| 2000 Yılında Türkiye'de ve Dünyada
Hekimlik*
Geçmişte her ülkede
hekimlik, hekimlerin muayenehanelerinde ve hastaların evlerinde tek başlarına
yürüttükleri ve hastası ile hekim arasındaki ilişki ile sınırlı bir hizmet (solo
practice) idi. Tıp teknolojisinin, hastanelerin ve koruyucu sağlık hizmetlerinin
gelişmesi ile sosyal ve ekonomik koşulların değişmesi -gelişmiş ülkelerden
başlamak üzere- bu uygulamayı değiştirmiş ve tıp uygulamaları bir ekip hizmeti
olmuştur. Bu gelişme ve değişmeler arasında en önemli olan, muayenehane hekimleri
ile hastane uzmanlarının birbirini desteklemesi, tamamlamasıdır. Örneğin;
İngiltere'de bir muayenehane hekimi bir hastasını, teşhis ve tedavisinin kendi
olanakları dışında olduğuna karar verirse, epikrizi ile beraber hastane uzmanına
yollar. Hastane uzmanı -hastanın yatmasına gerek görmez ise- teşhis ve tedavi
konusunda görüşünü bir mektupla muayenehane hekimine bildirir. Hastanın tedavisini
muayenehane hekimi sürdürür. Hastaneden taburcu edilen hastaların tedavileri evde
sürdürülecek ise, hastane uzmanları hastayı hastaneye gönderen hekime ne
yapacağını bildirir. Ülkemizde bu uygulamanın yerleşmesi için yapılan ilk girişim
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunda görülmektedir. Bu yasa ve
bu yasaya dayanılarak hazırlanan yönerge, sağlık ocağı hekiminin bulgularını
yazdığı bir fiş ile, hastayı hastaneye göndermesini ve hastane uzmanının da
-İngiltere'de olduğu gibi- görüşünü ocak hekimine bildirmesini öngörür.
Hastaneler ile tıp merkezleri arasında da aynı işbirliğinin sağlanması
düşünülmüştür. Öngörülen bu sistem ülkemizde işletilmemiştir. Yeni kabul
edilen Sağlık Hizmetleri Temel Yasası da "sağlık zinciri geliştirme"
kavramı ile aynı sistemi uygulamayı öngörmektedir. Uygulamada başarılı olabilmek
için sağlık ocağı -hastane işbirliğinin ne için işlemediğini saptamak gerekir.
Bunun üç temel nedeni vardır. Sağlık ocaklarında hastalara tatmin edici düzeyde
hizmet verme olanaklarının sağlanmaması, hastane hekimlerinin diğer hekimler ile
işbirliği yapma alışkanlıklarının olmaması ve bu uzmanların da muayenehaneleri
olduğu için sağlık ocağı hekimlerinin etkilerinin artmasının çıkarlarına ters
düşmesidir. Önümüzdeki yıllarda sağlık ocaklarının ilaç, araç, gereç ve
personelin eğitim sorunları çözümlenir, hastane uzmanlarına tam süre çalışma
sistemi uygulanabilir ve güdüleme ve eğitme amacıyla sağlık ocağı ve hastane
çalışmalarını denetleyen sağlık yönetici kadrosu oluşturulur ise, -diğer gerekli
önlemlerin de alınması koşulu ile- 2000 yılında hekimlerimizin hizmetlerinin diğer
gelişmiş ülkelerinki gibi verimli ve etkin olacağını umabiliriz.
