PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Türkİye'de DoğurganlIk, Çocuk Düşürme ve Gebelİğİ Önleyİcİ Yöntem Kullanma ArasInda İlİşkİler*

      A- GİRİŞ

      Zamanımızda aşırı doğurganlık ve çocuk düşürme en önemli mediko-sosyal sorunlar arasında yer almaktadır. Bu iki sorunun çözümlenmesi de, büyük ölçüde gebeliği önleyici yöntemlerin geliştirilmesi ve halk tarafından uygulanmasına bağlıdır.

      Ülkemizde uzun yıllar, değil sosyo-ekonomik farklılıklar gösteren gruplarda, tüm ülke ölçüsünde doğurganlık hakkında bile kesin bilgi yoktu. Son yıllarda beş yılda bir yapılan nüfus sayımı sonuçlarını karşılaştırarak yapılan tahminler (1) ve özellikle Türkiye Nüfus Araştırması sonuçları bizi bu konuda oldukça aydınlatmıştır (2). Gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılmasına gelince, 1963 ve 1968 yıllarında örnekleme yöntemiyle yapılan araştırmalar bu konuda değerli bilgiler kazanılmasını sağlamıştır (3,4). Çocuk düşürmenin yaygınlığı hususundaki bilgi ise daha da kısıtlıdır. Bu konuda 1960'dan bu yana kimi tahminler yürütülmüş olmakla birlikte Türkiye'de gerçek durumu yansıtan, 1968 yılında örnekleme yöntemiyle yapılan araştırmanın sonuçlarıdır (4,5).

      Doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntemleri kullanma hakkında değerli pek çok bilgi yayımlanmış olmakla birlikte, farklı sosyo-ekonomik yapısı olan gruplarda doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntem kullanma arasındaki ilişkiyi gösteren bir araştırma yayınlanmamıştır. Böyle bir çalışmanın hem epidemiyolojik ve hem de sağlık hizmetlerinin planlanması yönünden önemi vardır.

      Bu yazının amacı, Türkiye'de sosyal ve ekonomik kimi önemli etmenler yönünden değişik yapıda olan gruplarda doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntemleri kullanma arasındaki ilişkileri incelemek ve bu ilişkilerin ortaya çıkardığı durumu tartışmaktır.

      B-METOT

      1. Veri Kaynağı:

      Bu araştırmada kullanılan veriler, Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü'nün 1968 yılında yaptığı "Türkiye'de Aile Yapısı ve Nüfus Sorunları" adlı örneklem araştırmasında toplanmıştır. Bu örneklem araştırmasının tekniği, adı geçen Enstitü tarafından yayınlanmıştır (6).

      Araştırmaya ev halkı arasında 15-44 yaş arasında evli kadın bulunan aileler alınmıştır. Araştırma planına göre saptanan örnekte 3576 kadınla görüşme yapılması gerekmekteydi. Bu kadınların yüzde 86'sı (3068 kadın) ile görüşme yapılmıştır. Araştırmanın geçerliliği üzerinde yapılan bir inceleme, doğum ve düşük gibi objektif sorularda net hatanın yüzde 0.5 dolayında olduğunu göstermiştir (7).

      2. Değişkenler:

      Bu yazıda aşağıdaki değişkenlerle doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntem kullanma arasındaki ilişkiler incelenmiştir:

      a- Bölgeler: Bu yazıda Türkiye Doğu, Batı, Kuzey, Güney ve Orta Anadolu olarak beş bölgeye ayrılmıştır (2).

      b- Yerleşme yeri: Yerleşme yerleri şu dört tabakaya ayrılmıştır:

      (1) Metropoller: Nüfusu 300.000'den fazla olan yerler,

      (2) Kentler: 15.000-300.000 nüfuslu yerleşme yerleri,

      (3) Kasabalar: 2.000-14.999 nüfuslu yerleşme yerleri,

      (4) Köyler: 2.000'den az nüfuslu yerleşme yerleri.

