PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - II
Ana-Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması

Türkİye’de Çocuk İmmünİzasyonu*

      Modern tıbbın en önemli ve özellikle ülkemiz için üzerinde en çok durulması gerekli konusu kuşkusuz koruyucu hekimliktir. İkinci Dünya Savaşından sonra, özellikle 1950’den bu yana, hemen tüm ülkeler ve Dünya Sağlık Örgütü bu yönde yoğun bir faaliyet sarf etmekte, bu alanda büyük mesafeler almaktadır. Koruyucu hekimliğe şimdiye kadar gereği gibi önem verilmemiş olan ülkemizde de son yıllarda bu hususta sarf edilen çabalar sevinç vericidir.

      Ülkemizde özellikle çocuk hekimlerinin koruyucu hekimliğe eskisine göre daha çok önem verdiklerini görmek kıvanç verici bir olaydır. Çocuklarda koruyucu hekimlik alanında yapılması gereken, onları bulaşıcı hastalıklardan korumaktır. Bunun dışında beslenme ve ruh hastalıklarına karşı koruma konuları da koruyucu hekimlik içine girebilir;ancak bu husus bizim konumuz dışındadır. Bu konferansımızın konusu, çocukların enfeksiyon hastalıklarından korunmasıdır.

      Mikroorganizmalarla vücut arasındaki uğraşta çeşitli olanaklara sahibiz. Bunlar başlıca aktif koruma , sero- profilaksi ve kemo - profilaksi olarak özetlenebilir. Bizim konumuz sadece aktif bağışıklamadır. Biz burada çocuklar için birinci derecede önemi olan difteri, boğmaca, tetanoz, tüberküloz , çiçek, B.C.G. ve polioya karşı korunmaya değineceğiz.

      Bilindiği üzere, aktif korunma aşılarla sağlanır. Organizmada belirli enfeksiyon hastalıklarına karşı bağışıklık oluşturan hazır maddelerin tümüne birden “aşı” deyimini kullanmakta sakınca yoktur. Bunlar,

 difteri ve tetanoz gibi anatoksin, B.C.G. ve çiçek gibi attenue ya da canlı mikroorganizma ya da virüs olabilir. Yahut ta boğmaca ve tifoda olduğu gibi öldürülmüş mikrop emülsiyonları olur. Kolaylık sağlamak amacıyla tümüne birden “aşı” deyimini kullanacağız.

      1.Genellikle Aşılarda Aranması Gerekli Nitelikler:

      Bir aşıda aranması gereken nitelikler zarasızlığı , yan reaksiyonların olanaklar elverdiğince azlığı ve uzun süre devam eden bir bağışıklık elde edilebilmesi olarak belirtilebilir.

      Ülkemizde aşıların tümü devlet laboratuarlarında hazırlanmakta oldukları için zararlı etkileri olabileceği ihtimal dışı değilse bile çok seyrek olgularda görülür. Örneğin, difteri proteinine karşı duyarlılıktan ileri gelen 2-3 gün süren yüksek ateş ve enjeksiyon yerinde geniş kızartı;çiçekten sonra ansefalit ve polio salgılarında aşı uygulamasından sonra felçlerin hissedilir bir şekilde artması bu zararlı etkiler arasında sayılabilir. Ancak şurasını önemle belirtmek gerekir ki, aşının yan etkisinden korkarak örneğin, difteri tehdidi altındaki çocuğa aşı yapmayıp onu hastalığa maruz bırakmak kuşkusuz hataların en büyüğüdür. Hiçbir hekimin, korunma olanağı bulunan bir hastalığa karşı çocuğu silahsız bırakma hakkı yoktur. Tüm sorun en zararsız yolu bulmaktır.

      Ülkemizde veremden çocuk ölüm oranı yüz binde 85-150’dir. B.C.G. uygulamasında ortaya çıkabilecek arızalar ise yüz binde birin altındadır. Şimdiye kadar bu arızalardan ölene de rastlanmamıştır. Ölüm tehlikesi bu kadar yüksek bir hastalığa karşı hoş olmayan kimi komplikasyonlardan korkarak aşıdan vazgeçmek bilimsel bir tutumla ve her şeyden önce akıllıca bir düşünce olarak kabul edilemez. Diğer aşılar için de aynı görüşlerin ileri sürülmesi doğaldır.

En iyi bağışıklık sağlayan preparatları hazırlamak laboratuarların, Türkiye’de devletin görevidir. Ülkemizde Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsünde hazırlanan aşılar, uluslararası standartlarla karşılaştırılarak  kontrol edilmekte, bağışıklık oluşturma gücü yeter görülenler kullanıma sunulmaktadır.

