiz’dir. Şistozomyazis tatlı suda yaşayan sümüklü böcekten insana bulaşan kronik bir hastalıktır. Tropikal ülkelerde bu hastalığa yakalananların sayısı 200.000.000 dolayındadır. Sıtma ise tarihte uygarlıklar yıkan, milyonlarca kişinin ölümüne neden olan bir hastalıktır. Bugün geliştirilmiş olan teknolojiyle bu tehlike büyük ölçüde kontrol edilmektedir. Ancak yaratılan her su birikintisi tehlikeyi arttırmaktadır.

      Tarımsal üretimi arttırma ve koruma için pestisitlerin tarımda kullanılması insanlık için büyük bir kazançtır. Ancak insanın çevresine soktuğu bu yeni kimyasal maddeler sağlık için yeni bir tehlike kaynağıdır. Örneğin, evlerde yanlışlıkla yemeğe karışan pestisitler sonucu ölüm, tüm zehirlenmelerin yüzde 2-10’unu oluşturmaktadır. Güneydoğu Anadolu’da 1956 yılında salgın halinde görülen kara yara (Porphiria) nın nedeni buğday tohumlarını ilaçlamada kullanılan hexachlorobenzene idi(12).

Son bir örnek olarak atom enerjisinin barışçı amaçlarla kullanılışına değinelim. Sağlığımız için, insanın çevresine soktuğu bu etkenden daha tehlikeli bir şey düşünülemez. İnsanoğlu bu yeni buluşuyla enerji darlığını bir ölçüde hafifletmiş, tıp ve sanayide önemli teknolojik gelişmeler sağlamıştır. Ancak iyonizan ışınlar en etkin karsinogen, teratogen ve mutagenlerdir. Bunların kullanıldığı yerlerde ve atıkların yok edilmesinde tehlikeyi önlemek için gereken her türlü önlem alınmakta ise de bir kaza veya ihmal sonucu doğacak tehlikenin önlenememesi olasıdır(13). İnsanlara daha gönençli ve sağlıklı yaşam için değiştirilen çevre, sonunda binlerce insana mezar olabilir. Atom enerjisinin savaş amacıyla kullanılmasına gelince, bu belki de güneşin bu uydusunda yaşamın sonu olabilir.

      b-Sağlık İçin Zararlı Çevresel Öğeler: Çok çeşitli olan bu öğeler klasik kitaplarda hava, su, besin, toprak, konut, iklim, sanayi tesisleri, taşıtlar, zehirli hayvan ve bitkiler, hastalık yapan parazit ve mikroorganizmalar, kimyasal maddeler, iyonizan olan ve olmayan ışınlar ve gürültü başlıkları altında ayrıntılı olarak incelenir. Amacımız bütün bu öğeleri ve yapabilecekleri zararlı etkileri burada sunmak değildir. Biz konunun önemini vurgulayacak birkaç örnek sunmakla yetineceğiz.

      c-Biyolojik Kirlenme: Çevremizde en çok gereksinme duyduğumuz üç öğeden biri olan su, hastalık yapan mikroplarla veya toksik kimyasal maddelerle bulaştığı zaman insanlar için en büyük tehlikeyi yaratmaktadır. Biyolojik ajanlarla buluşmanın doğurduğu tehlikeye örnek olarak kolera salgınları gösterilebilir. Tarihte kaydedilen büyük kolera salgınlarından ilki 1817’de Hindistan’dan başlayarak birkaç yılda Doğu Asya, Afrika, Orta Doğu ve Avrupa’ya yayılmış olan salgındır. Bu salgında on milyonlarca insan ölmüştür. Bundan sonra 1846, 1863 ve 1883 yıllarında da kolera vibriyonuyla bulaşan sular büyük pandemilere neden olmuştur. Kolera salgınları 20’nci yüzyılın ikinci yarısında da durmamıştır. 1962 yılında Celebes adalarında yeni bir tip kolera vibriyonu salgını görülmüş ve salgın batı ülkelerine kadar yayılmıştır. Türkiye’de ilk salgın 1970 yılında İstanbul’da Sağmalcılarda görülmüştür. Bu salgında İstanbul’da binden fazla kişi hastalanmış ve yüzden fazla hasta ölmüştür. Bundan daha önemlisi İstanbul’dan etrafa yayılan hasta ve portörler hastalığı bütün yurda yaymışlar ve hastalık ülkemizde endemik olan hastalıklardan biri olmuştur.

      Suyla bulaşan hastalık sadece kolera değildir. Tifo, dizanteri, hepatit ve çocuk felci gibi hastalıklar da suyla bulaşır ve salgınlar yapar. Ülkemizde hava kirlenmesi, su ve denizlerin kimyasal kirlenmesi gibi sorunlar yanında su hijyen standardımızın düşük oluşu nedeniyle su sorunu ülkemizin en büyük çevre sağlık sorunu olma niteliğini korumaktır. Su sorunu sade bizim sorunumuz değildir. Dünya Sağlık Örgütünce derlenen istatistikler, sorunun önemini belirtmektedir. Bu istatistiklere göre 1975 yılında dünya nüfusunun en çok yüzde 38’i temiz su içebiliyordu(15). Bu oran kırsal bölge halkı için yüzde 22 idi. Ülkemizde durum diğer az gelişmiş ülkelere kıyasla çok daha iyidir. 25 milyon nüfusun yaşadığı 56.000 köyde (yerleşme yerlerinin yüzde 63’ü) fenni tesisatı olan yeterli içme suyu vardır(16). Kentsel bölgelere gelince 1980 yılında mevcut 1208 belediyenin yüzde 94’ünde fenni su tesisi vardır. Ancak kentlerin nüfusunun hızlı artışı su yetersizliği sorunu doğurmaktadır(17).