      c- Kentleşme: Bir   yandan  köyde  yaşayan  kadın kentle  temas   ettikçe  kentlileşmekte,  diğer  yandan kentte yaşayan kadınların çocukluklarında köyde ya da kentte yaşamış olmaları bunların davranışlarını etkilemektedir. Bu nedenle, kentleşme için iki ölçüt kullanılmıştır. Köyde yaşayan kadınların kentle ilişkisini gösteren dört değişkenden yararlanılarak bir indeks geliştirilmiş ve buna göre köyde yaşayan kadınlar kentle ilişkilerine göre zayıf ve orta olarak iki gruba ayrılmıştır. Kentte yaşayan kadınlar 12 yaşına kadar yaşadıkları yere göre çocukluklarını köyde, kasabada, kentte (metropoller dahil) geçirenler olarak üç gruba ayrılmıştır.

      d- Yaş: Doğurganlık çağındaki evli kadınlar 6 yaş grubunda toplanmıştır.

      e- Eğitim: Denekler öğrenim düzeylerine göre dört gruba ayrılmıştır.:

      (1) Okula gitmemiş olanlar (Bunlar içinde okuma-yazma bilmeyen ve okula gitmemiş ama okuma-

      yazma öğrenen kadınlar vardır. Bu iki grubun birleştirilmesinin nedeni, bu gruplarda  doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntem kullanma bakımından farklılık olmamasıdır.

      (2) İlkokula gitmiş fakat beşinci sınıfı bitirmemiş olanlar,

      (3) İlkokulun beşinci sınıfını bitirmiş olanlar,

      (4) Ortaokulu ya da yüksek bir öğretim kurumunu bitirmiş olanlar (Bunların bir grupta toplanmasının nedeni, örnekte lise ve yüksek öğrenim görmüş olanlar sayısının az olmasıdır).

      f- Gelir: Kişi başına gelir, hane geliri hane halkı sayısına bölünerek hesaplanmıştır. Aile geliri hesabında hatayı azaltabilmek için, hane reisine ve eşine gelir ve tarımsal üretimle ilgili 15 kadar soru sorulmuştur. Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü'nün yaptığı 1968 Nüfus Sorunları ve Aile Yapısı Araştırması verilerinden yararlanarak yapılan gelir tahmini yöntemi ayrıntılı olarak yayınlanmıştır (8).

      g- Kadınların Kocalarının Mesleği: Meslekler, (1) iş adamı ve serbest meslek sahibi, (2) memur, (3) satıcı ve esnaf, (4) nitelikli ve düz işçi, (5) çiftçi ve tarım işçisi, (6) işsizler olarak altı grupta toplanmıştır.

      3. Parametreler:

      a- Doğurganlık: Doğurganlık hızı hesaplanmasında 15-44 yaş arasındaki evli kadınların sayısı baz olarak alınmıştır. Doğum sayısı, "son bir yıl içinde canlı doğum yaptın mı?" sorusuna olumlu yanıt veren kadın sayısıdır.

      b- Çocuk Düşürme: Düşük hızı hesaplanmasında 15-44 yaş arasında evli kadınların sayısı baz olarak alınmıştır. Düşük sayısı, "Son bir yılda çocuk düşürdün mü ya da aldırdın mı?" sorusuna olumlu yanıt veren kadınların sayısıdır.

      c- Gebeliği Önleyici Yöntem Kullanma: Ankete katılan kadınlara, ağızdan alınan hap, rahim içi araç, geri çekme, prezervatif, vajinal tablet ya da krem, lavaj gibi bir yöntem kullanıp kullanmadığı sorulmuş bu yöntemlerden herhangi birini kullanan kadın, gebeliği önleyici yöntem kullanan kadın olarak kabul edilmiştir. Bu sayı, 15-44 yaşlar arasındaki evli kadın sayısına bölünerek, gebeliği önleyici yöntem kullanma oranı hesaplanmıştır.