      2.Aktif Korunmada Göz önüne Alınması Gerekli Kimi İlkeler:

      İyi bir koruma sağlanmasında aşının etkinliğinin yanı sıra  dozların, entervallerin (iki uygulama arasıdaki sürenin), aşılama şemasının da önemi büyüktür. Bu hususları  teker teker incelemek yerinde olacaktır.

a-Kimileri pek küçük dozlarla bağışık kılındıkları halde kimileri için bu miktar yeterli olmayabilir. Duyarlı kişilerde oluşabilecek alerjik reaksiyonlar dikkate alınmazsa, fazla antijen enjeksiyonunda hiçbir sakınca yoktur. Aksine antijen miktarının fazlalığı daha sağlam bir bağışıklık oluşmasına hizmet eder. Çocuklar kimi aşılarla büyüklere kıyasla daha güç bağışıklık kazanırlar. Özellikle kız çocuklarında bu husus çok daha sık

görülür. Bu hususlar göz önüne alınarak, eskiden olduğu gibi aşı dozlarını yaşlara göre azaltmak doğru değildir. Hemen hemen tüm aşılar, büyüklerde olduğu gibi, şiddetli reaksiyonlar göstermez. Yaş fazlalaştıkça reaksiyon oranı ve şiddeti  artar. Özellikle difteride bu husus daha belirlidir.

      İkinci husus dozları her enjeksiyonda arttırma durumudur. Eski bağışıklık kılma şemalarında  bu görüş dikkate alınmıştı. Dozları arttırmakla elde edilecek bağışıklığın daha iyi olduğuna dair elde bilimsel kanıtlar yoktur. Bu nedenle aşıyı eşit dozlarda yaparak karışıklığa meydan vermemek, aşılamada basitliği sağlamak bakımından yararlıdır.

     b- Enjeksiyon sayıları da oldukça önemli bir etmendir. Örneğin üç enjeksiyonda tamamlanacak bir aşıyı ikiye bölerek iki enjeksiyonda tamamlamak belki pratik bakımdan yarar sağlayabilir., fakat iyi bir bağışıklılık elde edilemez. Üçten fazla enjeksiyonun daha iyi bir bağışıklık sağladığı da kanıtlanamamıştır. O halde verilecek antijeni üç defada enjekte etmek uygun olacaktır.

     c- İyi bir bağışıklığın sağlanması, enjeksiyonlar arasındaki süreye de sıkı sıkıya bağlıdır. Süre azaldıkça bağışıklık oluşumu azalır. Anatoksin aşılarında üç haftadan daha az bir ara bırakmak bağışıklığın yeterince oluşmamasına yol açar. Şimdiye kadar birer hafta arayla yaptığımız tifo aşısını bile 2-3 hafta arayla yapmak daha uygun olacaktır.

      3.Karma Aşılar:

      Çocukları çeşitli enfeksiyon  hastalıklarından korumak için aşıları birbirine karıştırmak suretiyle uygulamada yarar sağlanması düşünülmüştür. Bu şekilde hazırlanan aşıların yan reaksiyonlarının daha fazla olacağı görüşü hiçbir deneysel bilgiye dayanmamaktadır. Bu hususta yapılan birçok  deneylerin bu görüşü doğrulamadığı kanıtlanmıştır. Volk, beş çeşit aşıyı karıştırarak uyguladığı halde herhangi zararlı bir etki görmediğini bildirmiştir.

      Karma aşıların asıl önemli yararları, sinerjik etki dolayısıyla birbirlerinin bağışıklama gücünü arttırmaları durumudur. Buosfield’in yaptığı ilginç bir deneyde, tek başına yapılan difteri aşısıyla sağlanan bağışıklığın, bu aşının bir bakteri aşısı (boğmaca, tifo) karışımıyla elde edilen bağışıklıktan farklı derecede düşük olduğu saptanmıştır. Genellikle bakteri aşıları eklenerek anatoksin aşılarının bağışıklık verme güçleri 2-3 kat arttırılabilmektedir. Aslında anotoksinlere adjuant maddeler eklenmesiyle güçlerinin arttırılabileceği bilinen gerçeklerden biridir. Bu nedenle, çocuklarda karma aşılar kullanmak en iyi ve güvenilir bir bağışıklama yoludur.

      4.Difteri Bağışıklaması:

      Çocuk bağışıklığında en önemli yer tutan ve verdiği bağışıklık yüzde yüz olan aşı difteri aşısıdır. Ülkemizde 1952’de tarafımızdan yapılan duyarlılık araştırması çalışmalarında , köy çocuklarının yüzde 44’ü Schick pozitif bulunmuştur. Bu çocukların yaşları 0-12 olup Schick uygulanan çocuk sayısı 340 idi. Deneme Ankara dolaylarında Hasanoğlan ve Elmadağ köylerinde yapılmıştır. Beş yaşına kadar olanlarda Schick pozitif fazla bulunmuştur. Altı yaşından sonra bu oran hızla azalmaktadır. Örneğin, 2 yaşında otuz beş çocuktan yüzde 71’i pozitif iken, 8 yaşında 32 çocukta bu oran yüzde 29 bulunmuştur. Bu inceleme   bize , özellikle okul çağından önceki çocuklarda difteriye karşı duyarlılığın ne kadar yüksek bulunduğunu ve sonuç olarak bağışıklığın ne önemli bir sorun olduğunu kanıtlamaya yeterlidir.

