PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

ÇocuklarI BulaşIcI HastalIklardan Korumada İmmünİzasyon Ve Değerİ*

      1. Giriş:

      İnsanları hastalıklardan korumak için alınan önlemlerin, kişinin sağlığı, refahı ve saadeti üzerinde yaptığı geniş ölçüdeki uygun etkiler koruyucu hekimliğin hızla gelişmesini ve diğer bilimler arasında bağımsız bir disiplin olarak yerini almasını sağlamıştır. Bugün tıbbın değişik uzmanlık dallarında çalışan hekimler, koruyucu hekimlik çalışmalarına - sınırlı ölçüde de olsa-önem vermek gereğini duymaktadırlar. Yalnız bunlar arasında çocuk hekimlerinin koruyucu hekimliğe tedavi hekimliği kadar hatta ondan daha fazla önem verdiklerini belirtmek gerekir. Çocuk hekimlerinin koruyucu hekimlik alanına giren hizmetleri çocukları bulaşıcı hastalıklardan, beslenme hastalıklarından ve ruh hastalıklarından korumak için yaptıkları girişimler ve önerdikleri önlemlerdir. Hiç kuşku yok ki bu hizmetler arasında en önemlisini - özellikle bizim ülkemizde - bulaşıcı hastalıklardan korumak için alınan önlemler oluşturur. Bu önlemlerin bir bölümü çocuk hekiminin görev alanının dışında kalır. Kimileri ise- annelere sağlık bilgisi vermek ve çeşitli araçlardan yararlanarak çocukları organizma ile mikrop arasındaki uğraşı kazanabilecek olanaklarla donatmak gibi - çocuk hekimlerine düşen görevlerdendir.

      Bugün organizmayla miktop arasındaki uğraşı çocuk lehine çevirebilmek için elimizde başlıca şu üç olanak vardır:

a-   Aktif immünizasyon

b-   Sero - profilaksi

c-   Kemo - profilaksi

      Bugünkü konferansımızda aşılar, aktif immünizasyon ilkeleri, boğmaca, difteri ve tetanoz immünizasyonlarından söz edecek, diğer hastalıklara karşı immünizasyondan ayrıntılarıyla söz etmeye zamanımız elvermeyeceğinden, bunların sadece önemli olan hususlarına işaret edeceğiz.

      2. Aşılar:

      Aşılar, girdikleri organizmada belirli enfeksiyon hastalığına karşı bağışıklık oluşturan preparatlardır. Aşı sözcüğü dilimize “vaccine” sözcüğünün karşılığı olarak girmiş ve bir süre anatoksinler için kullanılmamıştır. Fakat günümüzde “prophylactics” anlamına kullanılması yaygınlaşmış bulunmaktadır. Biz de aşı sözcüğünü bu geniş anlamında, yani aktif bağışıklık veren bir preparat olarak kullanmayı yeğliyoruz.

      Aşılarda genel olarak aranan nitelikler zararsız olmaları, olanaklar elverdiğince yan etkilerinin az olması, yüksek düzeyde ve uzun süren bir bağışıklık sağlamalarıdır. Bir aşının zararsız olması doğal olarak ilk aranacak niteliktir. Bir aşının yöntemine göre hazırlanmasından dolayı aşılananların zarar görmesi olasılığı aşıların, ülkemizde olduğu gibi, sıkı hükümet denetimi altında ya da hükümet laboratuarları tarafından yapıldığı yerlerde beklenemez. Bununla birlikte genellikle zararsız bir preparat olan aşılar çok seyrek olarak kimi zararlı etkiler yapabilirler. Bu zararlı etkilerden gözlenen en önemlileri, çiçek aşısından sonra ansefalit görülmesi, BCG aşısının kimi seyrek komplikasyonları, kızıl aşısının toksik reaksiyonları, polio salgını olan yerlerde aşı enjeksiyonlarının felç olgularını artırması, difteri proteinine duyarlı kişilerde aşıdan ileri gelen şiddetli alerjik reaksiyonlardır. Bu durumların kimi çocuk hekimlerini, sağlıklarını korumaktan sorumlu oldukları çocuklara aşı uygulamasında tutucu olmaya yöneltmesi olasılığı üzerinde durulması gerekir. Kimi aşıların zararlı reaksiyonlara neden olması olasılığının bulunduğu yadsınamaz. Bununla birlikte çiçek, difteri, tüberküloz gibi hastalıkların sürekli tehlikesi altında bulunan çocukların bu hastalıklara yakalanma olasılığının, aşının zararlı reaksiyonlarına oranla çok fazla olduğu bir gerçektir. Bu durum karşısında izlenecek yol doğal olarak en az zararlı olanın seçilmesidir.