      Temiz içme suyu sorununun önemini değerlendiren Birleşmiş Milletler 1977 yılında bir “Su Konferansı” toplamıştır. Bu konferansta konuya hükümetlerin dikkatini çekmek ve uluslararası işbirliğini sağlamak için bir seri karar almıştır. Birleşmiş Milletler asamblesi de 1980 yılında aldığı kararla 1981-1990 on yılını “Dünya İçme Suyu ve Sanitasyon On Yılı” olarak kabul etmiştir. Bu karara katılan hükümetler 1990 yılına kadar ülkelerinde her yerleşme yerinde içme suyu standardını yükseltmeyi ve bu hizmeti yaymakla kendilerini bağlamışlardır(18).

      Su konusunu kapamadan dışkının yok edilmesi sorununa da kısaca değinmek gerekir. İnsan dışkısı, içindeki patojen etkenler yok edilmeden toprak yüzüne çıkmamalı ve suyla karışmamalıdır. Gelişmiş ülkeler, temiz su sorunu gibi, bu sorunu da çözümlediklerinden onlar için su ve besinlerle bulaşan hastalıklar toplumsal sorun olmaktan çıkmıştır. Gelişmemiş ülkelerde ise hala önemini korumaktadır. Örnek olarak gelişmekte olan ülkelerin üst tabakasındaki ülkemizi ele alırsak sorunun büyüklüğü ortaya çıkar. Kırsal bölgede dışkı, genellikle, açık çukurlarda toplanmaktadır. Sağlık örgütleri kapalı çukur ve septik tank yapılması için çaba harcamakta ise de bu çalışmaların ne kadar başarılı olduğuna dair istatistik bilgi yoktur. Kentlerde ve kasabalarda genellikle kapalı çukur veya septik tank sistemi kullanılmaktadır. Dolan çukurların boşalması, çoğunlukla, hijyen kurallarına uygun bir biçimde yapılamamaktadır. Kanalizasyon tesislerine gelince, bazı büyük kentlerin bazı semtlerinde eskiden kalma lağım tesisatı vardır. Ancak kentler hızla geliştiğinden bu bir anlam taşımamaktadır. İller Bankası kanalizasyon projelerine 1949’da başlamıştır. Bu çalışmalara bir süre ara verilmiş, 1969 yılında yeniden ele alınmıştır. Bankanın programında 23 kentte kanalizasyon projesi ve 6 kentte tasfiye tesisi projeleri vardır. Belediye sayısının 1607 olduğu gözönüne alınırsa bu konuda yapılanın ne kadar sınırlı olduğu görülür. Bunun nedeni kanalizasyon ve tasfiye tesislerinin maliyetinin çok yüksek oluşudur. Bu kadar sınırlı sayıdaki tesis için bile İller Bankasının 1975-1980 yılları arası yaptığı yatırım, cari fiyatlarla 7.7 milyar liradır(18).

      d-Kimyasal Kirlenme: Su ve besinlerin hastalık yapan mikroorganizmalarla bulaşması, eskiye kıyasla, önemli ölçüde kontrol edilmesine karşın ortaya çıkan yeni sorun, suların sağlığa zararlı kimyasal maddelerle kirlenmesidir. Kimyasal maddelerle kirlenme suların yanında hava, toprak ve besin kirlenmesinde de önemli bir sorun teşkil etmektedir. Kimyasal maddelerin zararlı etkileri akut ve kronik zehirlenmeler yanında mutajenik, karsinojenik ve teratojenik etkiler olabilir. Doğada bulunan cıva, arsenik, kurşun ve bir kısım organik zehirler gibi toksik kimyasal maddeler yanında insanoğlunun sentez ettiği zararlı kimyasal maddeler de vardır. Kimya sanayiinin ürettiği ve doğada doğal olarak bulunmayan kimyasal maddelerin sayısı 60.000 dolayındadır ve bu sayıya her yıl 200-1000 yeni madde eklenmektedir. Bugüne kadar bunlardan ancak 6000-8000 kadarının sağlık üzerine etkisi incelenebilmiştir. Bunlar arasında pestisitler, insektisitler ve deterjanlar gibi çok kullanılan maddeler vardır. Üretilen yeni kimyasal madde ilaç değilse, insan sağlığı üzerine kısa ve uzun vadede yapacağı etkiler incelenmeden piyasaya sürülmektedir. Bu maddelerin teratojenik, karsinojenik ve mutajenik etkilerinin doğurduğu facialar sayılamayacak kadar çoktur.

