PROF. DR. NUSRET FİŞEK'İN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - III
Eğitim, Tıp Eğitimi, Uzmanlık, Sürekli Eğitim ve Diğer Konulardaki Yazıları

Hekimlerin Tıp Eğitimi*

       1. Giriş:

       Yüksek Öğretim Kurumunun (YÖK) tıp eğitim standardını olumsuz etkileyen kararları,Türk hekimliğinin geleceği konusunda Türk Tabipleri Birliğini (TTB) kaygılandırmaktadır. Öğretim üyesi ve eğitim araç ve gereci yetersiz fakülteler açılması, fakültelere eğitim olanağının çok üstünde öğrenci alınması ve öğretim üyelerinin bilimsel özerkliklerinin ve yönetimde söz haklarının ellerinden alınması, dolayısıyla işlerine yabancılaştırılmalarına neden olunması YÖK’ün olumsuz kararları arasında sayılabilir. TTB bu durumu, 1984 yılında yayınladığı ve Cumhurbaşkanına, Bakanlara, Milletvekillerine ve -YÖK dahil- ilgili kurumlara yolladığı Memorandumda belirtmişti. 12.11.1985 tarihinde de Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı’na sağlık hizmetlerinin yeniden düzenlenmesi konusunda gönderilen raporda da tıp eğitimindeki aksaklıklar belirtilmişti. TTB Bülteni’nde de, bu konuyla ilgili yayınlar yapılmıştı. Sorunların çözümlenmesinde olumlu bir gelişme olmadığı için, bir kez de, fakülteleri yeni bitiren hekim meslektaşlarımızın görüşünü yansıtarak ilgilileri uyarmayı düşündük. Fakültelerden yeni mezun olan arkadaşlarımız zorunlu hizmet dolayısıyla sağlık ocaklarında çalıştığından, tıp eğitimi konusunda hazırladığımız anketi sağlık ocağı hekimlerini temsil edecek biçimde sistematik örneklem yöntemiyle seçtiğimiz hekimlere gönderdik. Seçilen örnekte 510 hekim vardı. Anketlerin geri gönderilmesinde kolaylık sağlamak için anketle birlikte pullu ve üzerinde TTB’nin adresi yazılı zarflar yollandı. Ankette 19 soru vardı. Anketi yanıtlayanların kimliğini belirtecek hiçbir kayıt yoktu. Bu nedenle anketi geri göndermeyen hekimleri ikinci kez uyarmak olanaksızdı. Anketlerin geri gönderilmesi için tanıdığımız 6 haftalık sürede bize 253 (Tüm ocak hekimlerinin %10’u) yanıt gönderildi. Anketi doldurup geri göndermeyen hekim arkadaşlarımızın tıp eğitimi konusunda olumlu ya da olumsuz görüşleri olmadığını düşünüyoruz.

       Bulguların sunuluşuna ve değerlendirilmesine geçilmeden önce, ankete katılan meslektaşlarımızdan çoğunun 1978 ve 1979 yıllarında Tıp Fakültelerine girmiş olduğunu belirtmek gerekir. YÖK tıp fakülteleri kontenjanlarını 1982-83 ders yılında arttırmıştır. 1982 yılı öncesinde tıp fakültelerine her yıl alınan toplam öğrenci sayısı ortalama 2400 dolaylarında idi. Ortalama sayı 1982 yılından sonra, yılda toplam 5400 dolaylarına çıkmıştır. YÖK’ün bu olumsuz kararının ülkemizde tıp mesleğine ve uygulamalara yapacağı etki 1986 yılından sonra daha belirgin olacaktır.

       2.Bulgular:

       Anketleri doldurarak geri gönderen hekimler arasında, mezun veren 17 tıp fakültesinde eğitimlerini tamamlamış hekimler vardır. Bulguların sunuluşunu kolaylaştırmak için eski beş fakülte (İstanbul, Cerrahpaşa, Ege, Ankara, Hacettepe) ayrı bir grup, diğer fakülteler (Dicle, Çukurova, Atatürk, Anadolu, 19 Mayıs, Erciyes, Cumhuriyet, 9 Eylül, Uludağ, Akdeniz, Karadeniz, Gazi tıp fakülteleri bir ikinci grup olarak toplanarak incelenmiştir. Bu eski beş fakülte A, B, C, D, E, diğer, yeni kurulan fakülteler F-O harfleriyle gösterilmiştir.