      Bu konuda çok sayıda yabancı yayın vardır. Özetle Park ve Parkins’in yaptıkları araştırmalarda, yeni doğmuş çocuklarda Schick testi yüzde 7 pozitiftir.   Bu oran üç aydan önce yüzde 15; 3-6 aylık iken yüzde 30 ve bir yaşında yüzde 91-93’dür. Zingher’e göre beş yaşına kadar çocuklarda pozitiflik yüzde 60, yetişkinlerde ise yüzde 12’dir Değişik yazarların farklı sonuçlar alması kullanılan toksine, test uygulama tekniğine ve sonucu okuma ve değerlendirmeye bağlıdır.

      Ülkemizde difteri, son yıllarda  önemli bir enfeksiyon hastalığı olarak görülmektedir. Elimizde mevcut 1955-1957 istatistikleri bunu açık olarak göstermektedir. 1945’den beri difteri düzenli olarak artmıştır. Örneğin, 1957’de bu sayı 4830’u bulmuş  ve morbidite oranı yüz binde 20.1 olmuştur. Bu olgulardan 670’i ölmüştür. (yüzde 12.5). Demek oluyor ki her gün ortalama iki çocuk ölmektedir. Bu bilgilerin sağlık yöneticilerine yapılan ihbarlara dayanarak Sağlık Bakanlığınca yayınlanan istatistiklerden çıkarılmış olduğu hatırlanmalıdır. İhbar edilmeyen, tanı konulamayan olguları da buna eklersek işin önemi belirmiş olur.

      Difteri aşısı uygulanmış çocuklarda Schick hemen yüzde 100 negatif hale gelir. Kimi çocukların düzenli aşılandıkları halde Schick reaksiyonunun negatife dönmemesi, bunların antikor oluşturma yeteneklerinin zayıf olduğunu kanıtlar. Aşılı çocuklarda her yıl antitoksin titrajları ve Schick testiyle kontroller yapılmıştır. Aşıdan bir yıl sonra çocukların yüzde 3’ünün, üç yıl sonra yüzde 8’inin, beş yıl sonra ise yüzde 34’ünün pozitife döndüğü görülmüştür.

      Difteri aşısının koruyucu değerini epidemiyolojik olarak kanıtlamak olanağı vardır. Amerika ve bir çok Avrupa ülkeleri genel aşılama yoluyla difteriyi ortadan kaldırmayı başarmışlardır. Buna en güzel örnek Danimarka’dır. Danimarka’da 1945’de 2667 difteri olgusu saptanmışken bugün bu ülkede difteri olgusuna rastlamak olanağı yoktur. Difteriye aşıyla eradikasyon olanağı vardır. Bir ülkede aşılama yoluyla hastalığı önleyebilmek için duyarlı kişilerin yüzde 70’ini aşılamak gerekir. Ülkemizde 0-14 yaşları arasındaki çocuk sayısı yaklaşık 8 milyondur. Bu hesaba göre, difteri eradikasyonu başarmak için yaklaşık 5 milyon çocuğu aşılamamız gerekmektedir.

      Türkiye’de sağlık örgütü aracılığıyla difteriye karşı aşılanan çocuk sayısı  600-700 bini geçmez. Yani bizim duyarlı kitlenin ancak yüzde 10-15’ini aşıladığımız ortadadır. Difteri aşısı Fransa, İtalya, Yunanistan, Bulgaristan, Polonya, İspanya, Çekoslovakya ve Yugoslavya’da uygulaması zorunlu aşılar arasındadır. Türkiye’de difteri aşısının zorunlu uygulanmasına dair yasal bir yaptırım gücü yoktur. Ancak Umumi Hıfzısıhha yasasına göre Sağlık Bakanlığı gerek gördüğü yerde, kimi aşıların zorunlu olarak uygulanmasına karar verebilir. Türkiye’de ilkokuldaki çocuklara okullarında, özellikle kent ve kasabalarda difteri tifo ya da difteri-tetanoz-tifo uygulanmaktadır. Okul çağından önceki çocukların difteriye karşı aşılanması büyük bir sorun olduğuna göre, asıl önemli olan bunların hastalıktan korunmasıdır. Bu işi sağlık merkezleri ve ana-çocuk sağlığı merkezleriyle kısmen de olsa uygulamak olanağı vardır. Bir kişinin difteriye karşı bağışık olabilmesi için serumda cc.de 0.01 ünite antitoksin bulunması yeterlidir. Bu düzeyin altında bir antitoksin ile bağışıklık sağlanamaz.

      Kimi ülkelerde Schick reaksiyonuyla araştırması yapıldıktan sonra aşı uygulamaktır. Dünya Sağlık Örgütü bu yönteme gerek olmadığını bildirmektedir. Ancak 14 yaşından yukarı kimselerde difteri aşısı uygulanmak istenirse duyarlılık aramak uygun olur, çünkü yaş ilerledikçe aşıdan ileri gelen reaksiyonlar artar. İkinci husus, Schick reaksiyonun sonucunu kesin bir anlam ifade etmemesidir. Bu gün negatif reaksiyon veren birey, örneğin üç ay sonra serumdaki antitoksin düzeyinin düşmesiyle pozitife döner, keza kimi durumlarda Schick toksininin nötralize edecek kadar antitoksin organizmada vardır. Ne var ki, bir hastalık oluşursa basillerin oluşturacağı toksin, barajı yıkabilir. Genel uygulamada Schick ile duyarlılık araştırması çok zor bir iş olur. Aşı reaksiyonları da abartılacak kadar fazla görülmemektedir.