      Örnek olarak çocukları BCG ile aşılayıp aşılamama sorununu ele alalım.   Ülkemizde bakımı kendi sorumluluğuna bırakılan bir çocuğa bir hekim BCG aşısı önermeli midir, önermemeli midir? Ülkemizde bir çocuğun tüberkülozdan ölme olasılığı - istatistiklere göre - yüz binde 84-150’dir. Buna karşın BCG’den oluşabilecek zararlı reaksiyon - ölüm değil - olasılığı yüz binde bir bile değildir. O halde, hekimin kendisine sağlığı emanet edilen bu çocuğu aşılatmak zorunluluğunda olduğunu kabul etmek gerekir. Tüberkülozun çocuklarda büyük bir tehlike olmadığı ülkelerde ise, bir çocuk hekimi BCG önermeyebilir, çünkü orada bir çocuğun tüberküloz olma olasılığı aşının zararlı reaksiyonundan azdır.

      Türkiye’de bir çocuk hekiminin BCG aşısı yapmaya karar vermesi ne kadar bilimsel bir hareket ise, tüberkülozun çocuklar için tehlike olmaktan çıktığı bir ülkede de BCG aşısı yapmamaya karar vermesi aynı derecede bilimsel bir harekettir. Bununla birlikte difteriye karşı aşılama söz konusu olunca, onun da aşılatma yönünde karar vermek zorunda kalacağını anımsamak gerekir.

      Aşıların yerel ve genel reaksiyonlarına gelince, kimi aşılar -örneğin tetanoz aşısı - hiç reaksiyon vermez. Buna karşın difteri aşısının enjeksiyon yerinde kızartı ve ateş yapması alışılmış bir durumdur. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü uzmanları (1) , enjeksiyondan sonraki ilk 48 saat içinde enjeksiyon yerinde 20 mm. çapında kızartı görülmesini ve 72 saat içinde de ateşin 38ºC’ ye çıkmasını normal reaksiyonun sınırı olarak kabul etmişlerdir.

      Yan etkisi olmayan aşı hazırlamak, aşı üreten laboratuarların önemle üzerinde durduğu ve araştırma yaptığı bir konudur. Bununla birlikte aşının bağışıklık sağlama gücünü azaltmadan onu reaksiyon vermez duruma getirmek çok zordur. Örneğin, difteri aşısının reaksiyonunu azaltmak için difteri anatoksinleri ayrılmıştır. Buna karşın ayırma yapılan preparatların bağışıklama gücü azalmıştır. Ayrılma yapılmış difteri anatoksinini şapla çöktürerek ya da alüminyum fosfata adsorbe ettirerek onların antijenitesi artırılmıştır. Ama, bir polio salgını zamanında felçli polio şeklini provoke edenin özellikle şaplı ve adsorbe aşılar olduğu bugün kabul edilmektedir. Aşıların arıtılması için çaba sarfedilmekle birlikte bu durum hiçbir zaman çocukların bağışıklanmasını aksatmamalıdır. Bir çok durumlarda, hekimlerin kesin güvenceleri çocukların göstereceği en ufak bir reaksiyona bile dayanamayan anneleri - büyük bir tehlikenin önlenmesi için - bu önemsiz reaksiyonları göze almaya inandırmak için yeterlidir.

      Aşıların bağışıklayıcı güçlerine gelince, aşı denetleme laboratuarları tarafından üretilen aşılar bu bakımdan da birçok ülkelerde hükümetlerin denetimi altındadır. Dünya Sağlık Örgütü de bu işle ilgilenen her hükümete standart aşı (2) göndermekte ve bağışıklayıcı güç deneyleri bunlarla kıyaslanarak yapılmaktadır. Ülkemizde kullanılan aşıların üretildiği Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha Enstitüsünde de aşı üretimi ve denetimi tüm dünyada geçerli olan yöntem ve standartlara göre yapılmaktadır.

