PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Türkİye'de Aİle PlanlamasI Program Stratejİsİ*

      1. Giriş:

      Atatürk 1920 yılında TBMM'de yaptığı bir konuşmada "Ulusumuzun sağlığının korunması ve desteklenmesi, ölümlerin azaltılması, nüfusun artırılması ve böylece ulusumuzun bireylerinin dinç ve çalışmaya yetenekli bir biçimde yetiştirilmesi gereklidir." demişti. Bu, yönlendirici Başbakan olarak İnönü'nün zorlayıcı pronatalist bir politika gütmesinin temelini oluşturur.

      Türk Ceza Yasası'na ve Umumi Hıfzısıhha Yasası'na gebeliği önleyici ilaçların satılması, kullanılması ve bu konuda bilgi verilmesini yasaklayan hükümler kondu. Ülkemizde, toplum, aşırı doğurganlığın olumsuz etkilerini 1950'li yılların ikinci yarısında duymaya başlamış ve istenmeyen doğumları önlemek için çocuk düşürme olguları artmaya başlamıştır. Bu durumu gören Ankara Doğumevi Başhekimi Z. Burak, 1958 yılında Sağlık Bakanlığına başvurarak, gebeliği önleyen ilaç ve gereçlerin satış ve kullanılışının serbest bırakılmasını önermiştir. 1959 yılında Fişek ve arkadaşları kırsal bölgelerde ana ölümleri ve çocuk düşürme üzerinde epidemiolojik bir araştırma yaptılar ve sorunun önemini gösteren sayısal veriler topladılar. Fişek 1960 yılında, kamuoyu yaratma amacıyla, aile planlaması konusunda bir açık oturum düzenledi. Bu açık oturum basında büyük ve olumlu yankılar yaptı (1).

      1962 yılında Başbakan İnönü değişen koşullar altında nüfus politikasının değiştirilmesi gereğini kavramış, Adalet Partisi Senatör ve Milletvekillerinin çoğunluğunun direncine karşın, 1962 yılında Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planında nüfus planlaması ilkesi ve 1965 yılında da 557 Sayılı Nüfus Planlaması Yasası TBMM'nce kabul edilmiştir (2). Yasaya göre nüfus planlaması programını yürütmek SSYB'nin görevidir. Ancak Bakanlık bu görevini yeteri kadar başarılı yürütememiştir. Gebeliği önlemede etkin çağdaş yöntemlerin kullanılışının sınırlı olması ve geri çekme yönteminin yaygınlaşması bunun kanıtıdır. 1983 yılında kabul edilen yeni bir yasa, 2827 sayılı Nüfus Planlaması Yasası, ile aile planlaması programlarının daha başarılı olabilmesi olanağı sağlanmıştır.

      Aile planlaması programlarının başarılı olmasında önemi olan etkenler halkın aile büyüklüğü konusunda tutumu, kullanılabilecek yöntemler, hükümetlerin aile planlamasına verdiği önem ve aile planlaması hizmeti sunan örgütün gücüdür. Program stratejisinden söz etmeden önce bu etkenlerin niteliğini belirlemek yararlıdır.

      2. Aile Büyüklüğü Normu:

      Türkiye'de 1963 Nüfus Araştırması ve ondan sonra her beş yılda bir yapılan nüfus araştırmaları sonuçlarına göre, Türkiye'de evli kadınların sahip olmak istedikleri çocuk sayısı ortalama 3'tür. 1978 Nüfus Araştırmasında evli kadınlara kaç çocuğu olduğu ve başka çocuk isteyip istemediği sorulmuştur. Tablo:1'de görüldüğü gibi 3 ya da daha az çocuk sahibi olan kadınların % 73'ü artık çocuk doğurmak istememektedir.

Bu bulgular Türkiye'de aile planlaması programlarının başarılı olması için uygun bir ortam bulunduğunun kanıtıdır 2,3).