      Yukarıda belirttiğimiz gibi, enjekte edilecek antijen miktarıyla iki enjeksiyon arasındaki ara da difteri bağışıklamasında rol oynar. Bu hususta yapılmış bir çok deneyler vardır. Scheibel ve arkadaşları 4 hafta arayla birer cc.lik iki enjeksiyonla yüzde 100 bağışıklılık; iki kez 0.5 cc. aşı enjeksiyonuyla da yüzde 97.4; dört kez 0.2 cc. enjeksiyonuyla yüzde 100 ve iki kez 0.2 cc.aşı enjeksiyonuyla da yüzde 92.5 bağışıklık elde etmişlerdir. Bunlar serumda antitoksin titrajı yoluyla ölçülmüş ve 0.01 ünite üzerinde antitoksin elde edilenler bağışık kabul edilmişlerdir.

      Bizim uyguladığımız yöntem, 3-4 hafta arayla birer cc. olmak üzere üç enjeksiyondur. Kullandığımız aşı brüt anatoksindir.50-70 Lf.değerindedir. Karma aşıları da aynı miktarda enjekte etmekteyiz. Uygulamada doz bakımından yaş farkı gözetilmemektedir.

      Yan reaksiyonlardan da genel bilgi olarak söz etmek yerinde olur. Dünya Sağlık Örgütü Eksperler Komitesi, 38 C. ateş ve 20mm. yi geçmeyen yerel kızartının normal kabul edilmesini önermiştir. Biz ülkemizdeki uygulamada bu ölçüyü aşan olguların oranını binde 2-3 olarak saptamış bulunmaktayız. Tasfiye edilmemiş, brüt anatoksinler biraz daha fazla reaksiyon husule getirmektedir. Ancak bu gün yerleşmekte olan kanılara göre tasfiye sırasında bağışıklamada büyük rolü bulunan proteinlerin de kaybolduğu ve sonuç olarak pürifiye aşıların iyi bağışıklık vermedikleri bildirilmektedir. Non-spesifik proteinler ;bir adjuan madde gibi etki ederek bağışıklığı arttırdığı görüşünü bakteriyle karışık anatoksinlerin çok üstün bir bağışıklık vermesiyle desteklemiş oluyoruz.

      Bir zamanlar adsorbe aşılar dünyada daha geçerliydi. Bunlar, iki enjeksiyonda bağışıklık sağlamak ve konsantre olmak yönünden tercih edilmekteydi. Bugün özellikle polionun fazla olduğu yerlerde felçlerin artmasına neden olması bakımından terk edilmeye başlanmıştır. Kas içinde enjeksiyonu ve ağrılı nodüller oluşturması bakımından da kimi zorluklarını belirtmek gerekir. Şaplı aşılar iki enjeksiyonda daha güçlü bağışıklık sağladığından ülkemizde de uygulanması uygun olur.

      Difteri proteinine karşı aşırı duyarlı çocuklarda dozları yarıya, gerekirse daha aşağıya, indirerek bağışıklamaya devam etmek uygun olur. Özellikle yaşı büyük olan çocuklarda enjeksiyondan önce Moloney testine başvurmak (anotoksinin 1/100 sulandırımından 0.1 cc.deri içine enjeksiyon), 48 saat içinde duyarlılığı belirtecek yerel reaksiyon görülmediği takdirde aşılamak uygundur.

      5.Boğmaca Bağışıklaması:

      Türkiye'de boğmaca aşısının üretimine 1948 yılında Hıfzısıhha Enstitüsünde başlanmıştır. Bundan önce çok sınırlı şekilde dışardan ithal edilen çeşitli aşılar kullanılmaktaydı. Boğmaca aşısının geniş oranda hazırlanmasını Kendrick’in çalışmalarına borçluyuz. Bu Amerikalı kadın araştırıcı, kendi adıyla isimlendirilen üretim yerinde aşı hazırladığı gibi, farelerde kontrol yöntemlerini de ortaya koymuştur.1950’den sonra, Cohen ve Wheeler adlı araştırıcılar Cohen-Wheeler adıyla anılan sıvı üretim yerini bularak üretim alanında büyük bir gelişmeyi sağlamışlardır. Biz her iki yöntemi kullanmaktayız.

      Boğmaca aşısının koruyucu etkisi daha 1929’da Madsen’in Danimarka’nın Faroe adalarında yaptığı tanınmış uygulamasıyla anlaşılmıştır. Bugüne kadar bu alanda yapılan sayısız saha uygulamaları ve laboratuar deneyleri aşının koruyucu etkisini kanıtlamıştır. Aşılılarda enfeksiyon oranı yüzde 15 olduğu  halde, aynı koşullardaki aşısız çocuklarda bu oran yüzde 88’dir. Boğmaca özellikle beş yaşından küçük çocuklarda ölümlere neden olduğu için , süt çocuklarını ve beş yaşından küçükleri bağışık kılmak yerinde olur. Boğmacada anadan gelme bir bağışıklık söz konusu değildir. Bu nedenle çocukları 2-3 aylık iken aşılamak gerekir.