       Tablo:1’de görüldüğü gibi hekimlerin yüzde 65’i 1967 yılından önce kurulan beş fakülteden, yüzde 35’i yeni kurulan 12 fakülteden mezun olmuştur. Hekimlerin yüzde 93’ü zorunlu hizmet yasasının kabulünden sonra fakülteleri bitiren hekimlerdir.

       Hekimlere ilk sorulan soru fakültede gördükleri eğitimin sağlık ocağında karşılaştıkları hastalıkların tanı ve tedavisi yönünden yeterli olup olmadığı idi. Tablo:2’de görüldüğü gibi, hekimlerin yüzde 42’si gördükleri eğitimi yeterli, yüzde 53’ü kısmen yeterli ve yüzde 5’i yetersiz bulmaktadır. Gördükleri eğitim bakımından fakülteler arasında farklar görülmekte ise de, bu farklar istatistiksel olarak önemli değildir.

       Sağlık ocağındaki hekimlik uygulamalarına uyum sağlayabilme konusunda ocak hekimleri büyük çoğunlukla oldukça yeterli eğitim görmüş oldukları görüşünde olmalarına karşın yetersizlik konularındaki görüşleri arasında, üzerinde önemle durulacak noktalar vardır. Aşağıdaki dört konu en sıklıkla dile getirilen ilk on eleştiri arasındadır.

       a- Teorik eğitime çok, pratik eğitime az yer verilmektedir. (Ankete katılan hekimlerin % 81’i bu görüşü belirtmiştir.)

       b- Sınıflar ve uygulamalı eğitimde gruplar çok kalabalıktı. (Ankete katılan hekimlerin % 67’si bu görüşü belirtmişti.)

       c- Ocaklarda sık görülen hastalıklara az, görülmesi olası olmayan hastalık ve sendromlara çok ağırlık verilmektedir. (Ankete katılanların % 48’i bu görüşü belirtmişti.)

       d- Fakültede öğretilen tanı ve tedavi yöntemleri ocak koşullarına uygun değildir. (Ankete yanıt veren hekimlerin % 35’i bu görüşü belirtmişti.)

       Yukarıda belirtilen ilk iki eleştiriyi yapan hekimlerin tıp fakültelerine göre oranı yüzde 59 ile yüzde 89 arasında değişmektedir. Öğrenci sayısı göreceli olarak az olan 12 yeni fakülteden mezun olan hekimler de bu eleştirileri yapanlar arasındadır. Bunun nedeni, bu fakültelerde öğretim elemanı, eğitim araç ve gereçlerinin eksikliğidir. Yeni kurulan fakültelerde eğitim gören hekimlerden yüzde 50’si öğretim elemanı  yetersizliğinden yakınmaktadır. Bu eleştiri yeni fakültelerden mezun olan hekimlerin en çok üzerinde durdukları bir noktadır. Eski fakültelerden mezun olan hekimlerin yüzde 28’i öğretim üyesi yetersizliğinden yakınmaktadır. Aradaki fark rastlantıya bağlı değildir. (ki kare 11,535, SD= 5,P<0.001). Yukarıdaki son iki eleştiriye gelince, burada fakülteler arasında önemli bir fark yoktur. Oranlar yüzde 53 ile yüzde 33 arasında değişmektedir.