      C- BULGULAR

      1. Farklı Bölgelerde Durum:

      Türkiye'de en yüksek doğurganlık Doğu Anadolu'dadır (binde 331). Doğu Anadolu'da çocuk düşürme hızı binde 32 ve gebeliği önleyici yöntemleri kullanma oranı binde 158'dir. Türkiye'de çocuk düşürmenin ve gebeliği önleyici yöntem kullanmanın en düşük olduğu bölge Doğu Anadolu'dur(Tablo:1). Doğurganlığın en düşük olduğu Batı Anadolu bölgesinde (binde 159), gebeliği önleyici yöntem kullananların oranı en yüksektir (binde 444). Çocuk düşürmeye gelince, düşük hızı Orta Anadolu'da Batı Anadolu'dan yüksektir. Bunun nedeni, bu bölgede çocuk sahibi olmak istemeyen kadınların gebeliği önleyici yöntemler hakkında yeterli bilgi sahibi olmamaları ya da bildikleri yöntemleri başarılı olarak uygulayamamaları olabilir.

      2. Farklı Yerleşme Yerlerinde Durum:

      Yerleşme yerinin nüfusu arttıkça doğurganlık azalmakta, düşük hızı ve gebeliği önleyici yöntemleri kullananlar oranı yükselmektedir (Tablo:1, Şekil:1). Örneğin, metropollerde kadınların 2/3'ü gebeliği önleyici yöntem kullanırken, köylerde bu oran 1/5'dir. Metropollerde düşük hızı köylerden yaklaşık olarak 4 kat fazladır. Nüfusu çok olan yerlerde gebeliği önleyici yöntem kullanmanın yaygınlaşmasına karşın çocuk düşürmenin  azalmasının nedeni, küçük aile motivasyonunun güçlenmesine karşılık gebeliği önleyici yöntemleri başarıyla uygulayamamak olabilir.

      Tablo:1- Türkiye'de Bölgelerin, Yerleşme Yerlerinin ve Kentleşmenin Doğurganlık, Çocuk Düşürme ve Gebeliği Önleyici Yöntem Kullanmada Oluşturduğu Farklılıklar

      3. Kentleşmede Farklılık:

      Kentlileşme doğurganlığı etkileyen en önemli etmenlerdendir. Gerçekten kentle ilişkisi fazla olan köylü kadınlarda doğurganlık daha düşük, gebeliği önleyici yöntem kullanma ve çocuk düşürme daha yüksektir (Tablo:1). Kentte yaşayan kadınlardan çocukluğunu köyde geçirenlerin doğurganlığı, çocukluğunu kentte geçirenlere göre daha yüksek, buna karşın gebeliği önleyici yöntem kullanma oranı ve çocuk düşürme daha düşüktür (Tablo:1)

      4. Kadının Yaşında Farklılık:

      Doğurganlığın en yüksek olduğu yaş grubu 20-24 yaşlar arasıdır (binde 333). Çocuk düşürmenin en yüksek olduğu yaş grubu ise 25-29 yaş arasıdır (binde 71). Gebeliği önleyici yöntem kullananların oranı 30-34 yaş grubunda en üst düzeye (binde 385) çıkmakta, düşük hızı azalmaya başlamaktadır. Tablo:2'de sunulan veriler 25 yaştan sonra ailede çocuk sayısını kısıtlama isteminin güçlendiğini, gebeliği önleyici yöntem kullanma ve çocuk düşürmenin yaygınlaştığını göstermektedir. Otuz yaşından sonra doğurganlığın azalmasına paralel olarak çocuk düşürme olayları da azalmakta, buna karşın gebeliği önleyici yöntemler daha fazla kullanılmaktadır. Bu gözleme dayanarak, ülkemizde aile planlamasında ilk başvurulan önlemin çocuk düşürme olduğu ve zamanla bu yöntemin yerine gebeliği önleyici yöntemlerin geçtiği ileri sürülebilir. İleri yaş gruplarında doğurganlıkla birlikte çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılmasının azalması, fekondabilitenin azalmasından ileri gelmiş olabilir.

