PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Çocuk SağlIğI Yönünden SağlIk Hİzmetlerİnİn Örgütlenmesİ ve Yönetİmİ*

      1. Örgütlenme İlkesi:

      Sağlık Hizmetlerin örgütlenmesinde iki temel yaklaşım vardır. Bunlardan biri tek görevli (unipurpose), diğeri çok görevli (multipurpose) örgütler kurmaktır. Tek görevli örgüte örnek olarak Çocuk Sağlığı Merkezleri (Well baby clinics), çok görevli örgüte örnek olarak da her yaş ve cinsteki kişilerin tüm koruyucu ve iyileştirici hizmetlerinden sorumlu bir örgüt -örneğin, bir sağlık ocağı- gösterilebilir. Bu iki yaklaşımın da yarar ve sakıncaları vardır.

      Tek görevli örgütlerin sakıncalarından biri, çok görevli örgütlere kıyasla, daha geniş bir alanda ve çok sayıda nüfusa hizmet götürmeleridir. Tek görevli örgütlerin geniş bir alana hizmet sunmasının nedeni personelin çalışma saatlerinde boş kalmalarını önlemektir. Hizmetin çok sayıda nüfusa verilmesi kentlerden çok kırsal bölge için sakıncalıdır. Sakınca, çok sayıda nüfusu kapsamak için alanın genişlemesi ve mesafelerin uzamasından doğar. Mesafenin uzaması halkın hizmet için sağlık tesislerine gelmesini güçleştirir. Personel, hizmeti köy ve evlerde veriyorsa, bir yerden diğerine giderken yolda geçen süreler daha az hizmet verilmesine, temasın seyrekleşmesine neden olur. Sorunu açıklamak için Türkiye'de kırsal bölgede çocuk sağlığı hizmeti ele alınabilir. Bu hizmette görevli personelin -her gün 30 çocuk muayene etmesi için- 20 köydeki çocukların sağlığını gözetmekten sorumlu olması gerekir. Deneyimler bir kişinin 3-4 köyden fazlasına (yaklaşık olarak 2000 nüfus) nitelikli hizmet veremediğini göstermektedir. Bu da, sade çocuk sağlığı ile yükümlü kişinin hizmet bölgesinde 50-60 bebekten sorumlu olacağı anlamına gelir. Böyle bir örgütün maliyetini zengin ülkeler bile göze alamaz.

      Tek görevli örgütlerin sakıncalarından bir diğeri,her hizmet için kurulan tek görevli örgütler arasında işbirliği ve eşgüdümü sağlamada karşılaşılan zorluklardır. Çocuk sağlığı gibi çok etkenli (multifactorial) bir konuda başarı -sadece çocuğun beden ve ruh gelişmesini kovalayan hekim ve hemşirenin çalışmasına değil- çevre sağlığı, bulaşıcı hastalıklarla savaş, beslenme gibi hizmetleri yürütenlerin de başarısına bağlıdır. Tek görevli örgütlenmede bir diğer sorun da -örgüt tüm işlere yetecek güçte değil ise- öncelik verilmeyen programlarda yeter gelişme yapılamamasıdır.

      Tek görevli örgütlenmenin en önemli yararı, hizmeti veren personel bir alanda uzmanlaşacağı için hizmetin daha nitelikli olması ve personel yetiştirilmesindeki kolaylıktır. Bunun yanında çeşitli görevler arasında öncelik verme sorununun olmayışını da yararlar arasında belirtmek gerekir (1).

      2. Personel Politikası:

      Sağlık hizmetlerinin personel politikasında iki karşıt görüş vardır. Bunlardan biri örgütte hizmeti en iyi görecek olanların çalıştırılması, diğeri herkese hizmet verecek biçimde personel yetiştirme ve çalıştırmadır. Bu görüşlerin çocuk sağlığı hizmetlerine yansıması, «çocukların periyodik muayenelerini çocuk sağlığı uzmanı hekimler mi, ana-çocuk sağlığı hemşireleri mi, ebeler mi, yoksa halk arasından seçilmiş ve eğitilmiş gönüllüler mi yapacaktır?» şeklinde ifade edilebilir. Çeşitli ülkelerde farklı uygulamalara rast gelinmektedir. 1973 yılında Tunus'ta sınırlı sayıdaki Ana-Çocuk Sağlığı Merkezleri'nde çocuk sağlığı hizmeti çocuk sağlığı uzmanlarına verilmişti. Ebe ve hemşirelerin çocukları muayene etmesine izin verilmiyordu. 1968 yılında Kolombiya'da «Promotora» adı verilen köylü genç kızlar eğitiliyor ve çocukların gelişmesini kovalama bunlara görev olarak veriliyordu.