      3.Aktif Bağışıklama İlkeleri:

Aşılanan bireylerde iyi bir bağışıklama sağlanabilmesi için aşı dozlarının ve enjeksiyon şemasının önemi vardır. Bu nedenle aşılar koruyucu olarak kullanıldığı zaman aşağıdaki aktif bağışıklama ilkelerini göz önünde bulundurmak gerekir:

      a- Bireylere yeter miktarda antijen enjekte edilmelidir. Değişik bireyleri bağışık kılmak için gereken antijen miktarı birbirlerinden farklıdır. Kimi bireyleri çok küçük dozlarla bağışık kılmak olanaklı ise de kimi bireylerde sağlam bir bağışıklık oluşturmak için fazla antijene gereksinme vardır. Fazla antijen enjeksiyonunun - çok duyarlı bireylerde yaptığı yerel ve genel reaksiyonlar dışında - hiçbir zararlı etkisi olmadığından, bağışıklamada her zaman yüksek dozların kullanılması önerilmektedir. Çocukların ve özellikle kız çocuklarının kimi aşılarla büyüklere oranla güç bağışık kılındıkları gözlenmiştir (3). Bu nedenle çocukların bağışık kılınmasında eskiden olduğu gibi küçük dozların enjeksiyonundan kaçınılmalıdır. Esasen çocuklarda aşılara karşı genel ve yerel reaksiyonlar yetişkinlerden hafif bir gidiş gösterir.

      Eskiden enjeksiyonların artan dozlarda yapılması önerilmiş ise de insan bağışıklamasında bunun gerekli olduğuna dair elde kanıt yoktur. Her enjeksiyon aynı miktar aşıyla yapılarak çok iyi bir bağışıklık sağlanır. Bu uygulama pratik yönden de büyük bir kolaylık sağlar. Bu nedenle birçok yazar her enjeksiyonu eşit dozlarla önerir (1,4,5).

      b- Aşı enjeksiyonu sayısı arttıkça sağlam bir bağışıklık oluşması olasılığı artar. Güvenilir bir bağışıklık oluşmasında en önemli etmen aşı enjeksiyon sayısının artırılmasıdır. Üç kerede enjekte edilecek aşı miktarını ikiye bölerek enjekte etmekle üç kerede alındığı kadar yüksek bağışıklık sağlanamaz. Enjeksiyon sayısını üçten fazla yapmakta bilimsel bir sakınca yoktur. Ne var ki, hemen herkeste üç enjeksiyonla yeter bir bağışıklık sağlandığından üçten fazla enjeksiyon çoğu kez gereksizdir.

      c- Bağışıklamada enjeksiyonlar arasındaki aranın önemi büyüktür. Bu ara aşının cinsine göre değişir. Fakat genellikle enjeksiyonlar arasındaki ara çok az olursa iyi bir bağışıklık oluşamaz. Örneğin, tifo aşısında bu arayı bir haftadan, anatoksinlerde üç haftadan aşağı indirmek iyi bir bağışıklığın oluşmasını güçleştirir. Buna karşın arayı bir iki hafta uzatmak bağışıklık düzeyini etkilemez.

      d- Aşıların birbiriyle karışması: Çocukları değişik enfeksiyon hastalıklarına karşı aşılamak gerektiğinden, gereken antijenleri karıştırarak karma aşılar hazırlamak ve bunları kullanmak uygulamada büyük kolaylıklar sağlar. Karma aşıları kullanacak olan hekimin yanıtlaması gereken iki soru vardır: Karma aşıların yan etkileri daha fazla mıdır? Karma aşılar da tek başına uygulanan aşılar kadar etkin midir? Yapılan incelemeler, aşıların birbirleriyle karıştırılmasının yan etkileri artırmadığını göstermiştir. Örnek olarak, Volk’un (6) beş değişik aşıyı karıştırarak hazırladığı karma aşıyı uyguladığı bireylerde hiçbir zararlı etki gözlemediği gösterilebilir.

      Aşılar birbirleriyle karıştırıldığı zaman antijeniteleri azalmaz ve birçok durumlarda değişik antijenler birbirleri üzerine sinerjetik etki yaptıklarından etkileri artar. Buna örnek olarak Bousfield ve Holt’un (7) deneyleri gösterebilir. Bu deneyde difteri aşısına boğmaca aşısı ekleyerek uygulanırsa difteri aşısının kanda oluşturduğu antikor düzeyi, difteri aşısının tek başına uygulandığı duruma göre en az 11.7 kat artmıştır.   (Tablo: 1). Bu nedenle bağışıklamada karma aşılar tek aşılara yeğlenmelidir.

