PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Yİne Çocuk SağlIğI Üzerİne*

      1. Giriş:

      Türkiye'de çocuk sağlığı düzeyinin, gelişmekte olan ülkelerin birçoğundan aşağı oluşu çok nedenli bir olgudur. Bu nedenle de çocuklarımızın sağlık düzeylerini yükseltebilmek için çeşitli önlemleri birlikte uygulamak gerekir. Bugün aşı kampanyası, yarın süt tozu dağıtımıyla bu sorun yıllar sonra bile çözümlenemez. Sorunu çözmek için alınacak önlemleri tıbbi ve sosyal (destekleyici) olarak iki gruba ayırabiliriz:

      2. Tıbbi Önlemler:

      Bu önlemlerden biri aşılamadır. Aşılama programları sürekli bir hizmet ya da kampanyalarla yürütülen geçici bir hizmet olarak planlanabilir. Aşı kampanyaları kuşkusuz yararlı bir hizmettir. Ne var ki, belirli bir süre için etkilidir. Sağlık Bakanı, üçüncü aşılama uygulamalarının başlatılması dolayısıyla yapılan törende "Dünya Sağlık Örgütünün hedefi 1990 yılına kadar aşılanmamış çocuk kalmamasıdır. Biz hedefe beş yıl önce vardık" diye öğündü. Sağlık personelinin yaptığı hizmetle öğünmesi hakkıdır. Ancak aşı uygulaması aynı hız ve ilgiyle sürmezse, 1990 yılında beş yaşından küçük çocuklar - ki bunlar 1985 yılından sonra doğan çocuklardır - difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık ve polioya duyarlı olacaktır. Bu demektir ki, 1985'teki tüm parlak sözlere karşın 1990 yılında Sağlık Bakanlığı hiçbir iş yapmamış duruma düşecektir. Umutsuz olmamak gerekli. Başbakan Özal, bu törende aşı hizmetinin aynı hızla gelecek yıllarda da sürdürüleceğini söyledi. Umalım ki bu söz politikacı sözü değil, devlet adamı sözü olsun.

      Aşı kampanyası töreninde Sağlık Bakanı beslenme, ishal tedavisi, aile planlaması kampanyalarını da başlatacaklarını söyledi. Bunu da sevinçle karşılamak ve kutlamak gerekir. Bakanın vaatları arasında unutulan bir husus var : Çocuklarda akut solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi.  Türkiye'de çocuk ölümlerinin en önemli nedeni, pnömoniyle bronkopnömonidir. Ana sağlığı çocuk sağlığının ayrılmaz parçasıdır. Örneğin, yeni doğanları tetanoz neonatorum'dan korumak için anneleri tetanoza karşı bağışıklamak ve doğum travmasına bağlı bebek ölümlerini azaltmak için, doğuma yardım hizmetlerini geliştirmek gerekir. Bu hizmetler sürekli olarak sürdürülmesi gereken hizmetlerdir. Bunları kampanyayla yürütmeye karar vermek stratejik hatadır. Kampanyalar, olsa olsa halkta ve personelde konuya ilgiyi artırma bakımından yarar sağlar. Kampanyaların yararı yanında sakıncaları da vardır. Kampanyalar tüm yılı doldurursa sağlık personelinden beklenen diğer işler ortada kalır. Kampanya süresinde diğer işlerin bir kenara bırakılması kaçınılmazdır.

      3. Sağlığı Destekleyici Hizmetler:

      Bugün, bilim adamları sağlığın ve hastalığın salt biyolojik bir olay olmadığı, çok etkenli bir biyo-sosyal sistem olduğu görüşünde birleşmişlerdir. Bir ailenin konut ve beslenme durumu düzelmedikçe, dinlenme gereksinmeleri karşılanmadıkça, eğitim düzeyleri ve tüketim güçleri yükselmedikçe sağlıklarını korumaları ve sürdürmeleri olanaksızdır. Bu belit (axiom) çocuk sağlığı hizmetleri için de ışık tutucudur. Halkımızın bir bölümünün bu olanak ve hizmetlerden yoksun olmasının çocuklarımızın sağlığı üzerinde olumsuz etki yaptığı gerçeği de göz önünde tutulmalıdır.

      Zengin ve yoksul, kentte ve köyde herkese, bu hizmet ve olanakların sağlanması Sağlık Bakanlığı ve sağlık personelinin görevi olmamakla birlikte - işin ucu sağlığa dokunduğu için - bunların sağlanması yolunda uğraş vermek, sorumluları uyarmak Sağlık Bakanlığının ve hekimlerin görevidir.