      Tunus'taki uygulamada merkezlere gelen çocuklara verilen hizmet mükemmel olmakla beraber Tunus'taki çocukların büyük kısmı hizmetten yoksundu (2). Kolombiya'da ise -kusursuz olmasa bile- her çocuğa etkili hizmet verilebiliyordu. Sağlık yönetiminde çağdaş yaklaşım, önce herkese hangi düzeyde hizmet verilebiliyorsa o modelin kabulü, bundan sonra da hizmetin niteliğini arttırmak için eğitim ve denetime ağırlık vermektir (2).

      3. Personelin Denetimi:

      Çağdaş yönetim biliminde üzerinde ısrarla durulan bir hizmet, denetimdir. Denetim üstün astı çalışmak  için  güdülemesi (teşvik etmesi),  onu  işbaşında   eğitmesi ve desteklemesidir (3). Yönetimin başarısı özellikle az gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerinin başarısı- denetime bağımlıdır. Fendall bir kitabında «Denetim yeteri kadar anlaşılmamış ve uygulanmamış bir sanattır. Standart eğitim görmemiş personelin başarısızlığının en önemli nedeni yetersiz denetimdir» der. Satterthwaite de Pakistan'da yardımcı sağlık personelinin uterus içi araç takma projesinin başarısızlığa uğramasının nedenini yetersiz denetime bağlar.

      Denetim, ilk kez endüstride uygulanmıştır. Denetim konusunda yapılan araştırmaların çoğu da endüstride yapılmıştır. Denetimin hizmetin verimine etkisini gören yöneticiler bunu diğer alanlarda da uygulama çabasına girmişlerdir. Ancak denetimin başarılı olabilmesi için, aşağıdaki koşulların yerine getirilmesi gerekir.

      a- Denetçilerin görevlerinin ayrıntılı bir listesi denetilenin ve denetenin elinde bulunmalıdır.

      b- Denetçi konuyu denetilenden iyi bilmeli ve denetilen, denetçiden bir şeyler öğrenebileceğine inanmalıdır.

      c- Denetçi, denettiği kişilerle, otoritesini kaybetmeden, dostça ilişki kurabilmelidir. Böyle bir ilişki hizmeti üretmekle görevli kişiye sorunlarını, bilgi ve beceri noksanını denetçiye açma cesaretini verir. Bağıran, azarlayan, kişiyi küçük düşüren bir üst, çok bilgili olsa bile iyi denetçi olamaz.

      d- Denetçi teknik konular yanında denetim yöntemleri konusunda da eğitilmelidir. Denetimde en etkili yaklaşımlar denetilen kişi çalışırken onu gözlemek, aynı işi beraber yapmak, hizmetle ilgili ayrıntılı kayıtları kontrol etmek, aynı işi yapanların katıldığı tartışmalı toplantılar düzenlemek ve hizmet verilenlerin durumunu ve görüşünü saptamaktır.

      4. Koruyucu ve İyileştirici Hizmetlerin Entegrasyonu:

      Batı ülkelerinde hasta olan yetişkinler ve çocuklar için tedavi hekimliği, çocuğun sağlığını korumayı amaçlayan çocuk sağlığı hizmetlerinden çok önce kurumlaştığı ve hekimlerin sağlığı koruma hizmetlerine fazla ilgi duymadıkları için, hükümetler ve gönüllü kuruluşlar yalnız koruyucu hizmetler yapan çocuk sağlığı merkezleri kurmaya başlamışlardır. Hekimlerin bu merkezlerde hasta çocukların muayene ve tedavisine karşı çıkmaları nedeniyle de bu merkezler buldukları hasta çocukları hekimlerin muayenehanelerine göndermişler ve batı ülkelerinde çocuk sağlığı hizmeti kurumlaşmıştır. Bu uygulama yapay bir çözümdür ve sakıncaları vardır.

