PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Çocuk Düşürmenİn Önlenmesİ Konusunda Bİr AraştIrma*

      A- ÖZET

      Bu yazıda kırsal bir bölgede isteyerek çocuk düşürme olguları ve çeşitli gebelikten korunma yöntemlerinin isteyerek çocuk düşürmeyi ne ölçüde önlediği konusunda yapılan bir araştırmanın sonuçları sunulmuştur. Bulgulara göre geleneksel yöntemleri kullananlar arasında isteyerek çocuk düşürme oranı binde 41, UİA (Uterus İçi Araç) kullananlarda binde 10 dur.

      B- GİRİŞ

      İsteyerek çocuk düşürme olayı ilk çağlardan beri hekimlerin, din adamlarının, düşünürlerin ve hükümetlerin ilgilendiği bir toplum ve sağlık sorunudur. Hekimlerin, din adamlarının, düşünürlerin ve hükümetlerin bu konudaki görüş ve davranışlarının bazen yasaklayıcı, bazen erkinci ve bazen kolaylaştırıcı olduğunu görüyoruz (1,2). Olay toplum içinde incelendiğinde, önemli olanın hekimlerin, din adamlarının, düşünürlerin ve hükümetlerin görüşlerinin değil kadınların tutum ve davranışlarının olduğu görülür. Kadın gebe kaldığı zaman çocuk doğurmak istemiyorsa bu çocuğu, hayatını tehlikeye atma pahasına da olsa, düşürüyor. Örneğin Katolik kilisesinin büyük etkisi altında olan Latin Amerika ülkelerinde isteyerek çocuk düşürme büyük bir sorundur (3). Türk Ceza Kanununda isteyerek çocuk düşüren kadınların 2-5 yıl hapse mahkum edileceği hükmü bulunmasına rağmen ülkemizde isteyerek çocuk düşüren kadın sayısı yılda yüz binin üzerinde tahmin edilmektedir (4,5). Tablo:1'de küçük ailenin norm olarak kabul edildiği bazı ülkelerde isteyerek çocuk düşürme oranları görülmektedir (4,6). Bu veriler ile gebeliği önleyen yöntem kullanma oranları kıyaslanırsa çocuk düşürme oranlarının gebeliği önleyen etkili yöntemlerin kullanılmadığı Japonya ve Sosyalist ülkelerde yüksek, etkili yöntemlerin uygulandığı batı ülkelerinde düşük olduğu görülür (6,7). Ülkemiz bu bakımdan batı ülkelerinden çok Sosyalist ülkelere benzemektedir.

      Tablo:1- Küçük Ailenin Norm Olduğu Bazı Ülkelerde 1970 Dolaylarında İsteyerek Çocuk Düşürme Oranları ve Gebelikten Korunma

      NOT: Çocuk düşürme oranında baz, doğurganlık çağındaki kadınlar,korunma oranında gebelik riski altında olan kadınlar ve diğerlerinde korunma yöntemi kullanan kadınlar.
      GÇ= Geri çekme

      Zamanımızda sağlık yöneticileri isteyerek çocuk düşürmenin kanunlarla yasaklanarak   önlenemeyeceği görüşündedirler. İsteyerek çocuk düşürmeyi önlemenin en etkili yolu gebeliği önleyen etkili yöntemlerin kullanılmasını yaymaktır. Gebeliği önleyen yöntemlerin etkinliği, kullanış farklılıkları nedeniyle, her toplumda aynı değildir. Bu nedenle toplumumuzda isteyerek çocuk düşürmeyle gebeliği önleyen yöntemler arasındaki ilişkiyi saptamakta, hizmetlere yön verme bakımından, yarar vardır. Bu araştırmanın amacı, bu ilişkiyi saptamak ve gebeliği önleyen yöntemlerin kullanılması konusunda yapılan eğitimin isteyerek çocuk düşürme oranına yaptığı etkiyi deneysel olarak değerlendirmektir.