Tablo: 1- Tasfiye Edilmiş Difteri Aşısının Tek Başına ve Boğmaca Aşısıyla Karıştırılarak Uygulandığı Zaman Antijenitesi

Kaynak: 7

      4.Difteri, Tetanoz ve Boğmacaya Karşı Bağışıklama:

      a- Difteri Bağışıklamasının Koruyucu Etkisi: Difteriye karşı aşılanan Schick pozitif çocukların hemen tümünün Schick negatif duruma geçtiğine ait birçok yayın vardır. Bunlar arasında İngiltere’de Bousfield’in elde ettiği sonuçlar (8) örnek olarak gösterilebilir. Bousfield aşıladığı 972 Schick pozitif çocuktan yalnız dördünde (% 0.4) Schick pozitifliğinin sürdüğünü gözlemiştir. Düzenli olarak aşılandıkları halde kimi çocukların difteriye yakalanması, bunların antikor oluşturma yeteneklerinin çok zayıf olmasından ileri gelir. Brondon ve Fraser aşıdan sonra difteri bağışıklığının sürmesi üzerinde yaptıkları bir araştırmada aşıdan bir yıl sonra çocukların % 3’ünün, üç yıl sonra %8’inin, beş yıl sonra da % 14’ünün Schick   pozitif duruma döndüklerini göstermiştir. Difteri aşısının koruyucu değeri epidemiyolojik olarak da gözlenmiştir. Genel olarak aşı uygulanan ülkelerde difteri tamamen ortadan kaldırılmıştır. Buna örnek olarak Kopenhag’da 1941 yılında başlayan aşı kampanyası sonucunda (8), on yılda difterinin tamamen ortadan kalkması gösterilebilir( Tablo: 2). Dünya Sağlık Örgütü uzmanları bir ülkede difterinin ortadan kalkması için duyarlı bireylerin en az % 70’inin aşılı olması gerektiğini kabul etmektedirler.

      b- Tetanoz Aşısının Koruyucu Etkisi: Tetanoz salgın yapan bir hastalık olmamasına karşın çocukları tetanoza karşı aşılamak çok gereklidir. Çünkü en ufak bir yaradan giren tetanoz basili sporları bile tetanoz oluşturmakta ve hastalık çok öldürücü olduğu için aşılanmayan çocuklara sık sık serum yapmak zorunluğu karşısında kalınmaktadır.

Tablo: 2- 1941’de Başlayan Aşı Kampanyasından Sonra Kopenhag’da Difteri Olguları

      Anafilaksi tehlikesi dolayısıyla çocuklara serum uygulamasının da en istenmeyen bir girişim olduğu gerçektir. Tetanoz aşısı, aşılar arasında koruyucu etkisi en yüksek olan aşıdır. İkinci Dünya Savaşında Amerika ordusu mensupları tetanoza karşı aşılanmışlar ve en ağır yaralılara bile serum yapılmamıştır. Bu savaş esnasında Amerika ordusunda yaralı sayısı 2.734.819’dur. Bunlardan sadece 12’sinde tetanoz görülmüştür (oran yüz binde 0,44’dür). Buna karşın Birinci Dünya Savaşında yaralılara serum uygulanmış ve tetanoza yakalananlar oranı yüz binde 13,4 olarak saptanmıştır(9). İkinci Dünya Savaşında saptanan  12 olgudan sekizinin aşıdan kaçmış yada aşıları tamamlanmamış bireyler olduğunu da belirtmek gerekir. Geri kalan 4 aşılı erden üçü iyileşmiş ancak biri ölmüştür. Bu bulgular, aşılı bireyler arasında savaş yarası alanlarda tetanozdan ölüm olasılığının milyonda birden az olduğunu göstermektedir.

      Tetanozdan koruma için serumda 0,01 üniteden fazla antikor bulunmasının yeterli olduğu kabul edilirse, bir santimetre küpünde 15 ünite anatoksin bulunan aşının 3-4 hafta arayla 3 kez birer santimetre küp enjeksiyonu yeterli bir bağışıklık sağlar(10).