      Son yıllarda kanser morbiditesi hızla artmaktadır. Bunun nedeni çevrede karsinojen maddelerin artışıdır. Yapılan tahminlere göre tüm kanserlerin oluşunda nedenlerin üçte ikisi kimyasal maddelerdir. Uluslararası Kanser Enstitüsü’nün yayınlarına göre, çevremizdeki kimyasal maddelerden 181’i kesin olarak karsinojendir. Geri kalan 36 maddenin de yarısının karsinojen olduğu kuvvetle muhtemeldir(19).

      Suyun kimyasal kirlenmesine neden olan etkenlerden birini; cıva bileşikleriyle su kirlenmesini ele alalım. Japonya’da Minamata Körfezine dökülen Agano Nehri’ne sanayi atıkları olan metil-cıva ve benzeri bileşikler atılmaktaydı. Sudan balıklara geçen ve balıklarda biriken bu cıva bileşikleri 1967 ve 1974 yıllarında bu balıkları yiyenlerde iki önemli zehirlenme salgınına neden olmuştur. Bu salgınlarda 1400 den fazla insan hastalanmış ve 55 kişi ölmüştür(20). Cıva bileşikleriyle görülen büyük bir zehirlenme salgını da Irak’ta alkil-cıva fungusitleriyle ilaçlanmış buğdayları yiyenlerde görüldü. 1971 yılındaki bu salgında 6000 kişi hastalandı ve 500 kişi öldü(20).

      Oldukça yaygın olan kurşun zehirlenmesine de kısaca değinelim. Akümülatör fabrikaları ve matbaalar gibi iş yerleri yanında kurşun zehirlenmesi çocuk sağlığı bakımından da önemlidir. Çocuklarda kurşun zehirlenmesi, kurşunlu boyayla boyanmış oyuncaklar, pika denen toprak yeme hastalığı gibi nedenlerden ileri  gelmektedir. Bu zehirlenmede motorlu taşıtların egzozlarından çıkan kurşun bileşiklerinin de önemli rolü vardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir incelemeye göre çevreye yayılan 184300 ton kurşun bileşiğinin yüzde 98’i taşıtların egzozundan çıkmaktadır(21).  Toprak kirlenmesine gelince; buna örnek olarak dioksin zehirlenmeleri gösterilebilir.

      Amerika Birleşik Devletleri ordusunun Vietnam savaşında savaş alanlarında bitkileri yok etmek için kullanıldığı “Agent Orange” büyük bir faciaya neden olmuştur. İnsan için zararsız sanılan bu maddenin içindeki bir diğer madde dioksin, çok kuvvetli bir mutajen, teratojen ve karsinojendir. Bu maddeye maruz kalan 60.000 Amerikan askeri kanserden ölmekte, çocukları sakat ve hastalıklı doğmaktadır. Bu maddeye daha büyük ölçüde maruz kalan Vietnamlılara ne olduğu bilinmemektedir(22). Dioksinle çevrenin kirlenmesinin diğer bir örneği, İtalya’da kimyasal madde üreten bir fabrikadan çevreye dioksinin yayılmasıdır. Büyük bir facia fabrikanın ve civarındaki kasabanın hemen boşaltılmasıyla önlenebilmiştir.

      Kimyasal maddelerle hava kirlenmesinin doğurabileceği zararlar için Londra, Liege ve Donora olayları gösterilebilir. Londra olayı 1952 Aralık ayında olmuştur. Haftalık beklenen ölüm sayısı 887 iken aşırı kirlenmeyi izleyen haftada ölüm sayısı 2484’e yükselmiştir. Ölüm nedeni havada sülfür dioksit yoğunluğunun artmasıdır. Bu tip hava kirlenmesinden özellikle bronşit, amfizem gibi kronik obstrüktif akciğer hastalıkları olanlar fazla etkilenmektedir(23).         

      e-Işınlar: İyonizan olmayan ışınların sağlık üzerine olumsuz etkileri sınırlıdır. Bunların genellikle dokularda yanıklara neden oldukları bilinmektedir. Bu ışınlara en duyarlı organlar göz ve deridir. Çok küçük frekanslı ışınlar katarakta, mor ötesi ışınlar kornea lezyonlarına, laser ışınları gözde körlüğe kadar varan retina yanıklarına veya damarları yakarak damarların tıkanmasına neden olur. Önemli olan ışınlar iyonizan ışınlardır. Röntgen ve gamma ışınlarının, izotopların yaydığı alfa ve beta partikülleriyle protonların karsinojenik, mutajenik ve teratojenik etkileri vardır. Doğal kaynaklı iyonizan ışınlar insan için önemli bir tehlike yaratmamıştır. Tehlike çanları; insanoğlunun atom enerjisini barışçı ve savaşçı amaçlarla kullanmaya başladığı zaman çalmaya başlamıştır(12).