      Bir bağışıklama dozu 55-60 milyar jerm kabul edildiğine göre, bunu 3 yada 4 enjeksiyona bölerek 3-4 hafta arayla uygulamak yerinde olur. Elimizdeki aşıların yoğunluğu cc.de 10 ya da 20 milyar jermdir. On milyarlıktan bir, bir buçuk, bir buçuk ve bir buçuk yapmak, 20 milyarlıktan ise üç defada birer cc. enjekte etmek yeterlidir.

      Boğmacada bağışıklık mekanizması iyice bilinmemektedir. Basilin somatik ve kapsüler olmak üzere iki antijeni vardır ve basil bir toksin oluşturmaktadır. Fakat boğmacada bağışıklığın antitoksik olduğuna dair elimizde kesin bir bilgi yoktur. Koruyucu bir antijenin varlığı kesindir. Bağışıklığın kontrolü agglütinasyon, kompleman birleşmesi reaksiyonları, opsono-phagositer  reaksiyonlar ve cilt duyarlılığı ile mümkün olabilmektedir. Boğmacada bağışıklığın bunlarla koşut gitmediği kanıtlanmıştır.

      Ülkemizde boğmaca aşısı uygulamasından sonra görülen reaksiyonlar dikkate alınmayacak kadar azdır. Seyrek olarak, olgularda 37.5-38C. ateş ve kırıklık görülmekte bu durumlar da 10-12 saati aşmamaktadır. Yabancı yayınlarda özellikle jerm sayısı yüksek aşıların uygulanmasından sonra, predispoze ve asabi çocuklarda konvülsiyonların görüldüğü kaydedilmektedir. Biz bu gibi komplikasyonlara rastlamadık . Keza aşıdan sonra ansefalitler de görmedik.

      Çocuk bağışıklamasında en iyi kombinasyon, difteri-tetanoz-boğmaca üçlü aşısıdır. Okul çağından önceki çocukları bu üçlü aşıyla aşılamak en iyi yoldur. Boğmaca, anatoksin aşıları gibi ve sürekli bağışıklık veren bir aşı olduğundan her yıl tekrarına gerek yoktur. Klasik aşı uygulamasından sonra ertesi yıl bir rapel enjeksiyon uygulamalı, daha sonra çocuk 4-5 yaşına gelince bir rapel daha yapılmalıdır.

      6.Tifo Bağışıklaması:

      Genel kanının aksine tifo bir yetişkin hastalığından çok bir çocuk hastalığıdır. Çocuklarda hastalığın gözden kaçması, hastalığın hafif gitmesinden ve her ateşli diyareden hemolkütür.v.b. gibi laboratuar araştırmaları yapılmamasından ileri gelmektedir. Yetişkinleri tifoya karşı aşıyla bağışık kılmak daha kolaydır; çocuklarda bağışıklık oluşturmak daha güç sağlanmaktadır. Bu nedenle yaş dikkate alınarak aşı dozları azaltılmamalıdır. Çocuklar da yetişkinler gibi 1-3 hafta arayla birer cc. olmak üzere üç enjeksiyonla bağışık kılmalıdır.

      Tifoda aşı üretim tekniği, dozlar ve entervaller hakkında kesin hükümlere varılamamıştır. Bugün  elimizde en iyi bağışıklık sağlayan aşıyı seçebilecek bir laboratuar yöntemi ne yazık ki yoktur. 1954’de Yugoslavya’da Dünya Sağlık Örgütünün katılımıyla yapılan alan uygulamasında bağışıklık sağlama yönünden, 56 C. inaktive edilerek yüzde 0.5 fenolle prezerve edilmiş aşı (ki bugün kullandığımız yöntemdir.) alkolle öldürülüp yine alkolle prezerve edilmiş aşıdan üstün bulunmuştur. Oysa ki laboratuar yöntemleriyle yapılan araştırmalarda alkollü aşı fenollüye göre çok üstün bulunmuştu.

      Doz, enjeksiyon aralıkları ve konsantrasyon yönünden de bir standardizasyon sağlanması gerçekleşmemiştir. Bugün bizim yaptığımız ve uyguladığımız yöntem, 1-3 hafta arayla birer cc. üç enjeksiyondan ibarettir. 1959’da Rabat’ta toplanan eksperler komitesi,kararlarında tifo aşısını  da anotoksin aşıları gibi 3-4 hafta arayla uygulamayı önermekte ve aşının uzun süreli bir bağışıklık sağlayacağını düşünerek her yıl rapel aşı yapılmasına gerek olmadığı ve 3-4 yılda bir yeniden aşılamanın, bağışıklığın sürmesi için yeterli olacağı görüşünü savunulmaktadır. Aslında tifo bugün gelişmiş ülkelerde uygulamadan kaldırılmıştır. Tifo ile savaş, aşıdan çok bir çevre sağlığı sorunudur. Az gelişmiş ya da bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde tifo yine önde gelen bir sorun olduğuna göre, tifo aşısı uygulamasından vazgeçilemeyeceği doğaldır.