Üzerinde durmak
istediğim ikinci konu, tıp eğitimidir. Bugün tıp eğitimi dediğimiz zaman, sadece
mezuniyet öncesi eğitimi değil, mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimini ve hekimlerin
sürekli eğitimini de anlıyoruz. Ülkemizde tıp fakültelerinin teorik bilgileri
yeterli, uygulamalı eğitimi yetersiz hekim yetiştirdiği bir gerçektir. Bunun nedeni
sınıflarda öğrenci sayısının öğretim üyesi, laboratuvar ve hasta sayısı gibi
eğitim olanaklarına göre çok fazla olmasıdır. Gelişmiş ülkelerde -örneğin
ABD'de, İngiltere'de, Japonya'da en çok öğrencisi olan fakültelerin aldığı
öğrenci sayısı 100-150 arasındadır. Bizde bu sayı 400'dür. Japonya'da klinik
sınıflarında tam süre çalışan bir öğretim üyesine karşın 2 öğrenci ABD'de 1
öğrenci vardır. Ülkemizde bu oran yarı-zaman çalışan bir öğretim üyesine
karşı 5 öğrencidir. Şunu da eklemekte yarar vardır. YÖK 1981'de fakültelere
alınan öğrenci sayısını yüzde yüz arttırmasına karşın, fakültelerin
bütçeleri sabit para değeri ile artmamış, öğretim üye sayısı ve kalitesi
düşmüş, hastane ve laboratuvar olanaklarında önemli artış olmamıştır. Ben bu
durumu -en hafif deyimi ile- tıp mesleğine ihanet olarak değerlendiriyorum.
Tıp fakültelerinde
uygulamalı eğitimdeki yetersizlik son yıllara kadar hekimliğimiz için önemli bir
sorun olmamıştır. Her hekim uygulama becerisini arttırmak için asistan olma
olanağına sahipti ve büyük çoğunluk bu olanağı kullanıyordu. Ülkemizde genel
pratisyenden çok uzman olmasının nedenlerinden biri budur. Bugün ve gelecekte genç
hekimlerimizin asistan olma olasılığı çok azalmıştır. Bu yıl asistanlık
sınavına başvuranların ancak onda biri asistanlığa kabul edilmiştir. Gelecek
yıllarda bu oran daha da düşecektir. YÖK'ün 1981-1982 ders yılından beri
fakülteleri her yıl almaya zorladığı 5500 öğrenci mezun olmaya başlayacaktır.
"Ülkemizde kısa sürede bu kadar çok hekim yetiştirmeye gerek var mı?"
sorusunun yanıtını da aramak gerekir. Bundan 20-30 yıl önce her ülkede sağlık
hizmetlerini geliştirmek için daha fazla hekim yetiştirilmesinden söz edilirdi. Bugün
hekim enflasyonundan söz edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Tıp
Bilimleri Konseyi'ne göre, geçen yıl Meksika'da 40.000, Kanada'da 26.000, Mısır'da
4.000, Pakistan'da 6.000 işsiz hekim vardı. ABD'de 1990 yılında 90.000 işsiz hekim
olacağı tahmin edilmektedir. Hekim sayısı yetersiz ülkeler sadece Afrika
ülkeleridir. Hekim enflasyonundan sözederken, hekim olmadığı halde hekimlik
yapanların, durumu daha da zorlaştırdığını belirtmek gerekir. Örneğin ABD'de ve
bir kısım gelişmiş ülkelerde physician associates, nurse practitioners, optometrists,
physical therapists, medical psychologists gibi meslek mensupları kendi dallarında
hekimlik yapmaktadır.
Bugün Türkiye'de iyi
kullanılırsa, yeter sayıda hekim vardır. DPT ülkemizin daha fazla hekime ihtiyacı
olduğu görüşündedir. DPT hekim gereksinmesini gelişmiş ülkelerdeki hekim/nüfus
oranına göre hesaplanmaktadır. Bu yanlış bir yöntemdir. Her ülkenin hekim istihdam
gücü ve halkın hekim kullanma alışkanlığı farklıdır. SSK'nın, istatistiklerine
dayanarak yaptığı hesaba göre, Türkiye'de 1250 kişiye bir hekim yeterlidir. Bugün
ülkemizde hekim nüfus oranı da 1/1250'dir. Zorunlu hizmeti olmayan genç hekimler için
kamu sektöründe iş bulma güçlüğü ve muayenehane açıp serbest piyasada
tutunabilmenin hemen hemen olanaksız oluşu, bu hesabın doğruluğunun kanıtıdır.
Önümüzdeki yıllarda, hekim mevcudumuza her yıl 5000 yeni hekim eklenince, hekim
başına düşen nüfus sayısı hızla azalacak ve hekim enflasyonu çözülmesi gereken
bir sorun olacaktır.