      c- Boğmaca Aşısının Koruyucu Etkisi: Boğmaca aşısı hazırlanmasında Kendrick’in çalışmaları bu alanda atılan ilk olumlu adımdır. Aynı yazarın boğmaca aşılarının bağışıklayıcı gücünün laboratuarlarda fareler üzerinde saptanabileceğini bulması da bu hususta büyük gelişmelere olanak sağlamıştır. İngiltere’de tıbbi araştırma konseyinin çocuklar üzerinde yaptığı karşılaştırmalı araştırma(11) sadece boğmaca aşısının koruyucu etkisi olan bir aşı olduğunu göstermekle kalmamış,   laboratuarda fareler üzerinde alınan sonuçlarla insanlar üzerindeki koruyucu etki arasında da bir ilişki olduğunu göstermiştir. Boğmaca aşısı oldukça yüksek oranda koruyan bir aşıdır. Yapılan araştırmaların ortalama sonuçlarına göre, aşısızlarda enfeksiyon oranı % 88 olmasına karşın aşılılarda bu oran % 15’dir. (12)

      Çocukları difteri, tetanoz ve boğmacaya karşı aşılamak için değişik tip aşılar kullanılır. Bunlar arasında sıvı aşılar, alüminyum fosfata ya da alüminyum hidroksite adsorbe edilmiş aşılar en yaygın olarak kullanılan aşılardır. Bir zamanlar üzerinde çok durulan şapla çöktürülmüş aşılar bugün önemini yitirmiş, yerini daha gelişmiş bir aşı olan adsorbe aşılara bırakmıştır. İlk bağışıklamada sıvı ya da adsorbe aşılardan hangisinin seçilmesinin daha uygun olacağı kesin olarak söylenemez. Adsorbe aşılar sıvı aşılara oranla daha az sayıda enjeksiyonla daha yüksek bağışıklık sağlarlar. Adsorbe aşıların derin olarak kas içine enjekte edilmesi zorunluluğu-özellikle genel aşılamalarda - bir sakıncadır. Aynı zamanda adsorbe aşılar, sıvı aşılardan daha fazla yan etkilere neden olurlar. Polio salgınları sırasında adsorbe aşıların felçlere neden olması olasılığı da fazladır. Revaksinasyonlarda sıvı aşılar yeğlenmelidir. Çünkü, sıvı aşılar revaksinasyon sonrası antikor düzeyini adsorbe aşılardan daha yüksek bir düzeye çıkarmaktadır.(13)

      Çocukların ne zaman aşılanması gerektiği de üzerinde durulacak bir sorundur. Boğmaca ölümleri özellikle süt çocukları arasında görüldüğünden, boğmacaya karşı aşılamaya olanaklar elverdiğince erken ve tercihan üç aylık iken başlanmalıdır. Difteri aşısına hastalığın andemik olmadığı bölgelerde 12’nci aydan sonra başlanabilirse de, ülkemiz gibi difterinin fazla görüldüğü yerlerde aşıya erken - örneğin 3’üncü ayda- başlanmalıdır. Süt çocuklarında aşıyla iyi bir bağışıklık sağlanamayacağı ileriye sürülmüştü. Fakat sonradan bunun doğru olmadığı, yalnız kimi süt çocuklarında bağışıklığın yavaş oluştuğu anlaşılmıştır. Tablo: 3’de Bousfield’in değişik aylardaki çocukların aşılanmasında aldığı sonuçlar görülmektedir. Tetanoz aşısı çocuk bahçede oynamaya başladığı zaman gereklidir. Bununla birlikte difteri ve boğmaca aşılarıyla birlikte yapılmasında hiçbir sakınca yoktur.

Tablo: 3- Değişik Yaşlardaki Çocukların Difteri Bağışıklamasına Yanıtı

      Enjekte edilecek aşı dozları aşıdaki antijen ünitesine ve enjeksiyon şemasında bağlıdır. Bir ay ara ile üç enjeksiyon yapılacaksa iyi bir bağışıklık sağlanması için beher doz difteri aşısında en az 5 ünite anatoksin, tetanoz aşısında en az 15 ünite anatoksin, boğmaca aşısında da 4 ünite boğmaca antijeni bulunmalıdır. Bu üniteler etiket üzerine konmaz, aşı üreten laboratuarlar aşıların birer santimetre küpünde bulunacak antijen miktarını bu değerlere göre ayarlayarak dozları santimetre küp olarak belirtirler. Daha önce belirttiğimiz gibi dozlar arasındaki aranın önemi büyüktür. Difteri, tetanoz ya da boğmacaya karşı aşılamada -karma aşı olsa bile- bu sürenin üç haftadan aşağı indirilmesi bilimsel olarak hatadır. Enjeksiyonlar arasında 3-6 hafta ve en iyisi bir ay ara bulunması en uygun şekildir. İlk revaksinasyon son enjeksiyondan 9-12 ay sonra, daha sonraki revaksinasyonlar da 15 yaşına kadar 3-5 yılda bir yapılmalıdır.