      Tablo:2- Kadınların Yaşı, Çocuk Sayısı, Öğrenim Durumu ve Kocasının Mesleğinin Doğurganlık, Çocuk Düşürme ve Gebeliği Önleyici Yöntem Kullanmada Oluşturduğu Farklılıklar

      5. Öğrenim Durumu:

      Öğrenim, doğurganlığı azaltan önemli etmenlerden biridir. Ortaokul ya da daha yüksek öğrenim gören kadınlarda doğurganlık Türkiye ortalamasının beşte biri dolayındadır (Tablo:2 ve Şekil:2). Öğrenim düzeyinin yükselmesi, hem gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılmasını hem de düşük hızını artırmaktadır. Bu, öğrenim görmüş kadınların gebeliği önleyici etkili yöntem seçemedikleri ve seçtikleri yöntemi uygulamada başarısız olduklarının kanıtıdır. Öğrenim düzeyindeki farklılık, köy-kent değişkeni sabit tutulsa bile öğrenimin önemli etmen olduğunu gösterir. Örneğin, köyde okula gitmemiş kadınlarda doğurganlık hızı binde 296, düşük hızı binde 35 ve gebeliği önleyici yöntem kullanma oranı binde 177'dir. İlkokulu bitirenlerde ise bu hızlar aynı sırayla binde 14, binde 39 ve binde 336'dır. Metropollerde de durum aynıdır. Okula gitmemiş olanlarda aynı hızlar yukarıdaki sırayla binde 200, binde 93 ve binde 16'dır. Ortaokul yada daha fazla öğrenim görenlerde ise binde 7, binde 192 ve binde 744'dür.

      6. Gelir:

      Farklı gelir gruplarında doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleme yöntemi kullanma arasında ilişki incelenirse, gelir yükseldikçe doğurganlığın azaldığı, çocuk düşürmenin ve gebeliği önleyici yöntem kullanmanın arttığı görülür. Gelirle doğurganlık, çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntem kullanma arasında gözlenen bu ilişki, yerleşme yerinin büyüklüğü değişkeni sabit tutularak incelenirse (Tablo:3), gelir artışının doğurganlık ve gebeliği önleyici yöntem kullanmanın yerleşme yerine bağlı olmayan değişken olduğu görülür.

      Çocuk düşürme ise, yerleşme yeri büyüklüğü, gelir değişikliğinin etkisini değiştirecek kadar önemli bir etmen gibi görünmektedir. Köylerde gelir arttıkça çocuk düşürme azalmakta, metropollerde ise artmaktadır. Kasaba ve kentlerde ise ilişki bir geçiş tipi göstermektedir. Alt gelir tabakalarında gelir arttıkça çocuk düşürme artmakta ve bir üst sınıra vardıktan sonra azalmaya başlamaktadır. Bu gözlem, Türkiye'de köysel bölgede doğurganlığın kısıtlanmasında motivasyonun az olduğunu göstermektedir. Köylerde gelir arttıkça gebeliği önleme isteğinin artmasına karşın, bu hususa fazla önem verilmemekte ve gebe kalanlar çocuk düşürme yolunu seçmemektedirler. Metropollerde ise gelir arttıkça düşüklerin hızla artması, gelirin kentlerde aile planlaması motivasyonunda önemli bir rolü olduğu anlamını taşımaktadır.

      Tablo:3- Yerleşme Yeri ve Kişi Başına Yıllık Gelire Göre Doğurganlık, Çocuk Düşürme ve Gebeliği Önleyici Yöntem Kullanmada Farklılıklar

      Açıklamalar:        A-Doğurganlık Hızı  (baz, 15-44 yaş arası evli kadın-binde)
                        B-Çocuk Düşürme Hızı (baz, 15-44 yaş arası evli kadın-binde)
                        C-Gebeliği Önleyici Yöntem Kullanma Oranı (baz, 15-44 yaş arası evli kadın-binde)          

      7. Kocalarının Mesleklerine Göre Kadınların Durumu:

      Kadınlar, kocalarının mesleklerine göre gruplandırılırsa doğurganlık hızının iş adamları ve serbest meslek sahiplerinin eşlerinde en düşük düzeyde olduğu (binde 80) ve bunları memur, esnaf, işçi ve çiftçi eşlerinin izlediği görülür. Çocuk düşürme ve gebeliği önleyici yöntem kullanmada ise, aynı sırayı izlemek üzere çocuk düşürme hızı ve gebeliği önleyici yöntem kullanma oranı çiftçi eşlerinden serbest meslek sahibi ve iş adamlarının eşlerine doğru gidildikçe artmaktadır. Yerleşme yeri değişkeni sabit tutulsa da, her tabakada eğilimin kimi ufak yer değiştirmeler dışında, aynı sıra ve yönü izlediği görülmektedir (Tablo:2).