      Diğer bağışıklamalarda olduğu gibi, tifoda da bir plan ve programın olması gerekir. Aşıyı okullarda, işyerlerinde, askeri birliklerde, maden ocaklarında, hapishanelerde yani insan yoğunluğunun fazla olduğu yerlerde rutin olarak uygulamak iyi olur. Bunun dışında kalan yerlerde gelişigüzel uygulama zaman ve para israfına neden olur. Bir de tifonun hiperandemik olarak sürekli yüksek düzeyde görüldüğü sınırlı ve belirli odaklarda aşı uygulaması gerekir. Böyle odakların bilinmesi için epidemiyolojik araştırmaların yapılması, ülkenin bu yönden yapılmış istatistiği ve hatta coğrafyası elde bulunmalıdır. Türkiye’de tifo morbiditesi yüz binde 21’dir. Örneğin on yıllık istatistiklerle morbiditenin yüz binde 100 ya da 150’nin altına düşmediği saptanan yerlerde genel uygulama ve rapeller önerilebilir. Ülkemizde tifo olguları haziranda fazlalaşmaya başlamakta, bütün yaz devam ederek kasım ayında en yüksek düzeye erişmekte, giderek andemik duruma dönmektedir. Bu nedenle tifo bağışıklamasının en geç mayıs sonunda bitirilmesi gerekir.

      Paratifo enfeksiyonlarında karşı aşıyla sağlanması istenen bağışıklık   tifoya göre çok düşüktür. Hatta bir çok araştırıcı paratifo aşılarının bağışıklık niteliğinden kuşku duymaktadır. Aşımız 250’şer milyon A ve B yi ihtiva etmektedir. Biz bunların eklenmesinin şimdilik yararlı olacağı kanısındayız. Ülkemizde yılda ortalama 1.5 milyon kişiye tifo aşısı uygulanmaktadır. Tüm okullarda, ilkokullarda difteri-tetanozla birlikte olmak üzere tifo aşısı her yıl düzenli yapılmaktadır. Tifoda aşıyla bağışıklık, anotoksin aşılarında olduğu gibi yüzde 100 değildir., bir yüzdeye vurmak gerekirse değerini yüzde 60-70 olarak kabul edebiliriz.

      7.Tetanoz Bağışıklaması:

      Salgın yapan bir hastalık olmayan tetanoz, çocuklarda ve yaralanma v.b. gibi durumlarda çok tehlikeli olabilmektedir. Sağlık Bakanlığının yayınladığı istatistiklerde ne yazık ki tetanoza yer verilmemiştir. Bu nedenle ülkemizde yıllık olgu sayısını kesin olarak bilememekteyiz.

      Dr.Timur’un yayınladığı ilginç bir yazıda on bir yıl içinde hastaneye gelen 56 olgudan 46’sı önemsiz yaralardan mikrop almışlar, bunlardan 12’si ise yaralandıklarını bile fark etmemişlerdir. Bu da bize, tetanozun en önemsiz sıyrıklarından, gül dikeninin batmasından bile ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Tetanoz sporları dış etkilere çok dayanıklı oldukları için her türlü toprakta bulunmaktadır. Yurdumuzda İstanbul, Trakya ve Karedeniz bölgelerinde daha çok görüldüğü savunulmaktadır. İsviçre’de yapılan araştırmalar da derin göllerin çamurlarında bile basil ayrılabildiği bildirilmektedir.

      Tetanoz aşısının koruyucu değeri çok yüksektir. Bunun en belirgin kanıtı Amerikan ordusunda yayınlanan istatistiklerdir. İkinci Dünya Savaşında Amerikan ordusunda iki milyon yedi yüz bin yaralıdan ancak 12’sinde tetanoz görülmüştür, bunların da 8’inin aşıdan kaçtığı saptanmıştır. Hastalığa yakalanma oranı yüz binde 0.44’dür. Birinci Dünya Savaşında ise bu oran yüz binde 13.4 idi. Savaşta yaralanan herkese koruyucu tetanoz serumunun Birinci Dünya Savaşında uygulandığını da hatırlatmak isteriz.

      Serumda 0.01 ünite antitoksinin varlığı koruma için yeterlidir. Ülkemizde tetanoz neonatorum sık görülmektedir. Bu da aseptik koşullar altında doğum yapılmaması ve cahil ebelerin girişimi sonucudur. Anneyi gebelik sırasında aşılamanın bu gibi tetanoz olgularını önleyebileceği hakkında yayın vardır. Ancak bu husus kesin olarak kanıtlanmamıştır. Yine de gebe kadınları aşılamak yararlı olur kanısındayız. Hindistan’da tetanozdan ölüm, özellikle köylerde çok fazladır. Elimizde bir istatistik olmamakla birlikte gözlemlerimize dayanarak köylerimizde de çocuk ölümleri arasında tetanozun oldukça önemli rolü olabileceği kanısını taşımaktayız.