      Çocuklar tetanoz serumu enjeksiyonunu gerektirecek şekilde yaralanmışlarsa, eğer daha önce aşılanmış iseler bunlara 1 cc. sıvı tetanoz aşısı enjekte edilmelidir. Ayrıca tetanoz serumu vermeye gerek yoktur. Difteri aşısından önce, çocukların difteriye duyarlı olup olmadığının saptanması için Schick deneyi yapılması eskiden önerilen bir yöntem olmakla birlikte bugün uygulanmasından vazgeçilmiştir. Difteriye duyarlı yaşlarda bulunan çocukların tümü difteriye karşı aşılanmalıdır. Çünkü, zayıf bir bağışıklık nedeniyle Schick negatif olan kimi çocuklarda bir süre sonra Schick reaksiyonunun pozitif olduğu ve çocuğun hastalığa yakalandığı gözlenmiştir.

      Difteriye, tetanoza ya da boğmacaya karşı aşılamada tercih edilecek preparat, adsorbe ya da sıvı, difteri-tetanoz-boğmaca karma aşıdır. Çocuk boğmacanın tehlikeli olduğu yaşı atlatmış ise difteri - tetanoz - tifo karma aşısı kullanılmalıdır. Çocuğun ailesi çocuk yaralandığı zaman çocuğa tetanoz aşısı yapılıp yapılmadığını, yapıldı ise ne zaman yapıldığını anımsayacak kadar ilgili değilse aşıdan tasarruf amacıyla difteri boğmaca yada difteri - tifo aşıları yeğlenebilir.

      5.Diğer Hastalıklara Karşı Bağışıklama:

      a-Çiçek: Çiçek aşısının koruyucu etkisi yüzyılların gözlemlerine dayanmakta ve halk kitleleri arasında yapılması gereken bir aşı olarak kabul edilmiş bulunmaktadır. Çiçek aşısı uygulamasında başarısızlığın en önemli nedenlerinden birinin gliserinli aşının beklemekle gücünü kaybetmesi olduğunu bilmek gerekir. Dünya Sağlık Örgütünün yaptırdığı bir araştırmada (14), bu aşının yüzde yüz tutması için beher santimetre küpünde en az yüz milyon virüs olması gerektiği, virüs miktarı azaldıkça tutma oranının da azaldığı ve virüs sayısı yüz bine düşünce tutma oranının yüzde ona düştüğü saptanmıştır. Ülkemizde kullanılan çiçek aşıları üzerinde yapılan bir araştırmada (15) aşının buzdolabında 4 ayda gücünün yüzde seksenini kaybettiği anlaşılmıştır. Bu nedenle halen birçok ülkede-özellikle aşı taşıma olanaklarının mükemmel olmadığı yerlerde- kuru çiçek aşısı üretimine gidilmektedir. Bu yöntemin ülkemizde de yayılması iyi olacaktır. Çiçek aşısı üretiminde dikkat edilecek bir diğer husus da ölü virüs aşısıdır. Bu aşılar, deri hastalığı bulunduğu için canlı çiçek aşısı virüsü ile aşılanamayan çocuklara uygulanır. Bu aşının sağladığı bağışıklık, klasik aşıya oranla az sürmektedir (16).

      b-Tifo: Tifo yetişkinlerden çok çocuk hastalığıdır. Yalnız çocuklarda tifo çoğu kez çok hafif  gidiş gösterdiğinden her ateşli ya da barsak bozukluğu gösteren hastada hemokültür yapılmazsa olguların çoğu gözden kaçar. Bu nedenle kimi yerlerde küçük çocukları tifoya karşı aşılamakta gerektiği kadar duyarlı davranılmamaktadır. Çocukların tifoya karşı bağışık kılınmaları yetişkinlere göre güçtür. Bu nedenle çocuklarda aşı dozu azaltılmamalı, yaş göz önüne alınmadan, 2-3 hafta arayla üç kez birer santimetre küp ( 1 cc.de yarım milyar ) aşı enjekte edilmelidir. Tifo aşısı çok uzun süreden beri uygulanan bir aşı olmakla birlikte aşı hazırlama tekniği, dozları ve araları hakkında yeterli bilgi yoktur. Bu hususta araştırmalar yapılması Dünya Sağlık Örgütü ve serum aşı standardizasyon kongrelerine katılanlar tarafından hükümetlere ve ilgililere önerilmektedir. Eskiden aşının bir hafta arayla yapılması önerilirdi. Halen üç hafta ara verilmesinin daha uygun olacağı kabul edilmektedir.(17)