      f-Çevre Sağlığında Kültürel, Sosyal ve Ekonomik Etkenlerin Rolü: Sosyal hekimliğin büyük kuramcısı Grotjahn “Her hastalığın temel nedeni sosyal, kültürel veya ekonomik bir nedendir” der. Bu görüşü açıklamak için birçok örnek verilebilir. Bir örnek olarak 1962 yılında Uzakdoğu’da Celebes adalarında başlayan ve on yılda bütün dünyaya yayılan El-tor tipi kolera salgını verilebilir. Japonya ve İsveç gibi ülkelerde, Avrupa’nın Akdeniz kıyısındaki ülkelerinde ve diğer az gelişmiş ülkelerde hastalığın yayılışı farklı olmuştur. “Neden bu böyle olmuştur?” sorusunun basit ve doğru ilk yanıtı, çevre koşulları arasında farklılıklar olduğudur. Ancak sormayı sürdürmek gerekir. Ülkeler arasında bu farklılığın nedeni nedir? Örnek olarak İsveç’le az gelişmiş bir ülkeyi ele alarak soruyu yanıtlayalım? İsveç’in mali gücü, teknik insangücü ve İsveç’te yaşayanların kültür düzeyleriyle az gelişmiş ülkelerdeki durum farklı olduğu için çevresel koşullar farklıdır. Az gelişmiş ülkelerin ekonomik ve teknik insangücü artırılmadıkça ve o ülkelerde yaşayanlar, çevrelerini sağlıkları yönünden olumlu halde tutmaları konusunda eğitilmedikçe, çevreyi olumlu hale getirme ve bu durumda tutma olanaksızdır.

      Bir diğer örnek olarak hava ve suyun kimyasal maddeler ve radyoaktif izotoplarla kirlenmesini ele alalım. Bu, büyük ölçüde sanayileşme ve kentleşmenin ürünüdür. Bu iki olgu da sosyal ve kültürel süreçlerdir. Sanayileşme sürecinde de gelişmiş ülkelerle az gelişmişler arasında fark vardır. Sanayi tesisleri kuran az gelişmiş ülkelerde sanayi atıklarının çevreyi olumsuzlaştırması daha büyük sorun olmaktadır. Bu farklılık da ekonomik ve sosyal eşitsizlikten doğmaktadır.

      Hava kirlenmesi örneğine gelince, yukarıda belirtildiği gibi Londra’da hava kirlenmesi nedeniyle 1952 yılında 2000 den fazla ölüm olmuştur. Bundan sonra alınan önlemlerle Londra’da hava kirlenmesi büyük ölçüde azalmıştır. Buna karşın Ankara’da hava kirlenmesi kontrolü yakınma ve karar alma aşamasında kalmaktadır. Neden bu farklılık? Bu farkın nedeni de İngiltere’nin mali gücü, teknik olanakları ve yönetimin kontrol gücünün Türkiye’den yüksek oluşudur. Çevre sağlığında sosyal, kültürel ve ekonomik nedenlerin incelenmesi büyük pratik değeri olan bir yaklaşımdır. Çünkü bulunan bu nedenlere yönelik önlem alınmadıkça beklenen hedeflere ulaşılamaz.

      5. Nüfus ve Çevre: Nüfusla çevre arasındaki ilişki iki yönden -sağlık ve doğal denge yönlerinden- incelenebilir. Nüfus artışının çevre üzerinde sağlık yönünden yaptığı etki yukarıda belirttiğimiz etkilerin daha büyük boyutlara erişmesi biçiminde olur.

      a-Nüfus Artışı ve Kentleşme: Nüfusun hızlı artışının çevrede yaptığı en önemli değişikliklerden biri kentleşmedir. Kentleşme özellikle 20’nci yüzyılın ikinci yarısında az gelişmiş ülkelerde büyük bir sorun olmaktadır. Örneğin, Tablo:4’de görüldüğü gibi Meksiko ve Sao Paolo kentlerinin nüfusu 50 yılda yaklaşık olarak 11 katına çıkacaktır. Otuz milyonluk bir kentte nasıl yaşanacağı gerçekten düşünülecek bir sorundur. İstanbul 1950 yılında en büyük 50 kent arasına girmiyordu. 2000 yılında 8.3 milyon nüfusla 32 nci büyük kent olacağı tahmin edilmektedir. Bu tablodaki bilgilere ek olarak 2000 yılında nüfusu beş milyondan fazla olacak kentlerin sayısının 59 ve bir milyon üzerindekilerin de 414 olacağı tahmin edilmektedir(4).

      Tablo:4- 1950 ve 2000 Yılının En Kalabalık Beş Kenti ve İstanbul

      Kent adlarının başındaki sayılar nüfus çokluğuna göre sırayı gösterir.

      Kentleşme ve çevre bu seminerde ayrı bir konu olarak ve ayrıntılarıyla sunulacaktır. Biz burada yalnız kentleşmenin sağlık sorunlarını nasıl etkilediğine değineceğiz. Kentleşmenin sağlık yönünden iki önemli yararı vardır. Bunlardan biri, yerleşme yerinde sağlık tesisleri olduğu için, sağlık hizmetlerinden yararlanmanın kolaylaşmasıdır. Diğeri, kentleşme nedeniyle eğitim düzeyinin yükselmesine bağımlı olarak sağlık davranışlarındaki olumlu değişmedir. Olumsuz etkilere gelince, bunlar, genellikle, çevresel sağlık sorunlarından ve özellikle az gelişmiş ülkelerde büyük köy niteliğindeki sözde kentlerde gözlenen sorunlardır.