      8. Ailede Yaşayan Çocuk Sayısına Göre Durum:

      Genel beklenti, ailede yaşayan çocuk sayısı arttıkça gebeliği önleme motivasyonunun artacağıdır. Araştırmamızda elde ettiğimiz bulgular bu beklentiyi desteklememektedir. Bulgularımıza göre (Tablo:2), gebeliği önleyici yöntemleri kullananlar, ailede çocuk sayısı arttıkça önce artmakta, dört çocuktan sonra azalmaya başlamaktadır. Çocuk düşürmede de aynı eğilim vardır. Yaşayan çocuk sayısı dörtten çok olan ailelerde çocuk düşürme az çocuklu ailelere göre daha az görülmektedir. Buna bağlı olarak dörtten fazla çocuğu olan ailelerde çocuk sayısı artışına paralel olarak doğurganlık artmaktadır. Bu durum, çok çocuklu ailelerin genellikle aile planlamasıyla ilgilenmeyen aileler olduğunu ve bu ailelerde yaşayan çocuk sayısının artmasının karı-koca davranışlarını büyük ölçüde etkilemediğinin kanıtıdır.

      D- TARTIŞMA VE SONUÇ

      Kadınlar sosyo-ekonomik özelliklerine göre gruplanır ve bu gruplar içinde doğurganlık hızları, çocuk düşürme hızları ve gebeliği önleyici yöntem kullanma oranları birbirleriyle kıyaslanırsa, küçük aile motivasyonu arttıkça gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılmasının arttığı, ancak bununla istenilene ulaşılamadığı için gebeliği önleyici yöntemlerin artışına paralel olarak çocuk düşürme olaylarının da arttığı görülmektedir. Doğurganlığın azalmasında çocuk düşürmenin yaygınlaşmasının etkisi önemlidir. Çocuk düşürme hızının gebeliği önleyici yöntemleri kullanma oranından daha erken yaşlarda en üst düzeye varması, çocuk sayısını kısıtlamaya karar veren ailelerde kadınların çoğunun önce çocuk düşürme yoluna başvurduklarını, ondan sonra gebeliği önleyici yöntemleri öğrendikleri ya da başarıyla uygulayabildiklerini düşündürmektedir. Bulgular kısmında sunulan verilerde gebe kalma oranları ^(x) ile gebeliği önleyici yöntem kullanma oranları kıyaslanırsa, ülkemizde gebeliği  önleyici yöntem kullananların bu yöntemleri başarıyla kullandıklarını söylemek güçtür. Örnek olarak doğurganlık farklılığının büyük olduğu köy ve metropollerde gebe kalma oranıyla gebeliği önleyici yöntem kullanma oranları arasındaki fark gösterilebilir. Köylerden metropollere gidildikçe, gebeliği önleyici yöntem kullanma oranı yüzde 476 artmasına karşılık gebe kalma oranı ancak yüzde 21'e düşmüştür.

      Bulgularımız, doğurganlığın düşmesinde çocuk düşürmenin daha önemli etmen olduğunu göstermektedir. Doğurganlık ve çocuk düşürme arasındaki regresyon çizgisinin katsayısı (-0.97 ± 0.34), doğurganlık ve gebeliği önleyici yöntem kullanma arasında regresyon çizgisinin katsayısı -0.29 ± 0.08'dir. Doğurganlıkla çocuk düşürme arasındaki korrelasyon katsayısı -0.59, doğurganlıkla gebeliği önleyici yöntem kullanma arasındaki korrelasyon katsayısı -0.68'dir.