      Tetanoz bağışıklamasını da üç- dört hafta arayla, yaş farkı gözetilmeden birer cc. üç enjeksiyonda tamamlamak en doğru yoldur. Bir yıl sonra bir rapel enjeksiyonuyla 5 yıl sürekli bir bağışıklık sağlama olanağı vardır. Aşılı kişilere kuşkulu yara aldıkları zaman serum uygulanmaz. Bir cc. aşı enjeksiyonuyla zaten var olan bağışıklığı reaktive etmek yeterlidir

      8.Poliomyelit (Çocuk Felci) Bağışıklaması:

      Türkiye’de polio salgını yoktur. Görülen olgular sporadik, ülkenin şurasına burasına serpilmiş, bir şekildedir. Sağlık Bakanlığı istatistiklere göre, 1950’de 12, 1951’de 27, 1952’de 71, 1953’de 32 ve 1954’de 41 olgu görülmüştür. Ülkemizde polio tanısı ancak felçlerin oluşumundan sonra retrospektif olarak yapıldığından ne doku kültürüyle nötralizasyon testi ve ne de kompleman birleşmesi reaksiyonları yapılamamaktadır. Bir enfeksiyon hastalığı gibi seyreden polio, ortalama yüzde iki olguda felç gibi sekellere neden olmaktadır. Bunun dışında, hastalığa tutulup felçsiz atlatılmış olan olgular istatistik dışıdır. Yukarıdaki sayılar, asabiye ve fizik tedavi kliniklerine ait hastalara aittir. Bu hususta Dr.Payzın’ın yaptığı araştırmalar ilginçtir. Payzın, değişik yaşlardaki çocuklarda nötralizasyon deneyi yapmış  0-1 yaş arasındaki çocuklarda yüzde 75, 2-5 yaş arasında yüzde 87, 6-9 yaş arasında yüzde 92, 10-14 yaş arasında yüzde 91 ve 15-30 yaş arasında ise yüzde 95 antikor saptamıştır. Demek oluyor ki özellikle bir yaşından sonra hemen tüm çocuklar polio enfeksiyonu geçirmekte antijenle sürekli temasta bulunmaktadırlar.

      Bu oranlar İsrail’de 0-1 yaş arasında yüzde 20 ve 2-5 yaş arasında yüzde 66’dır. Amerikanın Charleston kentinde yüzde 28 ve yüzde 43 olarak görülmekte, Kahire’de ise yüzde 46 ve yüzde 86 olarak saptanmış bulunmaktadır. Bizde çocuklar çok erken olarak hastalık etkeniyle temas ettiklerine göre, çocukları olanakların elverdiğince erken olarak polioya karşı aşılamak gerekir. Yetişkin yaşlarda   (30 ve daha yukarısı) durum tüm ülkelerde aynıdır, yani insanlarda yüzde 100 dolayında bir antikor bulunmaktadır. Bir çok enfeksiyon hastalığında olduğu gibi polioda da işlerin yolunda gitmediği, benzer çevre sağlığı koşullarına sahip olan 21 milyonluk Mısır’da 551 olgu, 20 milyonluk Yugoslavya’da 603 olgu varken bizde aynı yıl (1953) 32 olgunun görüldüğünün bildirilmesinden açıkça anlaşılmaktadır.

      Eksperler komitesinin önerilerine göre 7-10 aylar arasında birer ay arayla 1.ve 2. Polio aşılarının yapılması, çocuk 15-18 aylıkken üçüncü enjeksiyon, 2-4 yaşlar arasında da dördüncü enjeksiyonun yapılması uygundur. Polioda ağız yoluyla aşı  (Sabin aşısı) üzerinde çalışılmaktadır. Geleceğin bu aşıda olduğunu söylemek hata olmaz.

      9.B.C.G. Aşısı:

      Türkiye’de en iyi ve en emin şekilde uygulanan aşı kuşkusuz B.C.G. aşısıdır. UNICEF ve WHO’nun yardımıyla ülkemizde faaliyette bulunan B.C.G. kampanyası 1959 yılı sonuna kadar 0-6 yaşlar arasındaki çocuklara 3.8 milyon tüberkülin testi uygulamış, bunlardan 2.9 milyonunu aşılamıştır. Tüberkülin testinin pozitiflik oranı bu yaşlarda yüzde 13.4 ve negatiflik oranı ise yüzde 86.5’dir. 7-14 yaşlar arasındaki çocuklarda ise bu oranlar, yüzde 33.8 pozitif ve 66.1 negatiftir. Bu yaşlardaki çocuklardan 3.4 milyonuna test uygulanmış ve bunlardan 2.08 milyonu aşılanmıştır.

      Post vaksinasyon B.C.G alerjisine gelince, 2-3 aydan sonra Re-test denemelerinde alerji virajı yüzde 95.8, 4-6 ay sonra yüzde 93.4 ve 6-10 aydan sonra ise yüzde 82.1’dir. Alerji araştırmaları 5 ünite PPD’nin 72 saat sonra okunmasıyla yapılmaktadır. Araştırma Mantoux yöntemiyle yapılmaktadır. Yerel ve yan reaksiyonlara gelince, ülkemizde 30 ilde aşı uygulanan 36.925 kişi kontrola tabi tutulmuş, skar ölçüsü 8 mm.yi aşan 1664 kişi bulunmuştur ki bu binde 43.1 oranında demektir.