      Tablo:1- Yaşayan Çocuklarından Başka Çocuk İstemeyen Kadınların Yüzdeleri (2,3)

      3. Ailelerin Kullandığı Gebeliği Önleyici Yöntemler:

      Tablo:2'de görüldüğü gibi, aile planlaması yöntemi kullanan ailelerin oranı (hız) 1963 yılından bu yana sürekli olarak artmış ve %62'ye ulaşmıştır. Buna karşın doğurganlık hâlâ yüksek bir düzeydedir (3,4). 1955-60 yıllarında binde 47 dolaylarında olan kaba doğum hızı ancak binde 30 dolaylarına kadar düşmüştür. Gebelikten korunan ailelerin sayısının çok olmasına karşın, doğum hızını düşmemesinin nedeni de Tablo:2'de görüldüğü gibi, koruyuculuğu sınırlı olan geri çekme yönteminin ülkemizde yaygın olarak kullanılmasıdır. Bu durum, Türkiye'de çocuk düşürmenin yaygın oluşunun nedenini de açıklamaktadır. Birleşmiş Milletlerin yayınladığı bir araştırmada, Şekil:1'de görüldüğü gibi, Avrupa ülkelerinde çocuk düşürme sıklığıyla geri çekme yönteminin kullanılışının sıklığı arasında sıkı bir ilişki vardır (5). Değişik ülkelerde yapılan araştırmalara göre geri çekme yöntemini kullanan ailelerde bir yıl içinde gebe kalma olasılığı yüzde 80'dir. Türkiye'de yapılan bir araştırmada bu olasılık 30 yaşından genç çiftlerde %37 ve 30 yaşından yukarı olanlarda %10 bulunmuştur (6).

      Tablo:2- Türkiye'de Gebeliği Önleyici Yöntem Kullananlar ve Kullanılan Yöntemler (2,3)

(a) Baz: Doğurganlık çağında ve evli tüm kadınlar (yüzde).
(b) Baz: Doğurganlık çağında, evli ve gebelik riski altında olan kadınlar (yüzde).

      4. Aile Planlaması Hizmeti Sunan Örgütün Gücü:

      Örgütün gücünü etkileyen etkenler, hizmet sunan birimlerin sayısı ve kullanılabilirliği, insan gücü durumu ve işletmeciliktir. Aile planlaması programlarının başlatıldığı yıllarda değişik ülkelerde bu alanda söz sahibi olanların çoğu aile planlaması hizmetlerinin, sağlık örgütünden ayrı olarak, özel, monovalan bir örgüt tarafından yürütülmesi görüşündeydi. Fişek ve diğer bazı yöneticiler de aile planlaması hizmetinin sağlık hizmeti içinde polivalan bir hizmet olarak yürütülmesini savunuyorlardı (7,8). Uygulamalar polivalan modelin üstünlüğünü göstermiş ve monovalan örgüt görüşünü savunan kalmamıştır. Ülkemizde sağlık ocakları, Ana-Çocuk Sağlığı ve özel aile planlaması merkezleri, doğum evleri, hastaneler ve özel muayenehanelerin tümünde, spiral koyma dahil, tüm aile planlaması yöntemleri uygulanabilir. Bu birimler ailelerin kolayca erişebileceği gibi dağılmıştır. Ne yazık ki, bu birimlerden gerektiği gibi yararlanılmamaktadır. Bunun nedeni hekimlerin tutumu, personelin bu konuda yeterli eğitimi görmemiş olması ve işletmecilik yanılgılarıdır.

      Çocuk düşürme bir aile planlaması yöntemi olmamalıdır. Ancak Türkiye'de istemeden gebe kalan kadın sayısının 300.000'in üstünde olması ve düşüklerin fazla olması ana sağlığını koruyabilmek için, istek üzerine  ve   gebeliğin    ilk   aylarında  çocuk     düşürmek  için   aybaşı    düzenleme   ( menstrual   regulation  )

uygulamalarının aile planlaması programı içinde geliştirilmesi gereklidir. Aybaşı düzenlemesi her hastanede yapılabilir. Tek engel bazı hekimlerin tutumu ve bu konuda eğitilmemiş olmalarıdır.

      İnsan gücü sorununa gelince; aile planlaması hizmetinin yalnız hekimler eliyle yürütülmesini savunanlar yanında, ebelerin hemşirelerin ve toplum içinden seçilerek eğitilmiş kişilerin de aile planlaması hizmeti sunabileceklerini savunanlar da vardı. Bugün bir çok ülkede, özel olarak eğitilmiş ebe ve hemşireler spiral takmada ve hekimler kadınlara sterilizasyon ameliyatı yapmada kullanılmaktadır. Akın ve Eren eğitilmiş ebe ve hemşirelerin spiral takmada hekimler kadar başarılı olduğunu göstermiş ve bunların bu hizmette kullanılması 2827 sayılı yasayla yasallaşmıştır (9,10).