      Atıkların yok edilmesi, yukarıda da değindiğimiz gibi, küçük yerleşme yerleri dahil, çok önemli bir sağlık sorunudur. Bu sorun yerleşme yerinin nüfusuyla orantılı olarak artar. Bir köyde atıkların yok edilmesi sorunu çözülebilir. Buna karşın 1-2 milyon dolayında nüfusu olan bir kentte çöplerin toplanması, kanalizasyon yapılması, kanalizasyon yapılamıyorsa vidanjörlerle septik çukurların boşaltılması, kanalizasyon tesisleri varsa lağım suyu tasfiye istasyonlarının kurulması ve işletilmesi gerçekten kolay çözümlenemeyecek sorunlardır. Örneğin; milli geliri orta düzeyde olan ülkelerin üst yarısında olan Türkiye’de, işsiz yüzlerce mühendis ve işçi bulunmasına karşın kentlerde atıklar sağlığa zarar vermeyecek şekilde yok edilememekte, su ve besinlerle bulaşan hastalıklar endemik surette devam etmekte ve hatta zaman zaman salgınlar görülmekte, yaz aylarında kara sineklerden kara bulutlar oluşmaktadır. Bunun yanında kente göçenlerin kurduğu düşük standartlı evlerden oluşan mahalleleri, kent içi ulaşım ve trafik sorunu gibi sorunları da belirtmek gerekir.

      b-Nüfus ve Sanayileşme: Hızla artan nüfusun tatmin edici bir yaşam düzeyine erişebilmesi için, halkın satın alma gücünün arttırılması yanında sanayi malları üretiminin de mümkün olan en yüksek hızla artması gerekir. Sanayinin hızla gelişmesi için de çeşitli girdilerden biri; enerji gereksinmesinin karşılanmasıdır. Enerji, sanayi yanında ısıtma, aydınlatma ve ulaşım gibi hizmetler için de gereklidir. Dünya  üzerinde enerji kaynakları sınırsız gibi görünmekte ise de bugünkü teknolojiyle yeter enerjiyi, özellikle sağlık tehlikesi yaratmadan, sağlamak çok zordur. İnsanoğlunun bulduğu ve gittikçe daha yaygın bir ölçüde kullandığı atom enerjisi, çözdüğü sorun kadar sorun yaratır görünmektedir. Gelişmiş ülkelerde özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde, yüzlerce nükleer santral kurulmuştur. Endişe yaratan; bu merkezlerden radyoaktif sızıntı olur veya daha büyük kaza olursa bunun faturasını kaç bin kişinin yaşamlarıyla ödeyeceğidir. Az gelişmiş ülkeler de aynı kaynağı kullanmaya başlamıştır. Acaba az gelişmiş ülke adamı koruyucu önlemlerde gelişmiş ülke teknisyenleri kadar disiplinli olacak mıdır?

      Sanayileşmenin getirdiği sorunlardan bir diğeri; atıkların yok edilmesidir. Hemen her sanayi kolunda bu atıkların zararsız hale getirilmesi olanağı sağlanmıştır. Ancak bu teknoloji çoğu kez pahalı bir teknolojidir ve üretimin maliyetini yükseltmektedir. Bu nedenle sanayici fırsat olursa bu zorunluktan kaçınmaktadır. Ülkemizde İzmit Körfezi’nin ve Haliç’in kirlenmesi bunun bir örneğidir. Ren Nehri’nin sanayi artıklarıyla kirlenmekten korunması, masraflı ve disiplinli bir çalışma sonunda bir ölçüde başarılı olabilmektedir. Her alanda olduğu gibi burada da temel bağımsız değişkenin gelişmişlik olduğunu görüyoruz.

      Sanayileşmenin doğurduğu sorunlardan biri de; çalışma yerlerinde kontrol edilmeyen olumsuz koşulların meslek hastalıkları dediğimiz bir grup hastalığın doğuşuna neden olmasıdır. Meslek hastalıkları çevreden gelen fiziksel, kimyasal ve biyolojik etmenlerle ortaya çıktığı gibi; vücudun çalışma sırasında aldığı pozisyonun elverişsizliğine veya sürekli ayakta durmaya bağlı olarak ergonomik etmenlerle de ortaya çıkabilir.

      Meslek hastalıklarının yüzde 60’ı deri hastalıklarıdır. Bu hastalıklar çoğunlukla sıvı haldeki zararlı maddelerin vücutla temasından meydana gelir. Bu yolla görülen hastalıklar, işçinin elinde kısa süren kaşıntı ve kızarma gibi basit hastalıklar olabileceği gibi kanser gibi, öldürücü hastalıklar da olabilir.  Deri hastalıklarından sonra en sık görülen meslek hastalıkları solunum yoluyla alınan etkenlerin neden olduğu hastalıklardır. Bu hastalıklar silikoz gibi akciğerlerde yereden hastalık olabileceği gibi, benzol zehirlenmesinde olduğu gibi sistemik öldürücü hastalıklar da olabilir. İşyerlerindeki toksik maddeler sadece işçinin sağlığını olumsuz olarak etkilemesi bakımından önemli değildir. Benzen, vinil klorür monomerleri ve kloropen gibi bileşikler gebe kadın işçilerde çocuk düşürmeye, kromozomal bozulmalara, sakat çocuk doğurmaya ve ölü doğumlara neden olmaktadır(21).