      C- YÖNTEM VE MATERYEL

      1. Denekler:

      Etimesgut sağlık bölgesinde doğurganlık çağındaki evli kadınlar Haziran 1974 den Mayıs 1976' ya kadar gebelikten korunma, gebe kalma ve gebeliklerin sonucu yönünden iki yıl izlenmiştir. Araştırmadaki deneklerin sayısı ve araştırmanın başında ve sonunda gebeliği önleyen yöntem kullanma oranları Tablo:2 de gösterilmiştir.

      Zamanımızda sağlık yöneticileri isteyerek çocuk düşürmenin kanunlarla yasaklanarak   önlenemeyeceği görüşündedirler. İsteyerek çocuk düşürmeyi önlemenin en etkili yolu gebeliği önleyen etkili yöntemlerin kullanılmasını yaymaktır. Gebeliği önleyen yöntemlerin etkinliği, kullanış farklılıkları nedeniyle, her toplumda aynı değildir. Bu nedenle toplumumuzda isteyerek çocuk düşürmeyle gebeliği önleyen yöntemler arasındaki ilişkiyi saptamakta, hizmetlere yön verme bakımından, yarar vardır. Bu araştırmanın amacı, bu ilişkiyi saptamak ve gebeliği önleyen yöntemlerin kullanılması konusunda yapılan eğitimin isteyerek çocuk düşürme oranına yaptığı etkiyi deneysel olarak değerlendirmektir.

      Tablo:2- Deneklerin Kullandığı Gebeliği Önleyen Yöntemler

      (a) Gebelik riski altında.

      2. Takip Yöntemi:

      Etimesgut sağlık bölgesinde görevli köy ebeleri her ay yaptıkları ev ziyaretlerinde deneklere kısa bir anket uygulayarak kadının ay başının aksayıp aksamadığını, gebeliği önleyen yöntem kullanıp kullanmadığını ve düşük yapıp yapmadığını sormuşlardır. Aynı zamanda gebe kalmak istemeyen kadınlara nasıl korunacakları ve en etkili yöntemin UİA olduğu konusunda eğitim yapmışlardır. İsteyerek çocuk düşürdüğü saptanan kadınlara ayrı bir anket uygulanmıştır (8). Etimesgut sağlık bölgesi çalışmaları ve bu bölgede aile planlaması hizmetlerinin nasıl yürütüldüğü bundan önce yayınlanmıştı (9,10).

      3. Değerlendirme:

      İki yıl süreyle izlenen ve çeşitli yöntemler ile korunan kadınlarda yöntemin başarısızlık oranı gebelik oranıyla, gebeliği önleyen yöntemlerin çocuk düşürmeyi önlemedeki etkisi de düşük oranıyla değerlendirilmiştir. Bu oranların hesaplanmasında baz olarak Kadın-Yıl sayısı alınmıştır. Kadın-yıl sayısı takip süresinde izlenmeye başlanan, izleme süresinde takipten çıkan veya izlenmeye başlanan kadınların izlenme süreleri toplanarak hesaplanmıştır. Bundan başka toplanan veriler, korunduğu halde gebe kalan ve isteyerek düşük yapan kadınların çocuk düşürdükten sonra korunan yöntemlerini değiştirip değiştirmedikleri ve çocuk düşürme nedenleri yönünden de değerlendirilmiştir.

      D- BULGULAR

      1. Gebeliği  Önleyen Yöntemlerin İsteyerek Çocuk Düşürme Oranına Etkisi:

      Tablo:3'de çeşitli gebeliği önleyen yöntemlerin başarısızlık göstergeleri ve bu yöntemi kullananların yaptıkları isteyerek çocuk düşürme oranları görülmektedir. Bulguların ilginç bir  yönü, gebeliği hemen hemen yüzde yüz önleyen hormonal hapların bizim kültürümüzde hiç de başarıyla kullanılamamasıdır. Aynı durum -daha az oranda olmakla beraber- kaput kullanan ailelerde de görülmektedir. Araştırma bölgemizde UİA ların koruma oranı diğer ülkelerdeki sınırlar içindedir. Önemli gözlemlerden biri de emzirmenin belli bir oranda korumasına rağmen en az güvenilir yöntem olmasıdır. Son zamanlarda emzirmenin iyi bir yöntem olduğu konusundaki yayınların aşırı iddialı olduğunu bu gözlem göstermektedir (11).