       Fakültelerde pratik eğitimin yeter ölçüde yapılamadığı göz önüne alınarak sağlık ocağındaki uygulamalar bakımından önemli olan laboratuar muayeneleri, kadın-doğum ve küçük cerrahi girişimler konularında hekimlerin görüşü sorulmuştur. Jinekolojik muayeneyi öğrenmek için en az 20 kez muayene yapmayı, doğuma yardım becerisi kazanmak için en az 10 doğuma yardım etmeyi, küçük cerrahide el becerisi kazanmak için en az 10 kez apse açma, yara dikme gibi işlemlerin yapılmasını yeterli eğitim görme ölçütü olarak kullandık. Anketlere aldığımız yanıtlara göre elde ettiğimiz sonuçlar Tablo:3,4,5 ve 6’da görülmektedir. Jinekolojik muayenede, spiral takmada ve doğuma yardımda hekimlerin - aynı sıra ile - yüzde 48’i, 35’i ve 50’si yeterli eğitim gördükleri görüşündedir. Ancak hiç jinekolojik muayene yapmadan, doğum görmeden fakülteden mezun olan hekimler de vardır. Bu konularda fakülteler arası fark incelendiğinde doğuma yardım hususunda önemli bir fark yoktur. Tablo:3 ve 4’de sunulan verilere göre E fakültesinden mezun olan hekimler, Kadın - Doğum konusunda diğer fakültelere göre daha yeterli pratik eğitim görmüşlerdir. C fakültesinden mezun olan hekimlerin yaptıkları jinekolojik muayene sayısı diğer fakültelere göre önemli düzeyde azdır. Spiral takmayı öğrenenlerin sayısı da E fakültesinde, diğer fakültelere göre önemli düzeyde çoktur (%94). Küçük cerrahi girişimlerini fakültede yeter sayıda yapanların oranı yüzde 65’dir. Bu oran  B ve C Fakültelerinde yüzde 52 ve 46; E Fakültesinde yüzde 94’dür. Fakülteler arası fark istatistiksel olarak önemlidir.

       Hekimlerin sağlık ocaklarında yapılabilecek laboratuar muayenelerinde beceri kazanmış olup olmadıkları konusundaki soruya verilen yanıtlar da, Tablo:7’de görüldüğü gibi, büyük çoğunluk ( % 59 ) yeterli eğitim gördüğü görüşündedir. Bu konuda da fakülteler arasında önemli fark vardır. E fakültesinde yetişen hekimlerin yüzde 88’i; C fakültesinde yetişenlerin yüzde 39’u yeterli eğitim gördükleri görüşündedir.

       Tıp fakültelerini bitiren hekimlerin büyük çoğunluğunun atandığı sağlık ocaklarında  hizmet, hekim ve diğer sağlık personelinden oluşan bir ekip tarafından yürütülür. Hekim bu ekibin lideri ve deneticisi (supervisor) dir. Koruyucu hekimlik hizmetleri ve doğuma yardım, büyük ölçüde, diğer personel tarafından yapılır. Bu nedenle, hekimlere sağlık ocağındaki personelin görevleri ve denetimleri  (yanılgılarını saptayıp düzeltmek) konusunda fakültede yeter bilgi verilip verilmediği sorulmuştur. Hekimlerin yüzde 79’u, fakültelerde bu konuda eğitim görmedikleri ya da eğitimin yetersiz olduğu yanıtını vermişlerdir. Tablo:8’de görüldüğü gibi bu konuda fakülteler arasında önemli fark vardır. Farklı olan E ve B fakülteleridir. Diğer fakülteler arasındaki fark önemli değildir.

“Fakültede gördüğünüz eğitimin yetersiz yönleri nedir?” sorusuna verilen yanıtlar hekimlerin, sağlık ocaklarında birlikte çalıştıkları personeli denetleyebilmelerine yardımcı olacak bilgilerinin yetersizliğini göstermektedir. Koruyucu hekimlik ve sağlık ocağı yönetimi konusundaki eğitimin yetersizliği en çok söz edilen on konu arasında 5 ve 6.sırayı almaktadır. Ankete yanıt veren hekimlerin sıklıkla söz ettikleri konular şunlardır,

       a- Fakültede gördüğümüz koruyucu hekimlik eğitimi yetersizdir. (Ankete yanıt veren hekimlerin %35’i bu görüşü belirtmiştir.)

       b- Fakültede sağlık ocağı hizmetlerini yönetme konusunda yeter eğitim görmedik. (Ankete katılan hekimlerin % 29’u bu görüşü belirtmiştir.)

       c- Öğrenci-öğretim elemanı ilişkilerinin zayıflığı ve öğretim üyelerinin ilgisizliği (Ankete yanıt veren hekimlerin % 25’i bu görüşü belirtmiştir.)

       d- Acil vakalara müdahale eğitimi yeterli değil (Ankete yanıt veren hekimlerin %22’si bu görüşü belirtmiştir.)

       e- Eğitim araç ve gereçlerinin yetersizliği (Ankete yanıt veren hekimlerin % 19’u bu görüşü belirtmiştir.)