      Meslek hastalıklarıyla ilgili olarak belirtilmesi gereken bir husus da, işyerlerinde gerekli koruyucu önlemler alınırsa bunların asgariye indirilebileceğidir. Ancak bu önlemlerin alınması da maliyeti artırır ve kârı azaltır. Bu nedenle sağlık kontrolünun zayıf olduğu işyerlerinde çeşitli meslek hastalıkları görülmektedir.

      c-Nüfus ve Besin Üretimi: Birleşmiş Milletlerin düzenlediği 1974 Dünya Nüfus Konferansı’na sunulan bir raporda, dünyanın besin kaynakları tam olarak kullanılabilse 38-48 milyar insanı besleyecek kadar zengin olduğu belirtilmişti. Bu tahminin gerçeği yansıtmadığını aynı konferansa sunulan bir diğer rapordan anlıyoruz. “1961 yılında buğday stoku 154 milyon ton iken gittikçe azalmış ve 1974 yılında 89 milyon tona düşmüştür(25). Demek oluyor ki, son on yılda üretilebilenden çok buğday tüketilmiştir. Bir diğer örnek, buğday ihraç eden ülkelerin sayısının azalmasıdır. İkinci Dünya Savaşından önce Batı Avrupa hariç, her kıta tükettiğinden fazla buğday üretiyordu. Bugün buğday ihraç eden ülkeler, sadece Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve Avustralya’dır. 1960’larda büyük ümit bağlanan yeşil devrimin de bekleneni veremediği görülmüştür.

      Protein üretim ve tüketimine gelince; en önemli protein kaynağı olan balık üretimi ele alınırsa durumun parlak olmadığı görülür. Bu kaynaktan yararlanmak için ülkeler elden gelen her şeyi yapmaktadırlar. Bunun sonucu olarak da son 25 yılda balık üretimi 3 kat artmıştır. Ancak son on yılda artan üretim artan nüfusun ihtiyacını, karşılayabilmekte, kişi başına üretimde yükselme görülmemekteydi. Bu örnekler bir defa daha gösteriyor ki, kapasiteyle kaynaklardan yararlanma başka şeylerdir ve bunları eşitlemek olanaksızdır. Bu nedenle nüfus ve besin ilişkisi incelenirken sorunu kapasite yönünden değil, kaynakların kullanılabilmesindeki gelişme hızı yönünden incelemek gerekir. Bu takdirde de beslenmenin sorun olduğu ülkelerde bu sorunun çözümlenmesini kolaylaştırmak için nüfus artış hızının kontrolü zorunluluğunu kabul etmek gerekir.

      Birleşmiş Milletler Besin ve Tarım Örgütü’nün nüfus artış hızının tarımsal üretimin artmasından sağlanacak yararı ne ölçüde olumsuz etkilediğini gösteren ilginç bir yayını vardır. Tablo:5’de görüldüğü gibi az gelişmiş ülkelerle gelişmiş ülkelerde tarım aynı hızla gelişmesine karşın az gelişmiş ülkelerde refah düzeyine etkisini sınırlamıştır(26).

      d-Nüfus ve Doğal Denge: Nüfusun artışının doğal denge üzerindeki olumsuz etkilerinden en önemli olanlar şöyle sıralanabilir:

(1) Kentlerde konutların ve sanayi tesislerinin tarım topraklarının azalmasına neden oluşu,

(2) Artan besin gereksinmesini karşılamak için meraların ve ormanların tarım arazisine dönüştürülmesi,

(3) Kullanılan pestisit ve insektisitlerin bazı kuş türlerinin yok olmasına neden oluşu,

(4) Akarsuların, göllerin ve hatta denizlerin, insanların ürettiği ısıyla ısınması nedeniyle balık florasının değişmesi veya yok olması,

(5) Atıklardaki fosfat tuzlarıyla kirlenen sularda plankton ve bitkilerin hızla üreyerek oksijeni tüketmesi sonucu balıkların yok oluşu.

      Tablo: 5- Nüfus Artışı ve besin Üretilmesinde 1938-1962 Yılları Arasında Görülen Değişme

      Nüfus artışının doğa üzerinde uzun vadede yapacağı olumsuz etkiler de vardır. Bunlardan birisi iklimin değişmesidir. Bu değişikliğin üç temel nedeni, havada karbon dioksit ve tozanların (particles) artması ve enerji kaynaklarından çıkan ısıdır.

      Havada su ve karbondioksit molekülleri kızıl ötesi ışınlar yansıtır. Yapılan hesaplara göre havada su ve karbon dioksit molekülleri olmasaydı ortalama ısı şimdikinden 33 derece daha az olurdu. Ancak atmosferde ısı düzenini etkileyen karbon dioksit yoğunluğundan başka etmenler de vardır. Bu nedenle havada karbon dioksit arttıkça atmosferin tümüyle ısınmasından çok mevsimler arası ve bölgeler arası farkın azalması beklenmektedir(27).

      Havadaki tozan yoğunluğuna gelince, 20’nci yüzyılda hava hızla tozanlanmaktadır. Kafkas Dağları’nda 1790 ile 1930 arasında havanın tozan yoğunluğunda önemli bir değişiklik olmamasına karşın tozan yoğunluğu son otuz yılda 19 defa artmıştır. Washington kentinde tozan yoğunluğu 60 yıl içinde yüzde 57 artış göstermiştir. Tozanlar güneş ışınlarını tutması yanında havadaki su moleküllerini bağlayarak yağmur yağmasını da önlemektedir(27).