      1954 yılında, Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan ordusunun da yardımıyla Yugoslav hükümeti Osijek kentinde tifo aşısı üzerinde bir araştırma yaptırmıştır. Tablo: 4’de bu araştırmanın sonuçları görülmektedir. Buna göre, ısıyla öldürülmüş ve fenolde saklanmış tifo aşısı alkolle öldürülen aşıdan daha fazla koruyucu etkiye sahiptir. Bu araştırmada aşı üç hafta arayla uygulanmıştır.

Tablo: 4- Yugoslavya’nın Osijek Kentinde 1954-1955 Yıllarında Tifo Araştırmasında Bireylerde Tifo Olguları Sayısı

Kaynak: 18

      c-Tüberküloz: BCG aşısı hekimlerce uzun süre kuşkuyla karşılanmış ve uygulanması istenmemiş bir aşıdır. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra Avrupa’da tüberkülozun sağlığı tehdit edici bir durum göstermesi BCG’den yararlanma zorunluluğunu kabul ettirmiş, Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF gibi uluslararası kuruluşların önderliğiyle yapılan kampanyalar kısa bir sürede BCG üzerindeki kuşkuları ortadan kaldırmış ve bugün BCG aşısı dünyada çiçek aşısı kadar uygulanan bir aşı olmuştur. Bugüne kadar UNİCEF’in yardımıyla BCG ile aşılananların sayısı 70 milyondan fazladır. Ülkemizde de 7 milyon kişi aşılanmış ve zararlı bir etkisi görülmemiştir.

Çiçek aşısından sonra kimi kez ansefalit görüldüğü göz önüne alınırsa, BCG aşısının çiçek aşısından bile daha zararsız olduğu ortaya çıkar. BCG’nin etkinliği üzerinde pek çok yayın vardır. Bunlar arasında İngiltere tıbbi araştırma konseyinin araştırması örnek olarak belirtilebilir. ( 19 ) Bu araştırmada 56,700 kişide tüberküloz olgu sayısını BCG’nin % 55 azalttığı saptanmıştır. Yani aşısız çocuklarda tüberküloza yakalanma 100 ise, BCG ile aşılananlarda 45'dir.

      d-Kuduz: Kuduz aşısı hükümetin kurduğu aşı merkezlerinde ve hazırlanmış bir yönetmeliğe uygun olarak uygulanır. Kuduz aşısı uygulamasında her hekimi, özellikle çocuk hekimini ilgilendiren husus, basit sıyrık ve ısırma durumlarıdır. Yönetmelik gereğince (20) her ısırık ve tırmalama olgusu tedaviye alınır. Oysa ki birçok ülkede eğer hayvan kuduz belirtileri göstermiyor ve gözlem altında tutuluyorsa bu kişilere aşı uygulanmaz. 14 gün gözlem altında tutulan hayvan kuduz belirtileri gösterir  ya da ölürse tedaviye başlanır. Bu husus ülkemizde de kabul edilirse gereksiz olarak birçok bireyin aşılanması önlenecektir. Kuduz bir hayvan tarafından ağır şekilde yaralananlara kuduz aşısı uygulanmasından önce serum uygulanmasının, kuduzun önlenmesinde iler bir adım olduğuna işaret edilmelidir. (21, 22, 23, 24)

      e-Poliomyelit: Son yıllarda üzerinde en çok durulan bir aşı da poliomyelit aşısıdır. 1955 yılında Amerika’da Cutter Laboratuarı olayından sonra, aşı üretme tekniğinde gerekli düzeltmeler yapılmış ve aşı artık tümüyle zararsız duruma getirilmiştir. Sıkı bir hükümet denetimi olan ülkelerde üretilen aşılar güvenle kullanılabilir. Sadece üretilmiş aşının denetimi inandırıcı bir yöntem değildir. Aşının üretim sürecinde de denetimi gerekir. Ülkemizde polio aşısının uygulanıp uygulanmaması üzerinde durulmalıdır. Payzın’ın araştırmalarına göre (25), ülkemizde serumları polio bakımından incelenenlerin yüzde dördünde polio antikoru yoktur. Bu ülkemiz halkının hemen hepsinin doğal yolla polioya karşı bağışıklık kazandığını göstermektedir. Tifo ve polionun bulaşma yolları aynı olduğuna ve polio virüsü daha yaygın şekilde bulunduğuna göre tifonun bir halk sağlığı sorunu olduğu ülkede polio önemli bir sağlık sorunu olamaz. Bununla birlikte ülkemizde de isteyen anneler ve babalar- özellikle sağlığı koruma kurallarına fazla özen gösteren aileler - çocuklarını polioya karşı aşılatırlarsa iyi olur.