Mezuniyet sonrası
eğitime gelince; ülkemizde bu hizmet iş-başında pratik eğitim biçiminde
yürütülmektedir. Asistanların günlük iş ağırlığı ve çalışma programlarında planlanmış teorik
eğitime genellikle yer verilmemesi bu eğitim aşamasının çözümlenmesi gereken
yönüdür. Bu arada ülkemizde uzman / genel pratisyen oranının bozukluğunun bir sorun
olduğu savunulmuştur. Ben de bunu savunanlardandım. Bu görüş nitelikli genel
pratisyen yetiştirileceği varsayımına dayanıyordu. Bugün YÖK tıp eğitim
standardını düşürdüğüne göre, her hekimin mezuniyet sonrası eğitimini planlamak
kaçınılmazdır. Genel pratisyen hizmetinin planlanmasının bir çözüm yolu da batı
ülkelerinde olduğu gibi grup pratiği uygulamasının yaygınlaştırılmasıdır.
Beraber çalışan bir iç hastalıkları, bir çocuk hastalıkları ve bir kadın-doğum
uzmanı nitelikli üç pratisyen hekim gücüne eşittir.
Eğitim konusunda
değinmem gereken bir nokta da, hekimlerin sürekli eğitimidir. Beaton'un "Tıp
eğitimi 4 yıl değil, 40 yıldır" sözü bugün bir belit (slogan) olmuştur. SSCB
hekimlerin sürekli eğitimini otuzlu yıllarda planlamış ve uygulamaya geçmiştir.
Avrupa ülkelerinde ve ABD'de bu alanda son 30 yılda büyük gelişmeler olmuştur. Bizde
son on yıldır bazı çevrelerde hekimlerin sürekli eğitiminden söz edilmektedir,
henüz planlı bir uygulamaya geçilmemiştir. Bu hizmet hekimlerin kendi isteğine
bırakılmıştır. Geçen yıl yürürlüğe giren Sağlık Hizmetleri Temel Yasası, bu
hizmetin geliştirilebilmesi için yasal olanak da sağlamıştır.
Tıp eğitimi
konusundaki sözlerimi derlemek isterim. Bütün yetersizlik ve güçlüklere karşın,
bir çok meslekdaşlarımız bilgi ve becerilerini gelişmiş ülkelerdeki
meslekdaşlarımız düzeyine çıkarmıştır ve onları geçenler de vardır. Gelecekte
bu arkadaşlarımızın sayısının artacağından kuşkum yoktur. Onlar ile hepimiz
iftihar ediyoruz ve edeceğiz. Tıp eğitimi konusunda gerekli önlemler alınır ve
uygulanır ise -ki bu mümkündür- 2000 yılında tüm hekimlerin halka verdikleri
hizmetin gelişmiş ülkeler ile kıyaslanabilecek düzeye erişmemesi için sebep yoktur.
Koruyucu hekimlik
hizmetlerine gelince; batı ülkelerinde bu hizmetler salgın yapan hastalıkların
kontrolü ile başlamış, bunu bulaşıcı hastalıklar ile savaş kovalamıştır.
Koruyucu hekimlik hizmetlerinin gelişmesinin ikinci aşamasında hastalıkların
asemptomatik döneminde teşhis ve tedavi hizmetleri gelişmiştir. Ana ve çocuk
sağlığı, kanser ve diyabet gibi kronik hastalıklar ile savaş bu aşamanın
ürünleridir.
Ülkemizde koruyucu
hizmetlerin gelişmesine Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana büyük önem verilmiştir.
Türk hekimleri Refik Saydam'ı, hocamız Tevfik Salim Paşa'yı ve bu yolda hayatını
yitirmiş meslekdaşlarımızı daima rahmet ve saygı ile anacaktır. İkinci Dünya
savaşından bu yana salgın yapan hastalıklar ve bulaşıcı hastalıkların çoğu
önemli bir sorun olmaktan çıkmıştır. Tüberküloz, su ve besin ile bulaşan
hastalıklar önemlerini sınırlı bir ölçüde korumaktadır. Gebe kadınların ve
çocukların periodik muayeneleri ve aşılanmaları, ülke çapında planlanmış ve
yürütülmektedir. Bununla beraber bu konuda hekim, hemşire ve ebelerimizin batı
ülkeleri kadar başarılı olduğunu söylemek olası değildir. Türkiye'de bebek ölüm
hızı 1000 canlı doğumda 95, gelişmiş ülkelerde binde 8-10, ana ölüm hızı
ülkemizde 100.000 canlı doğumda 207, gelişmiş ülkelerde yüzbinde 1-5 ve 5 yaşında
beklenen yaşam süresi Türkiye'de 68 yıla karşın gelişmiş ülkelerde 71 yıldır.