      4. Çözüm:

      a- Örgütlenme Sorunu: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasanın öngördüğü örgütlenme sisteminden (sağlık evi-sağlık ocağı-hastane) daha bilimsel ve gerçekçi bir örgütlenme modeli şimdiye kadar önerilememiştir. Programın başarısızlığının örgütlenme modelinden geldiğini sanan bazı kişiler eski örgüt modeline dönmeyi çıkar yol sanmaktadırlar. Başarısızlığın nedeni yönetim, insan gücü, yapı, araç-gereç ve finansman sorunlarının çözümlenmemiş olmasıdır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasası hazırlanırken bu eksik uygulama olasılığı düşünülmüş ve yasaya "Gereken tesisler, malzeme, araç-gereç ve personel   sağlanmadan  sosyalleştirme planı uygulanamaz"hükmü konmuştur (224 sayılı yasa, madde 17).

      Örgütlenme modelinin başarılı olduğunun kanıtı Etimesgut ve Çubuk Bölgeleri gibi hizmetin gerektirdiği önlemlerin alındığı bölgelerdeki sonuçlardır. Bu bölgelerde tüm sağlık hizmetleri başarıyla yürütülmekte, ana  ve çocuk ölümleri Türkiye ortalamasıyla kıyaslanmayacak bir düzeye inmiş bulunmaktadır.

      Kırsal bölgede örgütlenme modeli -yanlış seçilen ocak ve sağlık evleri yerleri dışında- eleştirilmemektedir. Değişik bir kent modeli geliştirme çabaları vardır. İdeal çözüm, kırsal bölge gibi çalışan ve  her 50.000-100.000 nüfusa koruyucu ve tedavi edici hizmet veren, laboratuar ve röntgen servisi olan sağlık ocakları kurmaktır. Bu ocakların personeli, bir ocak başhekimi (tercihen halk sağlığı uzmanı), 5-10 uzman hekim (iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum) ve halk sağlığı hemşiresinin başkanlığında 10-20 ebe-hemşire olmalıdır. Bu, ideal bir çözüm olmakla birlikte, bugünkü koşullarda ve yakın bir gelecekte uygulanabilme olasılığı azdır. Bu nedenle, kentlerde bu amaca adım adım varmayı öngören bir plan hazırlamak ve uygulamak gerekir. Bu planın ilk adımı kent sağlık evlerinin kurulması olmalıdır. Kentlerde sağlık evlerinin en doğal yeri, ilköğretim okulları ya da okul yakınında bir evdir. Okul bahçelerinde yapılacak iki oda ve bir salonlu prefabrik bir konut ta bir çözüm olabilir.

      Bu sağlık evlerinin personelinin işbaşında eğitimleri, hekimin görmesi gereken kadın ve çocukların muayenesi ve personelin çalışmaya heveslendirilmeleri için her beş sağlık evine destekleyici denetim hizmeti veren bir sağlık ocağı hekiminin atanması gerekir. Bu hekim haftanın belirli bir gününde, sağlık evinde ebe-hemşireyle (ya da ebe-hemşire yardımcısıyla) çalışır. Hekim, sağlık evinde -bölgede kayıtlı kadınlar isterse- hasta çocuk ve kadınlara da bakabilir.

      Kentteki diğer sağlık kuruluşları (hastaneler, dispanserler ve sağlık ocakları) bir süre bugünkü statülerini koruyabilirler. Ancak, bunların birbirleriyle ve sağlık evleriyle işbirliği yapmaları sağlanmalıdır. Kentlerde ilk basamak tedavi hizmetlerini güçlendirmek için -bütçenin gücü ölçüsünde- her semtte en az bir adet ayakta tedavi kuruluşu kurulmalıdır. Bu kuruluşun adının sağlık ocağı ya da kamu sağlığı dispanseri olması hizmet yönünden fark yaratmaz.

      b- Personel sorunu: Sağlık Bakanlığı'nın en büyük eksiği, teknik yönetici kadrosunun olmamasıdır. Sağlık yöneticileri her ülkede Halk Sağlığı Fakültelerinde yetiştirilir. Hükümet sağlık yöneticiliğinin hekimler için seçilebilir bir uzmanlık dalı olmasını sağlayacak önlemler almalıdır. Halk sağlığı uzmanlarına verilecek ücret, onları muayenehane hekimi olmaktan caydıracak düzeyde olmalı, onurlarının korunacağı, atanma ve yükseltilmelerinde özel uygulamalar yapılmayacağı güvencesi verilmelidir. Yüksek Öğretim Kurumu da bu dalda gelişmiş ülkeler ayarında mezuniyet sonrası öğretim yapan bir kurum açarsa, bu sorun 5-10 yılda çözümlenebilir. Bugün  sağlık yöneticilerini okulda bir bilim adamı olarak yetiştirme önerisine karşı tepki, İkinci Mahmut zamanında Harp Okulu açılınca, alaylı subayların verdiği tepkiye benzemektedir. Umarım bir gün bu sorunu anlayanların sayısı artacaktır.