      f-Kızıl: Kızılın önemli bir sağlık sorunu olduğu günlerde çocukları kızıla karşı bağışık kılmak için aşı hazırlanmıştır. (26) Bununla birlikte kızıl aşısı, koruyucu etkisi  kadar zararlı etkisi olan bir aşıdır. Bugün kızılda kemoprofilaksi çok daha olumlu sonuçlar verdiğinden, kızıl aşısı hemen tümden bırakılmıştır.

      6.Önerilecek Aşılar ve Enjeksiyon Şemaları:

      Doğumdan itibaren hekimin gözetimi altında bulunan çocuklar için aşağıdaki şema önerilir:

      Doğumdan sonra ağız yoluyla BCG ( açık Tüberküloz olgusu bulunan ailelerde )

      2 aylık       : Çiçek Aşısı

      3 aylık       : 1 cc. Difteri - Tetanoz - Boğmaca Aşısı

      4 Aylık       : 1 cc. Difteri - Tetanoz - Boğmaca Aşısı

      5 Aylık       : 1 cc. Difteri - Tetanoz - Boğmaca Aşısı

      12 Aylık    : 1 cc. Difteri - Tetanoz - Boğmaca Aşısı

      1 Yaşında : Tüberkülin testi ve gerekirse intrakütan BCG

      2 Yaşında : Tifo aşısı ve her yıl revaksinasyon

      3 - 5 yılda bir, difteri - tetanoz ve gerekirse boğmaca için revaksinasyon, çiçek aşısı. Tüberkülin testi negatif olanlarda yeniden BCG.

Yararlanılan Kaynaklar

1.      WHO Technical Report Series, 61, 1953

2.      WHO Technical Report Series, 127, 1957

3.      Murphy, W.J., Maley, V.H.: Public Health Reports, 71: 481, 1956

4.      Medical Research Council Investigation - Brit.Med.J.,1: 1465, 1951

5.      Greenberg, L.: Bull. WHO, 13: 367, 195

6.      Edsall, G.: Bull.of New Eng.Med.Center, 9:9,1947

7.      Bousfield,G.,Holt,L.B.: Medical Officer, 92: 289, 1957

8.      WHO yayınlanmayan çalışma raporlarından WHO-BS, 371, 1952

9.      Long,A.P.: Bull.of US Army Med.Dept., 7: 371, 1947

10. Fişek, N.H.: Proc.3 rd Inter. Meeting on B.S., 1957

11. Medical Research Council Investigations, Brit.Med.J., 2: 454, 1956

12. Martin, R.Du Pan, Zourbas,J.: Proc.of 2 nd Inter. Meeting on B.S., 1956

13. D’Antona, A.: Proc.of 1 st Intereuropean meeting on B.S., 1955

14. Cockburn, W.D.et al.: Bull.WHO, 16: 63, 1957

15. Fişek, N.H.: Yayınlanmamış deney

16. McClean,D.: Proc.of 2 nd Inter. Meeting on B.S.Roma, 1956

17. Edsall, G.: New England J.of Med., 235: 256, 1946

18. Yugoslav Tifo Komisyonu: Bull. Of   WHO, 16: 897, 1957

19. Medical Research Council Investigations - Brit.Med.J., 1 : 413, 1956

20. Kuduz Tedavi Talimatı, Sağlık ve Sosyal yardım Bakanlığı, Ankara

21. Koprowski, H.et al.: A.J.of Medicine, 8: 412, 1950

22. Baltazard, M., Ghodssi, M.: Bull. WHO, 10: 797, 1954

23. Berke, Z., Türkay, N.: Türk.Tec.Biol. ve Hij.Der., 15: 307, 1955

24. Habel, K.: Public Health Reports, 72:, 667, 1957

25. Payzın, S.: Bull. WHO, 15: 339, 1956

26. Dick, G.F.et al.: Scarlet Fever, Year Book Publisher, 1958

..........