      Yöntemler isteyerek çocuk düşürmenin kontrolü yönünden incelenirse, en başarılı yöntemin UİA olduğu görülür. Lavaj ve spermisitler gibi diğer yöntemler ise çocuk düşürmenin önlenmesinde hemen hemen etkisizdir.

      Tablo:3- Kullanılan Yöntemlere Göre Gebelik ve İsteyerek Çocuk Düşürme

      (a) Postpartum dönem hariç, (b) Çocuk istediği için korunmayan.

      2. Çocuk Düşürmenin Yöntem Seçimine Etkisi:

      Tablo:4' deki veriler gebeliği önleyen yöntem kullandıkları halde gebe kalan kadınların yüzde 42'sinin isteyerek çocuk düşürdükten sonra kullandıkları yöntemi değiştirmediklerini göstermektedir. Bu oran, en başarısız yöntemlerden biri olan geri çekmeyi kullanan ailelerde yüzde 65'tir. Demek oluyor ki kadınlar istemedikleri halde gebe kalsalar ve çocuk düşürseler bile kullandıkları yöntemi kolay kolay değiştirmemektedirler. Çocuk düşürdükten sonra yöntem değiştiren kadınların yüzde 44'ü UİA kullanmaya başlamışlardır.

      Tablo:4- Çocuk Düşürmeden Önce  ve Sonra Kadınların İsteyerek Kullandığı Gebeliği Önleme yöntemleri

      3. İsteyerek Çocuk Düşürme Nedenleri:

      Tablo:5'de kadınların isteyerek çocuk düşürme nedeni olarak gösterdikleri nedenler görülmektedir. En önemli neden (olguların yüzde 74'ü) çok çocuklu olmaktır. Kadını çok çocuklu olma nedeniyle çocuk düşürmeye zorlayan çocuk sayısı 2 den başlamakta 3 çocuktan sonra hızla artmaktadır. Doğumlar arası sürenin kısa oluşu ikinci önemli nedendir. Sık gebe kalma nedeniyle çocuk düşüren 17 kadının beşi UİA ile, onu diğer yöntemlerle korunduğunu ikisi de emzirdiği için korunmadığını söylemiştir.

      4. Aile Planlaması Eğitiminin İsteyerek Çocuk Düşürmek Üzerine Etkisi:

      Yöntem bölümünde belirtildiği gibi deneklere iki yıl süre ile aile planlaması eğitimi yapılmıştır. Bu eğitim süresi sonunda hem UİA kullananlar oranında hem de tüm yöntemlerle korunanlar oranında bir artış olmuştur (Tablo:2). Araştırma süresinde kadınların isteyerek yaptıkları düşük sayısının dağılımı Tablo:6'da görülmektedir. Bu verilere dayanarak çizilen dağılım diyagramında zaman ile çocuk düşürme olgularının azaldığı görülmektedir. Bu iki değişken arasında gözlenen ilişkinin regresyon doğrusu Y= -0.19 x + 7.38) eğilimi istatistik bakımdan önemlidir (t=2.473, p<0.05).

      Tablo:5- İsteyerek Çocuk Düşürme Nedenleri

      Tablo:6- İsteyerek Çocuk Düşürme Olgularının Aylara Dağılımı (Haziran 1974-Mayıs 1976)

      E- SONUÇ VE TARTIŞMA

      Gebelikten korunma yöntemi kullanma bakımından deneklerle diğer ülkelerin kadınları ve Türkiye ortalaması kıyaslanırsa, denekler arasında gebelikten korunanların oranının Türkiye ortalamasının çok üstünde ve gebelikten korunmanın en yaygın olduğu ülkeler düzeyinde olduğu görülür. Deneklerle diğer ülke kadınları arasındaki fark etkili yöntem seçmededir. Çocuk düşürme olaylarının az olduğu ülkelerde etkili yöntem kullananların oranı yüzde 60-70 dolaylarında olmasına karşın deneklerde bu oran yüzde 53 tür. Türkiye'de ise gebelikten korunan ailelerin ancak yüzde 23'ü etkili yöntem kullanmaktadır.