      İşletmecilik sorunlarına gelince; Personelin okul ve hizmet öncesi eğitiminde başarısızlık, hizmet birimlerinin araç ve gereç gereksinmelerinin düzenli biçimde ve yeterli olarak karşılanamaması, personelin sürekli olarak denetilmelerinin sağlanmaması önemli sorunlardır. Çağdaş işletmecilikte denetimin (inspection) teftiş değil, personeli iş başında eğitmek, desteklemek ve güdülemek (supervision) hizmeti olduğunu anlamayan yönetici de çoktur.

      5. Doğurganlığın Yüksek Olduğu Bölgeler:

      Doğurganlık düzeyi sosyal ve ekonomik gelişmişliğe bağımlıdır. Doğu illerinde doğurganlığın yüksek oluşunun nedeni az gelişmişliktir. Bu bölgede sosyal ve ekonomik gelişme programlarına hız vererek fazla çocuklu olmanın aileye güç değil, yük olacak düzeye eriştirilmesi önemlidir. "Fazla çocuk yapmayın" sloganıyla yapılacak bir kampanya ters tepki yapabilir. Ana ve çocuk sağlığını korumak amacıyla doğumlar arası aralığın en az iki yıla çıkarılması için gebeliği önleyici yöntem kullanmanın yaygınlaştırılması daha uygun bir yöntemdir.

      6. Program Stratejisi İlkeleri:

      a-Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ( SSYB) nın yürüttüğü aile planlaması programında temel yöntem spiraldir. Önemli bir yan etkisi olmayan ve koruyuculuğu en yüksek olan spiralin temel yöntem olarak seçilmesi doğru bir karardır. Bu uygulama yaygınlaştırılmalıdır. Bu hizmetin yaygınlaştırılmasında kilit personel eğitilmiş ebe ve hemşirelerdir. Ebe ve hemşirelerin eğitildikleri merkezlerin sayıları, eğitim araç ve gereçleri artırılmalıdır. Eğitilen ebe ve hemşireler çalıştıkları birimlerde desteklenmeli ve denetilmeli, 3-5 yılda bir bilgi tazeleme kurslarına çağırılmalıdırlar. Her sağlık ocağında spiral takma eğitimi görmüş bir ebe ya da hemşire bulunmalıdır. Her hastane -SSK hastaneleri dahil- ve sağlık merkezinde spiral takan bir hekim ya da ebe bulunmalıdır.

      b- Aile planlaması programlarında seçilecek ikinci yöntem sterilizasyondur. Bu yöntem bir çok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır. Örneğin ABD, Çin ve Hindistan'da sterilizasyon ameliyatı yaptıran kadın ve erkek sayısı 80 milyon dolayındadır. Ülkemizde isteyen kadın ya da erkek, her hastanede sterilizasyon ameliyatı yaptırabilmelidir. Sterilizasyonun dine aykırı olduğu savı gerçek değildir. Bazı din adamları kendi görüş ve eğilimlerini din kuralı imiş gibi savunmakta ve yorum yapmaktadırlar.

      c- Kaput (Condom) uzun yıllardır halkın bildiği bir yöntem olmasına karşın çoğunlukça kabul edilen bir yöntem değildir. Ağızdan alınan hormon preparatlarına gelince, kadınlar bu hapları düzenli olarak almadıkları için koruyuculuğu yüzde 90'a kadar düşmektedir. Bu nedenlerle kaput ve hap aile planlaması programlarında ikinci öncelik alır. Bununla birlikte dağıtımına önem vermeli, her isteyen bunları sağlık birimlerinden alabilmelidir.

      d- Gebeliği önleme teknolojisindeki gelişmeler yakından izlenmeli ve yeni yöntemler programa eklenmelidir. Depo-provera ve Norplant, bazı yan etkileri olmakla birlikte, bir çok ülkede kullanılan yöntemlerdir.

      e- Aileleri geri çekme yönteminden vazgeçirerek etkin yöntemi kabul etmeleri için yapılacak eğitime büyük öncelik verilmelidir. Bulut, geri çekme yöntemi kullanan ailelerde kadınların düşük yaptıktan sonra eğitime çok duyarlı olduklarını göstermiştir (11). Düşüğe yardım eden hekimler kadını spiral kullanmaya güdülemelidirler.

      f- Aybaşı düzenleme (M R) bir aile planlaması yöntemi olmamakla birlikte ana sağlığını koruyabilmek için, her hastanede -SSK hastaneleri dahil- aybaşı düzenlemeleri yapılmalıdır. Bunun için pratisyen hekimlerin eğitimine önem verilmelidir.

      g- Tıp Fakültelerinde, ebe ve hemşire okullarında aile planlaması konusunda eğitim yetersizdir. Eğitim programlarını yürüten yetkililer ülkenin gereksindiği konularda eğitime ağırlık vermelidirler. Hekim, ebe ve hemşirelerin, hizmete uyumlarını sağlamak için, hizmet öncesi eğitim kurslarına ve iş başında eğitim amacıyla yapılan denetime önem verilmelidir.

      h- Tüm halkın -özellikle Doğu bölgesinde- sosyal ve ekonomik yönden gelişmesini sağlamak amacıyla yürütülen çalışmalara hız verilerek doğurganlık eğilimi azaltılmalıdır.