      Yerel adenitlere gelince, bu da binde 3.4 gibi küçük bir sayıdır ve bunların yüzde 58’i aksiller adenit, yüzde 8’i supraklaviküler adenittir. Bunların dışında B.C.G. aşısından ileri gelme önemli bir komplikasyona rastlanmamıştır. Bu sayılar Hamdi Açan ve Daver Özlüarda arkadaşlarımızın yayınlarından alınmıştır. Ülkemizde çocuklarda tüberkülozdan ölüm oranı yüz binde 80-150 dir. B.C.G aşısından ileri gelen küçük komplikasyon oranı ise yüz binde biri bile bulmaz. Aşıya bağlı bir ölüm olgusu kaydedilmemiştir. Tüm bu bilgilere karşın çocukları B.C.G. aşısı uygulamasından yoksun bırakmak bilimsel bir görüşle bağdaşamaz.

      10.Çiçek Aşısı:

      Ülkemizde uygulanması yasal olarak zorunlu bulunan tek aşıdır. Koruyucu etkisini ve önemini açıklamaya bile gerek yoktur. Çiçek aşısında başarısızlığın en önemli nedeni, gliserinli aşının durmakla gücünü kaybetmesidir. Dört ay buz dolabında duran bir aşı, gücünün yüzde 80’ini kaybetmektedir. Bir aşının yüzde yüz etkin olması için cc. de 100 milyon virüs bulunması gerekir. Virüs sayısı yüz bine inince aşının etkinliği yüzde 10’a iner. Bu hususlar dikkate alınarak, özellikle sıcak ülkeler için kuru çiçek aşısı hazırlanması düşünülmüştür. Ülkemiz için de üzerinde durulması gereken önemli bir sorundur. Ülkemizde çiçek aşısı danalarda hazırlanmaktadır. Aşağıda saprofit jermlerin de fazlalığı yan reaksiyonlar arttırmaktadır. Kimi ülkeler aşıyı yumurtada hazırlama yoluna gitmektedir.

      İngilizler koyunlarda aşı hazırlarlar. Arada bir tavşan pasajları yapmaktadırlar. Biz pasajları merkepte yapmaktayız. Ölü virüsle de aşı hazırlanmaktadır. Ancak bu tip aşının gücü, canlı virüs aşısına göre daha düşük ve kısa sürelidir. Canlı virüsle aşılanamayan çocuklara uygulanabilir. Aşı komplikasyonu olarak ilk akla gelen ansefalitlerdir. Ancak, ne yazık ki elimizde güvenilir istatistikler yoktur. Aşıdan sonra ansefalit görüldüğünü bildiren yayınlara rastlanmaktadır. Ülkemizde çiçek aşısından ileri gelen ansefalitler herhalde çok azdır. Ampirik olarak bunun azlığını merkep pasajlarına bağlayanlar vardır. Belki nörotrop özelliğini azaltıyor. Aşı ne kadar erken uygulanırsa ansefalit komplikasyonu da o kadar az görülür. Bu komplikasyon daha çok büyük çocuklarda görülmektedir.

Yararlanılan Kaynaklar

1.      WHO : Groupe scientifigue des recherches sur les vaccines, 1959

2.      Vaccinations preventives. Extrait de la Revue du Practicien, 1958

3.      Fişek, N.H. : Çocuk yaşlarında immünizasyon ve değeri, 1959

4.      WHO : Conference sur la lutte contre les maladies infectieuse par des programmes de vaccination, Rabat, 1959

5.      Akyay, N., Özlüarda, D. :Türk İj. ve tec. Biol.der.13:, no  .3, 1953

6.      Akyay, N., Fişek, N.H.  : Türk İj. ve tec. biol. Der., 15:, no. 1, 1956

7.      Fişek, N.H., Akyay, N. : Türk İj. ve tec. biol. der., 16:, no. 3, 1956

8.      Akyay, N. : Türk İj. ve tec. biol. der. , 18: , no.2-3, 1958

9.      Onul, B. : Enfeksiyon Hastalıkları, 1956

10. Yalım, F. , Mizan, N. , Akpınar, A. : Mikrobiyoloji der. No. 5-6, 1958

11. Payzın, S. :Some epidemiological aspects of poliomyelitis in Turkey, Bull. Wrld. Hlth. Org. 15: 339-354-1956

12. Açan, H. , Özlüarda, D. : Türk İj. ve tec. biol.der. , 19: 1959

13. Sağlık Bakanlığı: Türkiye’de B.C.G. kampanyası (1953-1959), 1959

14. Scheibel, I., Tulinius, S.: Immunnization of adults against diphtheria, Acta Pathologica, vol. XXVII fasc. I, 1950

15. Scheibel, I. , Bojlen, K. : Moloney test and its application in vaccination of adults, Acta Pathalogica, vol. XXVI, 1949

16. Spaun , J. : Estimation of typhoid vaccines by agglutination titration of immune rabbit sera, Acta Pathologica, vol. XXXIV, 1954

17. Cvjetanovic, B. : Field trial of vaccines. Am. J. Of  Publ. Hlth, vol. 47, no. 5, 1957

..........