Sağlık düzeyimizin düşük oluşunun nedeni, hekimlerden çok hükümetlerin diğer
sektörlerdeki hizmetlerde başarısızlıklarından ileri gelmektedir.
Sağlığın
korunması ve ölümlerin önlenmesi çok çeşitli faktörlerin etkisi altında olan bir
olgudur. Sağlıklı bir toplum oluşturmak için halkın eğitilmesi, beslenme, eğitim,
barınak ve çalışma-dinlenme sorunlarının çözümlenmesi, her hastanın sağlık
hizmetinden yararlanmasının sağlanması gerekir. Bunlar hekimlerin değil,
hükümetlerin yapması gereken işlerdir. Hastaların, kadın ve çocukların sağlık
hizmetinden yoksun oluşunda kültürel faktörler ile kişinin ekonomik
güçsüzlüğünün etkisi vardır. Ülkemizde parası olanın sağlık hizmetinden
yararlanamamak diye bir sorunu yoktur. Sorun, hasta olunca
hastaneye, hekime ve ilaca para ödeyemeyen vatandaşlarımızın sorunudur. Sayın
Başbakan'ın politikası, herkesin yararlandığı hizmetin karşılığını
ödemesidir. Başbakanımız parası yetmeyen hastalara sosyal yardım fonundan yardım
yapılacağını söylemektedir. Böyle bir uygulama hangi gelişmiş ülkede var?
Gelişmiş ülkelerde fakir ve zengin ayırımı yapmadan hastanın tedavi harcamasını
Devlet veya kamu kuruluşu niteliğindeki sigortalar öder. Tedavi harcamasını
ödeyemeyen kişiye bir fondan sadaka vermek çağ atlayan bir ülkeye yakışmaz.
Hükümetin geçen ay TBMM'de kabul edilen programında genel sağlık sigortası
kurulacağı belirtilmiştir. Hesapladım: Sigortası olmayan köylülere SSK ve Emekli
sandığı ayarında, hizmet verebilmek için köylüden yılda 190 milyar lira sigorta
primi toplamak gerekir. Hükümetin bu vaadini tutmasını veya bu ödeneği SSYB
bütçesine eklemesini bekliyoruz. Bu yapılmazsa 2000 yılında da yerimizde sayarız.
Koruyucu hekimlik
konusunda sözlerimi ülkemizin önemli bir eksiğine değinerek bitirmek istiyorum. Hemen
hemen her ülkede sağlık yönetimi, kamu sağlığı ve koruyucu hekimliğin çeşitli
dallarında bilim adamı ve uzman hekim yetiştirmek için kurulan bir veya birçok kamu
sağlığı fakültesi (School of Public Health) vardır. YÖK Türkiye'de hiçbir
üniversitede bu mezuniyet sonrası eğitim kurumunu kurmamıştır. 1958 yılında
sağlık Bakanı Sayın Kırdar, bu görevi bana vermiştir. O zamandan beri bu işle
uğraşıyorum. Hacettepe Üniversitesinde Direktörlüğünü yaptığım Toplum
Hekimliği Enstitüsü bir kamu sağlığı fakültesine dönüşecek kadar gelişmişti.
1980 yılında YÖK, Milli Güvenlik Konseyine kadar uzanan çabalarıma karşın, bu
enstitüyü kapamış ve gerekli bütün dalları olan ve bir üniversiteye bağlı olan
Halk Sağlığı Enstitüsü kurulmasına karşı çıkmıştır. Türkiye'de koruyucu
hekimliğin ve sağlık yönetiminin bir bilim olarak gelişmesine bundan büyük zarar
verilemez. Umalım ki bu enstitü 2000 yılından önce kurulsun.