      Çeşitli gebelikten korunma yöntemlerinin ne ölçüde isteyerek çocuk düşürme olgularını etkilediği konusuna gelince; denekler arasında isteyerek çocuk düşürmenin en düşük olduğu grup UİA kullanan kadın grubudur. Bu grupta isteyerek çocuk düşürme oranı küçük ailenin norm olduğu ülkelerde gözlenen (Tablo:1) isteyerek çocuk düşürme oranı düzeyindedir. Diğer yöntemleri kullanan deneklere gelince, bunlar arasında duş ve spermisit gibi dört temel yöntem dışındaki yöntemleri kullananlarda isteyerek çocuk düşürme oranı çok yüksektir (Yüzde 63). Teorik olarak yüzde yüze yakın koruma değeri olan HH (hormonal hap) ve Kaput ile korunan ailelerde gebelik oranlarının yüksek oluşu, deneklerin bu yöntemleri başarı ile kullanamadığını ve bu nedenle isteyerek çocuk düşürme olgularını önlemede UİA kadar etkili olmadığını göstermektedir.

      Avrupa'da ve özellikle Sosyalist ülkelerde oldukça yaygın olarak kullanılan GÇ (geri çekme) ye gelince; bu yöntemin ülkemizde ve denekler arasında da yaygın olduğu görülmektedir. Sayısal bir kıyaslama yapılırsa GÇ nin en yaygın olarak kullanıldığı Macaristan'da korunanların yüzde 66'sı, Türkiye'de yüzde 54'ü ve deneklerimizde yüzde 23'ü bu yöntemi kullanmaktadır. Geri çekme yönteminden söz ederken, Avrupa ülkelerinde gebelikten korunma konusunda yapılan karşılaştırmalı bir incelemede GÇ yöntemi  kullanmanın yaygınlığıyla isteyerek çocuk düşürme oranları arasında pozitif bir korelasyonun saptanmış olduğunu da belirtmek yerinde olur (7).

      İsteyerek çocuk düşürmeyle gebelikten korunmanın yaygınlığı ve etkili yöntem kullanma arasında gözlenen ilişkinin -ülkelerin sosyal, kültürel ve ekonomik koşullarının farklı olması nedeniyle- ikincil bir ilişki olması olasılığı düşünülebilir. Bizim gözlemlerimiz bu ilişkinin bir neden-sonuç ilişkisi olduğunu kanıtlamaktadır. Çünkü, yaptığımız deneyde deneklerin sosyal, kültürel ve ekonomik özellikleri değişmemiş, onlara yapılan eğitimle gebeliği önleyen yöntem kullanma oranları ve kullandıkları yöntemler değiştirilmiştir. Bu değişmeye bağımlı olarak da çocuk düşürme olgularında istatistik yönden önemli bir azalma olmuştur (Tablo:6).

      Yukarıdaki gözlem ve kıyaslamaları göz önüne alarak diyebiliriz ki; ülkemizde yüksek olan çocuk düşürme olgularını önlemek için geri çekme yerine etkili yöntemlerin, özellikle UİA'ın, kullanılmasını sağlamak gerekir. Ancak Tablo:4'de sunulan veriler bu değişmenin kolay olmayacağını göstermektedir. Geri çekmeyle korunan ve isteyerek düşük yapan 25 kadından 13'ü çocuk düşürdükten sonra da aynı yöntemi kullanmayı sürdürmüşlerdir. Bu nedenle hizmet sunma ve eğitimin sürekli ve yeterli olması gerekir.