      Önemli olan personel sorunlarından biri de hekim, hemşire ve ebelerin fakülte ve okullarda sağlık ocağı ve sağlık evlerindeki hizmeti yürütecek biçimde eğitilmemeleridir. Hizmet koşullarına uymayan eğitim programları yeniden düzeltilmelidir. Eğitimin, hizmet içinde de sürdürülmesi büyük bir zorunluktur. Hekimler ve baş hemşireler, eğitim görevlerinin bilincine varmalı ve denetimlerini bir eğitim programı uygulaması olarak yürütmelidirler. Ülkemizde hemşire ve ebe sayısı kısıtlı olduğu için, kent sağlık evlerinde kız sanat meslek liseleri çocuk bakımı bölümünden yetişenler  ek bir eğitimden sonra, ebe-hemşirelerin yanında yardımcı personel olarak çalıştırılabilirler. Bu önlemle hem yeter sayıda ebe-hemşire yetiştirilene kadar sağlık örgütünün personel açığı kapatılır, hem de işsizlik gibi ciddi bir sorunun çözümüne yardım edilmiş olunur.

      c- Hizmetin Yürütülmesi: Kentlerde, köylerde olduğu gibi, hizmeti evde verme gereği yoktur. Bölge halkı ev halkı fişlerine kayıt edildikten sonra -ilköğretim çocuklarının yardımıyla da- anneleri sağlık evine çağırarak aşılama, çocukların ve gebelerin periyodik muayeneleri, hasta çocukların tedavisinin izlenmesi, anne eğitimi ve okulda sağlık eğitimi gibi koruyucu sağlık hizmetleri -kampanyalara gerek kalmadan- sürekli olarak yürütülebilir. Kent sağlık evlerini denetleyen hekime, ilköğretim hekimliği görevi de verilerek okul-sağlık evi işbirliği kolayca sağlanabilir.

      Toplumda sağlık hizmetlerini, sağlık evinden hastaneye kadar bir bütün olarak düşünmek gerekir. Genel yönetimin sağlık hizmetini destekleme görevi kaçınılmazdır. Ancak bir kısım genel yönetim yöneticilerinin sağlık işlerine kendi bildikleri gibi karıştıklarının ve ekip disiplini ve ruhunu zedelediklerinin örnekleri vardır. Buna meydan vermemek için önlem almak zorunludur.

      Bugün tedavi hekimliği hizmetlerinin bir ekip hizmeti olarak yürütülmesinde karşılaşılan bir sorun da hastane uzmanlarının bireyci tutumlarıdır. Aşağıdaki satırları, bir ocak hekiminin yazdığı bir şiirden alıyorum:

            Tamam ağabey

            Sen büyük hastanenin

            Kent hastanesinin

            büyük doktorusun.

            kulun kölen olayım ağabey

            bir yılda gönderdiğim

            otuz dokuz 019 dan

            birini cevaplandır

      Devlet er ya da geç, hastane-sağlık ocağı işbirliğini sağlamak zorundadır. Gönül ister ki uzmanlarımız anlayış göstersinler, hastalara hizmette hekimlerin birbirlerini -mesleki bilgi yayma dahil- her yönden desteklemelerinin meslek ahlakı kuralı olduğunun bilincine varsınlar ve bunu kendi girişimleriyle desteklesinler.

      5. Son Söz:

      Çocuklarımızın daha iyi beslenmesini, bulaşıcı hastalıklara karşı aşılanmalarını, ishal ve solunum yolu enfeksiyonları gibi tedavisi kolay hastalıklardan ölmemelerini, ana sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini geliştirmeyi istiyorsak -çözümü kampanyalarla sağlama fikrinden vazgeçip- sağlık örgütünü çalışır duruma getirme çabalarını artıralım. Bu iş, reklamı az, başarılması zor ve zaman isteyen bir yaklaşımdır. Ancak ödülü büyüktür. Yarın, kalıcı hizmetleri yapanlar anılacaktır, günün adamları değil.

..........