      ı- SSYB'nin kent ve kasabalarda Ana-Çocuk sağlığı ve Aile Planlaması sunan örgütleri yetersizdir ve halkla bütünleşmemiştir. Kent ve kasabalarda her ilkokul dolayında bir sağlık istasyonu (sağlık evi) ve her mahallede Ana Çocuk sağlığı ve aile planlama hizmetini destekleyen merkezler (sağlık ocağı) kurulmalıdır.

      j- Sosyal Sigortalar Yasasının 124'üncü maddesi kuruma koruyucu hizmet yapma yetkisi de vermektedir. SSK'nın aile planlaması hizmetlerine katkısı çok azdır. SSK sağlık kurumlarında spiral takma, aybaşı düzenleme ve sterilizasyon ameliyatı, istek üzerine yapılmalıdır.

      k- Aile planlaması programlarında personelin, özellikle kadın-doğum uzmanlarının, hizmeti en yüksek düzeyde yürütmeleri için içten gelen çabalarını sağlamak başarının önemli koşuludur. Devlet büyüklerinin önderlik edeceği eğitim kampanyaları ve başarılı kişilerin ödüllendirilmesi bunu sağlayacak önlemlerdir.

      l- Halkın aile planlamasında eğitimi için televizyon, radyo, basın, toplum önderleri ve sağlık personelinden geniş ölçüde yararlanılmalıdır.

      m- Orta ve Yüksek öğretimde, iş yerlerinde ve orduda nüfus politikası, babaların çocuklarını yetiştirme sorumlulukları, sık ve çok sayıda doğumun ana ve çocukların sağlığına yaptığı olumsuz etkiler konusunda eğitim yapılmalıdır.

      n- Kırsal bölgelerde sağlık örgütünün her köye hizmet götürebilmesi için ulaşım sorunu, her sağlık ocağına taşıt ve görevlerini yapacak yeterlilikte benzin vererek, çözülmelidir.

      o- Örgüte gerekli ilaç, araç ve gereçler sürekli olarak ve eksiksiz verilmelidir.

Kaynaklar

1.    Üner, R. ve Fişek, N.: Türkiye'de Doğum Kontrolü Uygulamaları Üzerinde İncelemeler, SSYB Yayını No.264, Ankara (1961).

2.    Fişek, N.H.: Dünyada ve Türkiye'de Nüfus sorunu, A.Akın'ın "Aile Planlaması Elkitabı" adlı yapıtında, sayfa 1-21 (1983).

3.    Berelson, B.: Turkey: National Survey on Population Studies in Family Planning, 1: (5) 1-5 (1964).

4.    Türkiye Nüfus Araştırmaları (1968, 1973, 1978, 1983) Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü.

5.    Fertility and Family Planning in Europe Around 1970, UN-ECOSOC ve ECE yayını, New York (1976).

6.    Tezcan, S ve Fişek, N.H.: An Epidemiological Study: The Relationship Among Contraception, Pregnancy and Induced Abortion, Acta Reprod. Turc. 5:(2) 41-47 (1983).

7.    Fişek, N.H.: An Integrated Health/Family Planning Program in Etimesgut District, Turkey, Studies in Family Planning 5:(7) 210-220 (1974).

8.    Taylor, H.C. and Berelson, B.: Comprehensive Family Planning Based on Maternal and Child Health Services Studies in Family Planning 2:(2) 21-54 (1971).

9.    Akın, A., Gray, R. and Ramos, R.: Training Auxiliary Nurse-midwives to Provide IUD Services in Turkey and The Philippines , Studies in Family Planning 11: (5) 178-187 (1980).

10.       Eren, N., Ramos, R. and Gray, R.: Physicians vs. Auxiliary Nurse-midwives as Provider of IUD Services in Turkey and the Philippines, Studies in Family Planning 14:(2) 43-47 (1983).

Bulut, A.: Acceptance of Effective Contraceptive Methods after Induced Abortion, Studies in Family Planning 15:(6) 281-284 (1984).

..........