      Hemen hemen yüzde yüz koruyucu olan HH ve kaputa gelince; gözlemlerimiz bu yöntemlerin bizim kültürümüzde başarıyla kullanılmadığını göstermektedir. Bu nedenle bu yöntemlerin kullanılmasını teşvik etmede yarar yoktur.

      Düşükleri azaltma yolunda uygulanabilecek bir diğer önlem de istek üzerine kadın ve erkeklere sterilizasyon ameliyatı yapılmasına izin vermektir. Sterilizasyon gebeliği önleyen yöntemler arasında en emin ve hiç bir yan etkisi olmayan yöntemdir. Bir çok ülkede, özellikle A.B.D.. de kullanılması hızla yayılan bu yöntemin bizde yasaklanması artık anlamsızdır. Bu müdahale kadın ve erkek yönünden bir plastik ameliyat yaptırmaya karar vermektir. Bunu yasaklama ise gebeliği önleme yöntemlerinin kullanılmasının serbest olduğu bir ülkede yöntem seçme özgürlüğüne müdahaledir.

      Teşekkür

      Bu araştırma, Dünya Sağlık Teşkilatının bağışı ile desteklenen aile planlamasında eğitim yöntemlerinin değerlendirilmesi, çocuk düşürme ve laktasyonun gebeliği önleme etkisi konularında yapılan bir araştırmanın bir bölümüdür. Bu araştırmanın yürütülmesinde bizimle işbirliği yapan deneklere, veri toplayan ebe ve hemşire Fatma Savaş ile Türkan Kuzey'e ve verilerin analizinde yardım eden Beyhan Ünsal ve Vildan Poyraz'a teşekkür ederim.

Kaynaklar

1.   Nazer, I.R., Karmi, H.S. ve Zayit, M.Y.: Islam and Family Planning (Moslem outlook on abortion and sterilization); IPPF Middle East and African Region, 2: 259-480, 1972.

2.   Guttmacher, A.F.: The case for legal abortion, Diablo Press, Berkeley Cal., 1967.

3.   Raquena, M.: Abortion in Latin America, R.E. Hall tarafından derlenen "Abortion in a changing World" adlı kitapta, Columbia University Press, N.Y., 1970.

4.   Fişek, N.H.: Epidemiological study on abortions in Turkey, I.R. Nazer  tarafından derlenen "Induced abortion, A hazard to Public Health" adlı kitapta, IPPF Middle East and African Region, 1972.

5.   Kişnişçi, H. ve Akın, A.: Türkiyede çocuk düşürme üzerine epidemiolojik bir araştırma, 1973, Eylül 1975 de Çeşmede toplanan "İkinci Türkiye Demografyası" konferansına sunulmuştur.

6.   Moore-Cavar, E.C.: International inventory of information on induced abortions, Division of Social and Administrative Sciences, International  Institute for the Study of Human Reproduction, Columbia University, 1974.

7.   ^_______: Fertility and Family Planning in Europe Around 1970, A comparative study of twelve national surveys, United Nations Deparment of Economic and Social Affairs, Population Studies No:58, New York, 1976.

8.   Carpenter-Yaman, C. ve Fişek, N.H.: Questions related to the study of abortion from abortion studies and population surveys in Turkey. 1962-1976. 1977 yılında Meksika şehrinde toplanan IUSSP genel konferansında sunulmuştur.

9.   ^_______: Etimesgut Sağlık Bölgesinin 1973-1975 Yılları Çalışma Raporu, H.Ü. Toplum Hekimliği Enstitüsü, Ankara, 1977.

10. Fişek, N.H.: An integrated health/family planning program in Etimesgut district, Turkey, Studies in Family Planning 5: (7), 210-220, 1974.

11.          : Breast-feeding, the best contraceptive? Outcome of the sixth workshop on fertility regulation during lactation (Potts), IPPF News. 2:( 1 ), Jan/ Feb. 1977.

..........