      6.Sağlık, Nüfus ve Çevre Politikamız:

      Birinci beş yıllık sosyo-ekonomik kalkınma planından bu yana Devletin sağlık politikası değişmemiştir. Bu politikanın temeli herkese gereksindiği sağlık hizmetini sunmaktır. Anayasaya göre de bu hizmeti sunmak Devletin görevidir. Doğuşta beklenen yaşam süresine son 30 yılda 24 yıl eklenmesi bu hizmetin sunulmasında önemli başarılar elde edildiğinin kanıtıdır. Ancak hâlâ hedeften çok uzakta  olduğumuz da bir gerçektir(28). Devlet İstatistik Enstitüsü’nün 1974 yılında yürüttüğü İkinci Türkiye Nüfus Araştırması verilerine göre Türkiye’de ölenlerin yüzde 43’ü hasta iken hekim tarafından muayene edilmemiştir. Bu oran üç büyük kent için yüzde 2 ve az gelişmiş kırsal bölge için yüzde 67’dir. Bunun nedeni 1961 yılında kabul edilen Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasasını uygulamada hükümetlerin yetersizliğidir(29).

      Nüfus politikamıza gelince;birinci beş yıllık sosyo-ekonomik kalkınma planıyla ülkemizde nüfus politikası değiştirilmiş ve antinatalist bir politika güdülmesi kabul edilmiştir. 1965 yılında kabul edilen Nüfus Planlaması hakkındaki Yasa ile de bu politikanın uygulanması için gerekli yürütme kararları alınmıştır(30).

      Hükümet Nüfus Planlaması Yasasının kabul edildiği 1965 yılından 1979 yılı sonuna kadar açılan merkezlerde, 687.083 UIA (Uterus içi araç) uygulanmış, 278.355 kişiye hap ve kaput dağıtılmıştır. 1979 yılında takılan UIA ve hap veya kaputla korunmaya başlayan toplam kadın sayısı 109.721 idi. Aile planlaması konusunda eğitim de sınırlı ölçüde yürütülmüştür. SSYB’nın 1979 yılında yayınladığı rapora göre, Nüfus Planlaması merkez örgütünde 50 kişi ve yerel aile planlaması birimlerinde 33 hekim ile 1077 ebe ve hemşire çalışmaktaydı(31). Bir ülkede doğurganlığın azalması hükümet kararlarından çok ailelerin sosyal, ekonomik  ve kültürel koşullarına bağımlıdır. Konu bu yönden ele alınırsa Türkiye’de antinatalist bir politikanın uygulanması için uygun bir ortam olduğu görülür. Çünkü Türkiye’de doğurganlık 1950’den itibaren düşmeye başlamış ve küçük aile norm olmuştur. 1978 yılında yürütülen “Türkiye Doğurganlık Araştırması” sonuçlarına göre üç veya daha az çocuğu olan kadınlardan yüzde 73’ü başka çocuk istememektedir. Bu oran kentler için yüzde 65’dir(32). Aynı araştırma sonuçlarına göre, gebe kalan kadınların yüzde 38’i son gebeliklerinde istemedikleri halde gebe kalmıştır. Bu bulgu ve isteyerek çocuk düşürme olgularının artması halkın aile planlamasında etkin yöntemleri kullanmadıklarını göstermektedir. Tablo:6’da görüldüğü gibi 25 yılda korunan kadın yüzdesi iki katına çıkmış ise de kullanılan yöntemlerin yüzde 81’i halkın bildiği ve hükümetin katkısı olmadan kullandığı geleneksel yöntemlerdir. Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü’nün Etimesgut Sağlık Bölgesi’nde aile planlaması uygulamalarındaki değişiklik de Tablo:6’da görülmektedir. Bu uygulama kırsal bölgede bile hizmet sunulunca etkin yöntemlerin, örneğin UIA, arttığını göstermektedir. Bu durumda hükümetlerin, kabul edilen nüfus politikasını uygulamada yeterli olduğunu söylemek olanaksızdır(33).

      Tablo:6- Türkiye’de ve Etimesgut Bölgesinde Kullanılan Gebeliği Önleyici Yöntemler

      Baz:15-44 Yaşında Evli Tüm Kadınlar.

      Çevre sağlığı politikamıza gelince; ülkemiz için çevre sorununu kısaca belirtmek gerekirse bir yandan su ve besinlerin bulaşıcı hastalık yapan mikroorganizmalarla bulaşması önemini korurken, öte yandan kentleşme ve sanayileşmenin neden olduğu hava kirlenmesi, suların ve toprağın kimyasal kirlenmesi, göl ve denizlerde doğal dengenin bozulması gittikçe büyüyen bir sorun olmaktadır.

      Bu sorunları karşılamak için ne yapıyoruz ?