Türkiye'de ve
Dünyada hekimlik konusundaki görüşlerimi, teknolojik gelişmenin hekimlik
uygulamalarına yaptığı etkiye kısaca değinerek tamamlamak istiyorum. Son elli yılda
tıp teknolojisindeki değişme, geçmiş yüzyılların kat kat üstündedir. Amacım
teknolojik gelişmeleri sistematik olarak gözden geçirmek değildir. Hekimlik mesleği
yönünden önemli saydığım konulara değinmekle yetineceğim. Bu konulardan biri,
ilaç üretimi ve kullanımıdır.
Son elli yılda
hekimlerin kullanımına sunulan ilaçların tıpta yeni ufuklar açtığını söylemek
ilaç endüstrisi için aşırı bir övgü olmaz. Ben meslek hayatımın başında
Prontosil'in sihirli bir ilaç olarak yarattığı heyecanı yaşadım. Bugünün
hekimleri bu ilacın adını bile duymamışlardır. Yarının ilaçlarının da bugünün
bir kısım yıldız ilaçlarını unutturacağı kuşkusuzdur. Ülkemizde ilaç
fabrikaları dünya ilaç endüstrisi ile bütünleştiği için, yeni ilaçlardan
yararlanmada dün sorunumuz olmadı, yarın da olmayacaktır. Ancak bu demek değildir ki,
Türkiye'de ilaç üretiminde ve kullanımında sorun yoktur. Vardır. Büyük sorunlar
vardır. Sorunların başında kalite kontrolü gelir. Biz hekimler hastamıza verdiğimiz
her ilacın niteliğinden emin olmak isteriz. Piyasaya çıkardıkları her ilacın
kalitesini hammaddeden başlayarak üretimin her aşamasında denetleyen, bio-yararlılık
deneyi de yapan firmalar vardır. Ancak "Türkiye'deki ilaçların kalitesine
güvenilebilir" diyebilmek için, her firmanın aynı titizliği göstermesi ve
Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'nın piyasa kontrolünün -en az ABD'de
yapıldığı ölçüde- gerçekleştirmesi gerekir. Bakanlık, preparatları belli
sürelerde denetlemeli, formülüne uymayan preparat üreten firmalara caydırıcı
ölçüde yaptırım uygulamalı, imaline izin verilmiş olsa bile sonradan tedavi değeri
olmadığı veya önemli yan etkileri olduğu saptanan ilaçları piyasadan çekmelidir.
Bu uygulama ile ilgili olarak hekimlerimizin de hastalarına verdikleri ilacın yararlı
ve zararlı etkilerini sürekli olarak izlemeye (Postmarketing surveillance)
alışmadıklarını da belirtmek gerekir. T.T.B. böyle bir çalışmaya ön ayak olma
düşüncesi ile Haber Bülteninde bu konuda yayınlara başlamıştır. Yeterli kalite
kontrolü yapılmaması dün bir sorundu, bugün de bir sorundur. İlaçların
denetiminden sorumlu olanlar örgütlerine çeki düzen vermezler ise, 2000 yılında ve
ondan sonra da bu sorun önemini koruyacaktır.
Değinmek istediğim
diğer bir sorun, ilaç tüketimini arttırıcı, gereksiz yere kullanımı teşvik edici
reklam yapılması ve bazı firmaların prospektüslerde hekimlere ve halka yanlış bilgi
vermeleridir. Ülkemizde hekimlerin sürekli eğitimi örgütlenmediği için, yeni
ilaçların etkileri, yan etkileri ve uyuşmazlıkları konusunda hekimlerin büyük
çoğunluğunun bilgi kaynağı ilaç firmalarının reklam niteliğindeki yayınları ve
prospektüsleridir. Hekimlerin ilaç konusunda doğru ve güvenilir bilgi alamamaları ve
bazı ilaçların gereksiz yere ve aşırı kullanılışı insan sağlığını olumsuz
olarak etkilemekte, halkın ve kamu kuruluşlarının zararına neden olmaktadır. SSYB,
Tıp Fakülteleri ve Türk Tabipleri Birliği iş ve güç birliği yaparak, ilaç ve
ilaç ile tedavi konusunda hekimlerin sürekli eğitimini gerçekleştiremedikleri
takdirde, önümüzdeki yıllarda da bazı ilaçların yanlış ve gereksiz kullanılması
bir sorun olarak sürecektir.