      Ülkelerinde çocuk sağlığı hizmetlerini geliştirmek isteyen kimi az gelişmiş ülkeler bu sistemi değiştirmeden uygulamak istemişlerdir. Bir süre sonra, bir yandan yeter sayıda hekim olmayışı, diğer yandan halkın direnciyle karşılaşmaları nedeniyle koruyucu ve iyileştirici çocuk sağlığı hizmetlerini entegre etmek (katıştırmak) zorunda kalmışlardır. Entegrasyonda daha ileri giden örnekler de vardır. Ana sağlığı ve çocuk sağlığıyla görevli bir Ana-Çocuk Sağlığı Merkezi kurmak ve tüm sağlık hizmetlerinin yürütüldüğü sağlık ocaklarına benzer merkezlerde çocuk sağlığı hizmetlerini de yürütmek bu yaklaşımlara örnek olarak gösterilebilir.

      5. Türkiye'de Çocuk Sağlığı Hizmetleri:

Türkiye'de çocuk sağlığına Cumhuriyetin kuruluşundan sonra önem verilmeye başlanmıştır. Prof.I. Hilmi Alantar 1931 yılında yayınladığı Püerikültür adlı kitabının önsözünde şunları yazmıştır (4):

«Her memlekette olduğu gibi bizde de, Cumhuriyet hükümetinin kuruluşundan beri, çocuğa layık olduğu önem verilmeye başlandı. İlk zamanda yalnız hasta çocuklar için hastaneler, poliklinikler bulunurken şimdi sağlıklı çocukların kontrolü için de çocuk bakım evleri, kreşler tesis ediliyor».

Cumhuriyetin kuruluş döneminde yukarıdaki çalışmalar ve birkaç «Doğum ve Çocuk Bakımevi» yapılmakla beraber memleket ölçüsünde, çocuklara özel, önemli bir çalışma yapıldığı söylenemez. Hükümetin ilk ciddi çalışmaları 1952 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB) ile Dünya Sağlık Örgütü ve UNİCEF arasında yapılan bir anlaşmayla başlar. Bu anlaşmada öngörüldüğü üzere, ülkemizde Ana-Çocuk Sağlığı Merkezleri, şubeleri ve istasyonları kurulmaya başlanmıştır. Örgütlenmede, başlangıçta batı modeli kopya edilmiş ve merkezlerde sadece sağlam çocuklar bakılmıştır. Ancak sistem halkın tepkisiyle karşılaştığından, bir süre sonra, merkeze kayıtlı çocuklar hastalanınca bu merkezlerde tedavi edilmeye başlanmıştır. Merkezlerde tercihen uzman hekimler, uzman yoksa diğer hekimler çalıştırılmıştır. Hemşire ve ebelere çocuk muayene yetkisi  verilmemiştir.

      1961 yılında kabul edilen sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununda örgütlenme ilkesi, dar bölgelerde çok görevli örgüt kurmaktır. Çok görevli temel örgüt sağlık ocaklarıdır. Sağlık ocaklarında çocuk sağlığı hizmeti hekimin, denetçi ebe-hemşirenin ve sağlık evi ebelerinin görevidir. Sağlık evi ebelerinin görevleri şunlardır (5):

      a- Gebelerin periyodik muayenesi ve bakımı,

      b- Doğuma yardım,

      c- Lohusaların bakımı,

      d- Çocukların periyodik muayeneleri,

      e- Çocukların aşılanması,

      f- Periyodik muayenelerde hekimin görmesi gereken kadın ve çocukları hekime veya hastaneye sevk,

      g- Evde doğum yapması tehlikeli olan gebelerin zamanında hastaneye başvurmalarını sağlamak,

      h- Aile planlaması, ana ve çocuk sağlığı, beslenme ve diğer sağlık konularında kadınlara sağlık eğitimi yapmak,

      ı- Ölüm, doğum ve göçleri sağlık ocağına bildirmek,

      j- Bulaşıcı hastalıkları sağlık ocağına bildirmek,

      k- Hasta takip ve tedavisinde hekimin verdiği diğer görevleri yapmak.

      Çocuk sağlığı konusunda ebeler çocukların aşılarını ve fiziksel ve ruhsal gelişmelerini izlemek için periyodik muayeneleri yaparlar, gelişmelerini normal bulmadıkları veya hastalık semptomu olan çocukları hekime yollarlar, çocukları tetanos neonatorum'dan korumak için anneleri gebe iken aşılarlar. Annelere ve büyükannelere çocuk bakımı ve beslenmesi eğitimi yaparlar.