       Aşağıdaki konular çok sayıda hekim tarafından dile getirilmemiş olmakla birlikte, üzerinde önemle durulması gereken noktalardır:

       a- Eğitim, düşünme ve karar verme yeteneğini geliştirmeye değil, ezberciliğe yöneliktir,

       b- Fakültede bize öğretilen, bir hastanenin olanaklarıyla nasıl bir hekimlik yapılacağıdır,

       c- Hekim eğitiminde sayı değil, niteliğin önemli olduğu YÖK’e anlatılmalıdır,

       d- Bizi fakültede hekim olmak için değil, sınıf geçmek için çalışmaya yönelttiler,

       e-Eğitim programları araştırıcı ve yaratıcı düşünceyi geliştirmekten uzaktır,

       3. Sonuç:

       Araştırmanın önemli sonuçlarının başında, öğrenci sayısının eğitim olanaklarından çok fazla ve uygulama eğitimlerinin az olduğu görüşünün, fakültelerini yeni bitirmiş meslektaşlarımız tarafından da paylaşılmış olması gelmektedir.

       Eski fakültelerden mezun olan hekimlerle -bu eski fakültelerden biri dışında-yeni fakültelerden mezun olanlar arasında gördükleri eğitim konusunda eleştiriler bakımından önemli bir fark yoktur. Bunun nedeni eski fakültelere de eğitim kapasitesinin üzerinde öğrenci alınmasıdır. Eski fakülteler arasında daha iyi bir eğitim yapan E fakültesi Tablo:1’de görüldüğü dibi, diğer eski fakültelere oranla az öğrenci almaktadır. Bu fakülte öğrencilerini, son sınıfta iki ay süreyle bir sağlık ocağında yatırarak staj da yaptırmaktadır.

       YÖK, öğrenci kontenjanlarının arttırılması kararını ülkemizin hekim açığının büyük olduğu varsayımına dayandırmaktadır. Bu bilgisizce yapılan bir tahmindir. Bu tahmini yapanlar Batıda 500-700 kişiye bir hekim düştüğü gözlemine dayanarak, Türkiye’de de 70.000 hedefine erişirlerse, sağlık sorunlarımızın çözüleceğini sanmaktadırlar. Bu tahmini yapanların bilmedikleri nokta, halkın hekim kullanma alışkanlığıdır. Batı ülkelerinde hekime başvurma yılda kişi başına 5 dolaylarındadır. Bu sayı Türkiye’de -yapılan bir araştırmaya göre- bire yakındır. Bu duruma göre Türkiye’de 3500 (5x700) kişiye bir hekim -tam kapasite ile çalışırsa- yeterlidir. Türkiye’de bugün 1500 kişiye bir hekim düşmektedir. Ülkemizin çok hekime değil, iyi yetişmiş hekime gereksinmesi vardır. İyi hekimlik bir bilenin gözlemi altında uygulama yaparak öğrenilir. Tıp öğrencileri ve genç hekimler de bunu bilmektedirler. Fakülteyi bitirenlerin bir an önce asistan ve uzman olma istemlerinin nedenleri arasında, bir uzmanın yanında çalışarak uygulama becerisi kazanmak isteği de vardır.

       Araştırmamızın açıklık kazandırdığı bir diğer nokta da, hekimlerin fakültede gördükleri eğitimin, mezuniyetten sonra kendilerine verilen göreve kolayca uyum sağlayacak biçimde olmamasıdır. Zorunlu hizmet yasası kabul edilene kadar böyle bir sorun yoktu. Çünkü, hekimlerin sağlık ocağı hekimi olmaları gerekmiyordu. Bugün ise, fakülteden mezun olan meslektaşlarımızın çoğu sağlık ocağı hekimi olma zorundadır. Bu nedenle fakülteler eğitim programlarını ülkemizin gereksindiği hekimlik hizmetini göz önüne alarak düzenlemeli ve YÖK fakültelere bu yönde yol göstermelidir.

       Önümüzdeki yıllarda fakültelerden mezun olacak hekimlerimizin karşılaşacakları sorunları azaltmak için, zaman geçirmeden gerekli önlemler alınmalıdır. YÖK tarafından arttırılan kontenjanların doğuracağı sorunlar, yakın gelecekte bugüne oranla çok daha ciddi olacaktır.