      Kentte yaşama, kentlileşme ve kadınların öğrenim düzeyi yüksek olanlarında doğurganlığın az oluşu bilinen gerçektir (9). Türkiye hızla kentleşen ve öğrenim düzeyi yükselen bir ülke olduğuna göre, gebeliği önleyici yöntemlerin öğretilmesine gereken önem verilmezse, Türkiye'de çocuk düşürmenin daha fazla artacağını ve gelecekte önemli bir sağlık sorunu olacağını kabul etmek gerekir. Bu durumda çocuk düşürmenin tehlikelerini azaltmak için, kimi batı ülkelerinde olduğu gibi kadının isteği üzerine kürtaj yapılmasına izin vermek zorunluluğu doğabilecektir. Olayların  ileride nasıl gelişeceği, bugün gebeliği önleyici yöntemlerin öğretilmesi ve kullanılma olanaklarının sağlanması yönünde harcanan çabalara bağlı olacaktır.

      Nüfus planlaması sorununa gelince, 1968 Türkiye'de Aile Yapısı ve Nüfus Sorunları araştırmasında, gebeliği önleyici yöntem kullandıklarını söyleyen kadınların, o yıl içinde 363.350 çocuk doğurmuş ve 148.530 çocuk düşürmüş olması da bu hususu desteklemektedir (10). Gebeliği önleyici yöntem kullanan kadınlar başarılı olsa ve gebe kalmasalardı, Türkiye'de doğum oranı binde 40'tan binde 27'ye düşerdi. Bugün Türkiye'de aşırı doğurganlığı önlemek için ailelere doğum kontrolunu kabul ettirmek değil, onlara gebeliği önlemek için etkili yöntemleri öğretmek ve kullanma olanağını sağlamak gerekmektedir.

(x) Doğum ve düşük sayısı toplamı kadın sayısına bölünerek hesaplanmıştır.

      Teşekkür

      Bu yazıların hazırlanması için gerekli verileri toplayan Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü mensuplarına ve verilerin işlenmesindeki yardımlarından ötürü Özer Babakol'a teşekkür ederim.

Yararlanılan Kaynaklar

 1.  Shorter, F.C., Demeney, P.: Türkiye'de Ölüm Seviyesi. Doğurganlık ve Yaş Yapısı Tahminleri, İstanbul Üniversitesi, İktisat Fakültesi Yayını No.218, 1967

2.   Heperkan, Y ve Ark.: Türkiye Nüfus Araştırmalarından Elde Edilen Hayati İstatistikler (1966-67), Hıfzısıhha Okulu, Ankara, 1970

3.   Berelson, B.: Türkiye'deki Nüfus Araştırmaları. Türkiye Etüdü Hakkında Rapor, Ekonomik ve Sosyal Etütler Konferans Heyeti, İstanbul Üniversitesi, ayrı basım (27-28 Nisan 1964)

4.   Özbay, F., Shorter, F.C.: Turkey, Changes in Birth Practices 1963 to 1968, Studies in Family Planning (March 1970)

5.   Fişek, N.H.: Epidemiology of Abortion in Turkey, IPPF- An Induced Abortion- A Hazard to Public Health adlı kitabı içinde, 1971

6.   Çavdar, T, Karadayı, F., Serinken, H., Srikantan, K.S., Timur, S.: Türkiye'de Aile Yapısı ve Nüfus Sorunları Araştırmasının Veri Toplama Teknikleri 1968, Hacettepe Üniversitesi Yayınları D-9, 1971

7.   Srikantan, K.S.: Social Survey as an Instrument of Planning and Evaluation in Developing Countries (will be published)

8.   Bulutay, T., Timur, S., Ersel, H.: Türkiye'de Gelir Dağılımı, Siyasal Bilimler Fakültesi Yayını, 1971

9.   Timur, S.: Socio-Economic Determinants of Differential Fertility in Turkey, İkinci Avrupa Nüfus Konferansı Dokümanlarından (Strasburg )1971

10.      Fişek, N.H.: Türkiye'de Gebeliği Önlemek İçin Ailelerin Kullandıkları Usuller, Hacettepe Tıp/Cerrahi Bülteni, Cilt:5, Sayı:4, 1972

..........