      1981 yılında ülkemizde çocuk sağlığı hizmeti yapan 1890 sağlık ocağı ve 9357 sağlık evi kurulmakla beraber Ana-Çocuk Sağlığı (AÇS) örgütleri de çalışmalarını sürdürmüştür. 1981 yılında 127 AÇS merkez veya dispanseri, 63 AÇS şubesi ve 445 AÇS istasyonu vardı (6).

      6. Türkiye'de Çocuk Sağlığı Durumu:

      Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana, çocuk sağlığı düzeyi çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının, hekimlerin, hastane ve polikliniklerin, AÇS merkezlerinin ve sağlık ocaklarının çalışmalarının etkisi ve sosyo-ekonomik gelişmeye bağımlı olarak Tablo:1'de görüldüğü gibi önemli ölçüde gelişmekle beraber Tablo:2'de görüldüğü gibi, birçok gelişmiş ülkelerden bile düşüktür (7,8,9).

Tablo:1- Türkiye'de 1945-1980 Yıllarında Bebek Ölüm Hızları

Kaynak:      (1) Trends in fertility and mortality in Turkey US-NRC yayını,
            (2) 1969-1981 DPT Beş Yılık Kalkınma Plan Tahminleri.

      Çocuk sağlığı düzeyini saptamak için en geçerli ölçüt bebek ölüm hızıdır. Bunun nedeni, bebeklerin çevrenin sağlık koşullarına çok duyarlı olmalarıdır. Neonatal dönemle post neonatal dönemde ölüm nedenleri çok farklı olduğundan, çocukların sağlığını koruma çalışmalarını planlamak ve değerlendirmek için neonatal ve post neonatal ölüm hızları çok değerlidir. Bunun yanında bebeklik yaşından sonra 3-4 yaşa kadar olan dönem de çocuk sağlığı bakımından önemli olabilir. Bu nedenle yaşa özel çocuk ölüm hızlarının kullanılması gerekli ölçüt olabilir.          

Tablo:2- Türkiye'de ve Yabancı Ülkelerde Çocuk Ölümleri

      Ülkemizde çocuk ölümleri ne için yüksektir? Tıbbi neden olarak hastalıkları ve beslenme yetersizliğini, sosyal neden olarak sağlık örgütlerinin yetersizliği ve kültür gibi öğeleri ele alabiliriz:0-4 yaş grubunda il ve ilçe merkezlerimizde ölüm nedeni olan hastalık ve durumların İsveç'le kıyaslanması Tablo:3'de görülmektedir. İl ve ilçe merkezlerinde bile 1979 yılında 0-4 yaş ölüm nedenlerinin yüzde 43'ünün infeksiyon hastalıkları, bebek ölümlerinin yüzde 28'inin güç doğumdan oluşu çocuklarımızın sağlık düzeyini olumsuz etkileyen nedenlerin büyük çoğunlukla hizmetten yoksunluk olduğunu gösterir.

Tablo:3- Türkiye'de İl ve İlçe Merkezlerinde ve İsveç'te 0-4 Yaşlarında Ölüm Nedenleri

Hız:Yüz binde

      Hizmetten yoksunluk ailelerin kolaylıkla kullanabileceği şekilde sağlık tesisleri olmamasından veya halkın çocuk sağlığıyla ilgili inanç ve alışkanlıklarından -daha kapsamlı bir deyimle halkın kültüründen- ileri gelebilir. Ancak kültürel etmenlerin olumsuzluğunda da yüzyıllar boyu çocuklar için kullanılabilecek bir sağlık hizmetinin olmayışının rolü vardır. 1974-1975 yıllarında Devlet İstatistik Enstitüsü'nün yaptığı bir nüfus araştırmasının sonuçları (Tablo:4) çocuklarımızın hizmetten yoksunluklarının somut kanıtını vermektedir (10).