4.    Öneriler:

a- Öğretim üyeleri, tıp fakültelerindeki görevleri esnasında öğrencilerin genel pratisyenlik yapacak yetenekte eğitilmelerine önem verilmesi gerektiğini benimsemeli ve bu ilke, davranışlarına yansımalıdır.

b- Öğretim üyeleri, öğrencilerin tıp meslek ahlakı kurallarına uygun davranışlar kazanmalarını sağlayacak biçimde davranarak, öğrencilere örnek olmalıdır.

c- Öğrenciler, tıp mesleğinin insanlara hizmet mesleği olduğu düşüncesini, öğretim üyelerinin çalışma sürelerinin tümünü fakülte içi işlere ayırmalarıyla benimseyebilirler.

d- Eski fakültelerde öğrenci kontenjanı, eğitilebilecek sayıya indirilmelidir.

e-Yeni fakülteler, öğretim kadrosu güçleninceye kadar mezuniyet öncesi eğitim yapmamalıdır. Öğretim üyeleri asistan eğitimi ve araştırmalarla yakından ilgilenmelidir.

f- Öğrenciye her şeyi anımsamaya zorlama yerine, kitaplara başvurarak sorun çözme alışkanlığı kazandırmalıdır.

g- İntörnlük döneminde eğitimin en az yarısı, poliklinik ve sağlık ocaklarında, küçük gruplar olarak    ( 4-5 öğrenci ve bir öğretim elemanı ) uygulamalı eğitim yaparak geçirilmelidir.

h- Tıp fakültelerinde hekimlere, çağımız hekimliğinin bireysel hekimlik olmadığı, bir ekiple topluma verilen bir hizmet olduğu, ekibin içinde herkesin birbirini ve diğer sağlık personelini - bilgi aktarma dahil - desteklemesinin görevi olduğu inancı benimsetilmelidir.

I- Hekimler, sağlık ocaklarında ebe ve hemşireleri ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması konularında denetleyecek, onların eğitim eksikliklerini tamamlayacak kadar bilgiyi, fakültede öğrenmiş  olmalıdırlar.

j- Tıp fakültelerinde hekimlere, halk sağlığı bilgilerinin kuramsal bilgi olarak aktarılmasıyla yetinilmemelidir. Bu alanda uygulama becerisi kazandırılmalıdır.

Tablo: 1- Ankete Katılan Hekimlerin Mezun Oldukları Fakülteler, Mezuniyet Yılları ve                      Sınıflarındaki Ortalama Öğrenci Sayıları

Tablo:2- Hekimlerin Gördükleri Eğitimi Sağlık Ocaklarında Hasta Tedavi Hizmetlerine             Uyum Sağlama Bakımından Değerlendirmeleri

Ki kare 10,171       SD=5       p>0,05       fark önemsiz

Tablo: 3- Hekimlerin Tıp Fakültesinde Öğrenci İken Yaptıkları Jinekolojik Muayene                     Sayıları

Ki kare 21,394                   SD= 5              p <0,001       ( x ) fark önemli

Tablo: 4- Fakültede Spiral Takmayı Öğrenen Hekimler

Ki kare 34,862                   SD=5               p<0,001          ( x ) fark önemli

Tablo: 5- Hekimlerin Fakültede Öğrenci İken Yardım Ettikleri Doğum Sayısı

Ki kare 10,843       SD= 5       p>0.05       fark önemsiz

Tablo: 6- Hekimlerin Tıp Fakültesinde Öğrenci İken Yaptıkları Küçük Cerrahi Müdahale             Sayıları

Ki Kare 24,755       SD=5       p< 0,001       ( x ) fark önemli

Tablo: 7- Hekimlerin Sağlık Ocağında Yapılabilecek Laboratuar Muayenelerini Tıp                     Fakültelerinde Öğrenip Öğrenmedikleri Sorusuna Verdikleri Yanıt

Ki kare 18,357       SD = 5       p <0,01, ( x ) fark önemli

Tablo: 8- Hekimlerin Eğitimlerini Sağlık Ocağı Personelini Denetleme Yetenekleri                 Bakımından Değerlendirmeleri

Ki kare 36,991 SD = 5 p <0,001 ( x ) fark önemli

..........