      Dördüncü Beş Yıllık Sosyo-Ekonomik Kalkınma Planında su, kanalizasyon, düşük standartlı konut sorunları gibi az gelişmiş olmanın bir parçası olan sorunlar yanında suların kimyasal kirlenmesi, deniz kirlenmesi, hava kirlenmesi, toprak erozyonu ve kirlenmesinin önemi belirtilmektedir. Bu sorunların çözümlenmesi için öngörülen önlem olarak “Çevre sağlığı hizmetlerinde etkinliği sağlamak amacıyla merkezi yönetimin kendi içinde ve yerel yönetimle uyumlu çalışabilmesi için örgütsel düzenlemelere gidilecek, yeterli sayıda yönetici, uzman ve teknisyenin yetiştirilmesine ve halkın bu konudaki eğitimine ağırlık verilecektir.” denmektedir(34).

Yararlanılan Kaynaklar

1.   Constitution  of the World Health Organization (adopted in 1946): Basıc Documents, WHO, Geneva, 1981

2.   Üner S: Nüfusbilim Sözlüğü, Hacettepe Üniversitesi yayınları, D-17,1972

3.   Fişek, N.H: Sağlık Yönünden İnsan ve Çevresi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (Ders Notu ), 1972 

4.   UN World Population  Prospects as Assessed in 1973; UN Trend and Propects in the Populations,       ESA/P/WP.58 New York 1975

5.   Fişek, N.H.: Dünyada ve Türkiye’de Nüfus Sorunu, Ayşe Akın tarafından derlenen “Doktorlar için Aile Planlaması El Kitabı” başlıklı kitapta, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü yayını No.,1982

6.   Tuncer, B.: Ekonomik Gelişme ve Nüfus, Hacettepe Üniversitesi yayınları D-20,1976

7.   Wray, J.D.: Population Pressure on Family Health and Child Spacing, “Rapid Population Growth” adlı kitapta, John Hopkins Press, Baltimore, 1971

8.   Tezcan, S. Ve Fişek, N.H.: Çocuk Düşürme: Önemli Tıbbî ve Sosyal Bir Sorun, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Estitüsü Yayını No:12 Ankara, 1980

9.   Tezcan, S., Carpenter Yaman, C. ve Fişek Nusret, H.: Türkiyede Çocuk Düşürme Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını No:13 Ankara,1980

10. Fişek, N.H.: Medicine and Population Change, LS. Bloch tarafından derlenen “Population Change:a  Strategy for Physicians” adlı kitapta, Amerikan Tıp Fakülteleri Birliği Yayını, 1974

11. World Development Report, 1980, Dünya Bankası yayını, 1980

12. Health Hazards and Environment, Dünya Sağlık Örgütü Yayını Cenevre, 1972

13. The Public Health Implications of Widespread Use  of Radioactive Materials and Disposal of Radioactive Wastes, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Yayını, Kopenhang, 1967 

14. Onul, B., İnfeksiyon Hastalıkları  (6. Baskı), Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın No:391, 1980

15. Drinking-water and Sanitation, 1981-1990, Dünya Sağlık Örgütü Yayını, Cenevre, 1981

16. Köy işleri ve Kooperatifler Bakanlığı Yıllığı, 1981, Köy İşleri ve Kooperatifler Bakanlığı Yayını, 181

17. İller Bankası, İller Bankası’nın Atatürk’ün 100 üncü doğum yılı yayını, 1981

18.Birleşmiş Milletler İnsan Çevresi Konferansı Raporu: T.C. Dış İşleri Bakanlığı Ekonomik ve Sosyal İşler Genel Müdürlüğü Yayını, 1972

19. Environmental Factors in the Etiology of Chronic and Degenerative Diseases, Dünya Sağlık Örgütü yayını, Cenevre ,1976

20. Zenz, C.: Occupational Medicine, Yearbook. Medical Publishers Inc. Chicago, 1975

21. Altmış bin Vietnam Gazisi Tazminat İstiyor, Cumhuriyet Gazetesi, 31 Mart 1982

22. Barker, K. Ve Arkadaşları: Air Pollution, Dünya Sağlık Örgütü Yayını, Cenevre, 1961

23. Hanlon, J.J., The Principles of Public Health Administration, Mosby Co. St. Louis, 1964

24. World Population and Food Supplies: Looking Ahead, UN World Population Conference, Bucarest 1974 Birleşmiş Milletler yayını, New York, 1974

25. State of Food and Agriculture, B.M. Besin ve Tarım Örgütü yayını, 1962

26. Population, Resources and Environment, UN Population Conference, Bucarest, 1974, Birleşmiş Milletler Yayını, New York, 1974

27. Shorter, F.C. ve Macura, M.: Trends in Fertiliy and Mortality in Turkey, 1935-1975, National Academy Press, Washington D.C., 1982

28. Yener, S.: 1974-1975 Nüfus Araştırmasındaki Ölümler ile İlgili Verilerin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi, 1981

29. Fişek, N.H.: Population Policy of Turkey, IUSSP General Conference 1969 adlı yayında, Uluslararası Nüfus Araştırmaları Birliği Yayını, Londra, 1969

30. Annual Report of General Directorate of Population Planning, 1979, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yayını, 1979

31. Turkish Fertility Survey, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü yayını Cilt I, 1980

32. Hacettepe Üniversitesi’nde Toplum Hekimliğinin İlk 15 Yılı, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını No.16, 1981

33. Dördüncü Beş Yıllık Plan : 1979-1983, T.C. Devlet Planlama Örgütü yayını, 1978.

..........