Tablo:4- Ölmeden Önce Hekim Tarafından Muayene Edilenlerin Yaş Grubu ve Bölgelere Göre Dağılımı (yüzde)

      Varolan sağlık hizmetini kullanmayı etkileyen etmenler arasında ekonomik güçsüzlük, sağlık hizmetine gereksinme duymama ve ev ile sağlık hizmetinin verildiği yer arasındaki mesafe sayılabilir. Ülkemizde çocuk sağlığı hizmetleri ücretsiz olduğundan, ekonomik gücün olumsuz etkisi söz konusu olamaz, ancak hasta çocukların tedavisinde ekonomik güç bazı aileler için olumsuz bir etkendir. Hizmetin kullanılmasını engelleyen inanç ve alışkanlıklar da önemli bir etkendir. Sağlık personelinin eğitim yaparak ve hizmet sunarak kültürü değiştirmek için sabırla çalışmaları gerekir. Mesafeye gelince, dünyanın her yerinde ve özellikle kırsal bölgede, mesafenin uzaması ile sağlık tesislerine başvurma arasında ters bir orantı saptanmıştır (11).

      Hizmet sunacak tesis ve personel sayısının azlığı ve dağılımını bozukluğu az gelişmiş ülkelerin önemli sorunudur. İyi yöneticileri olan az gelişmiş ülkeler bu soruna çocuk sağlığı hizmetlerinde -sık görülen hastalıklar dahil- halk sağlığı hemşirelerini, ebeleri ve hatta gönüllü sağlıkçıları kullanarak çözüm getirmişlerdir. Ancak bu personelin başarılı hizmet görebilmeleri için, başkanı hekim olan bir ekip içinde hizmet görmeleri ve saptadıkları, karar veremedikleri veya önemli gördükleri vakaları hekime yollamaları gerekir. Ülkemizde iyi çalışan bir sağlık ocağında çocuk sağlığı hizmetleri böyle yürütülür ve de başarılıdır. Buna örnek olarak Etimesgut ve Çubuk Sağlık Bölgeleri gösterilebilir. Tablo:5'de görüldüğü gibi Etimesgut bölgesinde bebek ölüm hızı 15 yılda binde 140'tan binde 71'e düşmüştür (12). Bu kırsal bölgelerde çocukların sağlık durumu kentlerden iyidir. Bu bölgelerde pnömoni, diyare ve diğer infeksiyon hastalıkları ölümleri önlenebilirse durum daha da iyi olacaktır.

Tablo:5- Etimesgut Bölgesinde Bebek Ölümleri

      Pnömoni ve enterit ölümlerine gelince; enterit tedavisi için ağızdan rehidratasyon sıvısı kullanma ev halkı tarafından uygulanan yöntem haline getirilmeli, pnömoni ölümlerini önleyebilmek için de -sıtma ve trahom savaşında oldugu gibi- yardımcı sağlık personeli pnömoni teşhis ve tedavisi konusunda eğitilmeli, bunlara muayene ve tedavi yetkisi vererek yurt ölçüsünde büyük bir program başlatılmalıdır.

Kaynaklar

1.   Fişek, N.H.: Halk Sağlığına Giriş. HÜ-DST Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını No.2, 1983

2.   Fişek, N.H.: Yazarın yerinde gözlemi, 1968 ve 1974

3.   Fişek, N.H.: Research Projects on Auxiliaries and Field and Community Workers

4.   Alantar, İ.H.: Püerikültür, Maarif Velâleti Yayını, Devlet Matbaası 1931

5.   Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB): Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkındaki Yönerge, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayını No.154, 1965

6.   Sağlık ve Sosal Yardım Bakanlığı (SSYB): Türkiye Sağlık İstatistik Yıllığı, 1979-1981 Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayını No.498, 1983

7.   Shorter, F.C. and Macura, M.: Trends in Fertility and Mortality in Turkey, 1935-1975 National Academic Press, Washington D.C. 1982

8.   WHO: World Health Statistics Annual (Volume 1) World Health Organization, Geneva, 1980

9.   Devlet İstatistik Enstitüsü: İl ve İlçe Merkezlerinde Ölüm İstatistikleri, 1979 Devlet İstatistik Enstitüsü Yayını No.959, 1981

10.      Yener, S.: 1974-1975 Nüfus Araştırmasındaki Ölümlerle İlgili Verilerin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi 1980

11.      King, M.: Medical Care in Developing Countries, Oxford University Press 1966

12.      Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü: Hacettepe Üniversitesi'nde Toplum Hekimliğinin ilk 15 Yılı, H.Ü. Toplum Hekimliği  Enstitüsü Yayını No:16 Ankara, 1981

..........