Türk Tıbbı'nın
önemli yoksunluklarından biri de, teşhis laboratuvar hizmetlerinin yetersizliğidir.
Bazı merkezlerde batı ülkeleri hekimlerini imrendirecek biokimya, bakterioloji,
hematoloji ve patoloji laboratuvarlarımızın bulunması, bir kan şekerinin bile
ölçülemediği şehirlerimizin oluşunun ayıbını örtmez. Hekimlerimizin, klinisyen
olarak, gelişmiş ülke hekimleri ile aynı düzeyde olduğuna inanıyorum. Sağlık
yöneticileri laboratuvar hizmetlerini batı ülkelerinde olduğu gibi planlayıp
işletemezler ise, tıbbımız -yurt ölçüsünde değerlendirildiğinde- gelişmiş
ülkelerin çok gerisinde kalmaya devam edecektir.
Tıpta kullanılan
teşhis ve tedavi cihazlarında, gelişmiş ülkelere kıyasla çok geride sayılmayız.
Liberal düzenin sağladığı kolaylıklar sayesinde, ithalatçı firmalar, alıcı
buldukları ölçüde, tıbbi cihaz ithal etmekte ve satmaktadırlar. Bu cihazların her
hastane veya laboratuvarda bulunmamasının nedeni, mali gücümüzün yetersizliğidir.
Biraz daha zengin olsak, her hastane ve laboratuvar, gerekli ve gereksiz bir çok alet ile
dolabilir. Satın alınan cihazlardan beklenen yarar sağlanabiliyor mu? Yarar
sağlayabilmek için bir yandan bu cihazları kullanacak hekim ve teknisyenlerin eğitilme
sorununu, bir yandan da aletlerin bakım, onarım ve yedek parca sorunlarını
çözümlemek gerekir. Bir kısım ithalatçı firmalar bu hizmetleri kendi
sorumlulukları içinde görmedikleri için, kısa bir süre içinde, aletler işe yaramaz
hale gelmektedir.
Sağlık alanında
özellikle milli geliri düşük ve az gelişmiş ülkelerde liberal düzen ile herkese
sağlık hizmeti sunma ve sınırlı olan kaynakları verimli olarak kullanma olası
değildir. Tıp alanında cihazlanmada 2000 yılında çağdaş gelişmelere ayak uydurmak
için, planlı, programlı ve denetim altında tutulan bir sistemi geliştirme zorunluğu
vardır. Bu yolu seçmez isek, Türkiye'de halkın mali gücü ve kamu kuruluşlarının
sağlık bütçeleri arttıkça, -ABD'de hekimlerin "malpractice" davalarını
kaybetmemek için laboratuvar hizmetlerini gerekli ve gereksiz kullandıkları gibi- bizde
de hastaların ve kamu kurumlarının mali kaynaklarının kötüye kullanılışı
büyük mali ve ahlaki sorun olacaktır. SSYB tıbbi cihaz seçimi, alımı, bakım ve
onarımı ile hekim ve teknisyenlerin bu konuda eğitimine bu yıl başlarsa, 2000
yılına doğru laboratuvar hizmetlerinde yeterli bir düzeye erişebilir, kaynakların en
rasyonel bir biçimde kullanılması sağlanabilir.
Teknoloji konusuna,
tıpta bilgisayar kullanımına değinerek son vermek istiyorum. Gelişmiş ülkelerde
bugün bilgisayar tıpta teşhis, tedavi, arşiv hizmetleri ve işletmecilikte yaygın
olarak kullanılmaktadır. Türkiye'nin bu konuda emekleme döneminde olduğunu söylemek
abartma sayılmamalıdır. Biz diğer alanlarda olduğu gibi, bu alanda da cihaz satın
alma peşindeyiz. En önemli konuya, personelin eğitimine önem verir görünmemekteyiz.
Hekimlerimiz ve diğer sağlık personeli bilgisayarları -mümkün olduğu kadar geniş
ölçüde- kullanabilecekleri kadar eğitilmelidir. Bu konuda eğitim tıp
fakültelerinden ve okullardan başlatılmalı ki 2000 yılına kadar gelişmiş ülkeler
ile aramızdaki farkı en aza indirebilelim.
|
